ЗАДАЧА ПРО НЕЙРОСИФИЛИС

На приеме у невролога в поликлинике больной Г., 25 лет предъявил жалобы на головную боль «тяжелая голова», шум в ушах, тошноту, двоение, слабость в ногах. Считает себя больным около 5 дней. В анамнезе - 2 года назад перенес сифилис. Ранее болел простудными заболеваниями в холодное время года, к врачам обращался редко, чаще занимался самолечением. Год назад была травма головы в результате драки, терял сознание на короткое время (точно сказать не может), были головные боли, рвота, Принимал анальгин, в медицинские учреждения не обращался.

Из анамнеза: Рожден в срок, беременность у матери протекала без особенностей. возраст матери на момент родов 20 лет, роды протекали нормально, Рос и развивался без отставания от сверстников, прививки проводились вовремя. В детстве (в 9 лет) перенес вирусный гепатит. Операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Курит около пачки в день. Алкоголизируется часто (2-3 раза в неделю) до 0,5 л водки. Не женат. Работает на рынке грузчиком. Живет в частном доме с матерью, бабушкой. Отец с семьей не живет (развод). Мать страдает гипертонической болезнью. У бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь и ИБС. Сведений о заболеваниях других родственниках дать не может.

При осмотре у него выявлены: повышение температуры 37,8 градуса, тахикардия, пятнисто-папулезная сыпь, нерезко выраженные менингдальные знаки, диплопия, птоз, косоглазие, сужение и вялая реакция зрачков на свет, синдром Аргайля Роберсона, асимметрии носогубных складок, неустойчивость в позе Ромберга, снижение глубоких рефлексов, повышение мышечного тонуса, снижение силы нижних конечностей до 3,5-4 баллов.

Глазное дно: застойный диск зрительного нерва, гиперемия диска с обеих сторон.

Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,3; лейкоциты 12,5; с/я 69; п/я 5; моноциты 2; лимфоциты 17; эозинофилы 7. СОЭ 24мм/ч. Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. На основании каких характерных признаков Вы установили этот диагноз?

3. Что поможет в диагностике?

4. С какими нозологическими формами будете проводить дифференциальную диагностику?

5. Какое необходимо назначить лечение?

ОТВЕТЫ:

1. Нейросифилис. Сифилитический менингомиелит.

2. Диагноз установлен на основании имеющихся указаний в анамнезе на имевшийся в прошлом (2 года назад) сифилис, это характерный временной промежуток для развития вторичного сифилиса. Развитию заболевания могла способствовать черепно-мозговая травма, наличие вредных привычек, и как следствие - снижение как специфической, так и неспецифической иммунореактивности. В клинической картине на первое место выступают общеинфекционные (гипертермия, тахикардия, сыпь, признаки воспаления в общем анализе крови) и общемозговые синдромы (головная боль, шум в ушах, тошнота). Патогномоничным для нейросифилиса является. синдром Аргайля Роберсона. Меиингиальный синдром является признаком поражения мозговых оболочек, а снижение глубоких рефлексов, повышение мышечного тонуса, снижение силы нижних конечностей до 3,5-4 баллов свидетельствует о поражении спинного мозга.

3. Поможет диагностике:

1. Реакция Вассермапа; резко положительная

2. Люмбальная пункция: повышение ликворного давления (до 500-800 мм вод.ст.) лимфоцитарный плеоцитоз (100-1000 клеток/ 1мкл), умеренное увеличение содержания белка (0,6-1,2г/л), снижение концентрации глюкозы, положительная реакция Вассермана.

3. Резко положительные реакции иммобилизации треионем (РИТ), иммунофлуорисценции (РИФ), паралитическая реакция Ланге.

4. Сифилитический менингит следует дифференцировать от других бактериальных менингитов — эпидемического и туберкулезного. Характер СМЖ при эпидемическом менингите гнойный, а при сифилитическом — серозный. При сифилитическом менингите в большинстве случаен положительны специфические серологические реакции. При туберкулезном менингите в СМЖ часто выпадает «сеточка» фибрина, значительно снижено содержание сахара; могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Цереброспинальную форму сифилиса необходимо дифференцировать от рассеянного склероза. Последний наблюдается обычно в юношеском, нейросифилис — в более зрелом возрасте. Бледность височных половин дисков зрительных нервов и скотомы, скорее, свидетельствуют в пользу рассеянного склероза, а синдром Аргайлла Робертсона и первичная атрофия дисков зрительных нервов характерны для нейроенфилиса. В отличие от рассеянного склероза мозжечковые нарушения и нистагм встречаются редко. Плеоцитоз в СМЖ при рассеянном склерозе не столь значителен, как при нейросифилисе.

5. Лечение предусматривает высокие дозы пенициллина — 18-24 млн ЕД/сут в/в в течение 14 дней. В/м введение пенициллина (бициллина) не позволяет достичь терапевтической концентрации в СМЖ и возможно лишь при одновременном приеме внутрь пробеницида, задерживающего выведение почками пенициллина. В первые 24 ч после начала лечения пенициллином может возникать реакция Яриша—Герксгеймера, проявляющаяся острой лихорадкой, ознобом, снижением АД, тахикардией, тошнотой, головной болью, миалгиями, усугублением существовавших или появлением новых неврологических симптомов. Эти симптомы иногда уменьшаются под влиянием кортикостероидов. При аллергии к пенициллину применяют тетрациклины или цефалоспорины. Об эффективности лечения судят по улучшению симптоматики или отсутствию ее нарастания, регрессу изменений СМЖ, негативизации серологических и ликворологических нетрепонемных реакции Наилучшие индикаторы активности нейросифилиса — цитоз и содержание белка в СМЖ: их нормализация может быть критерием излеченности. Эти показатели рекомендуют определ каждые 6 мес в течение 2 лет, после чего вероятность рецидивов значительно падает. Если же цитоз не снижается к 6 мес, а к 2 годам после курса лечения не происходит полной нормализэ СМЖ и негативизации реакции Вассермана с СМЖ, а так ли появляются или нарастают уже существовавшие неврологические симптомы, то рекомендуют повторный курс лечения.

Поиск по сайту: