|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
ЗАДАЧА ПРО ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТВ марте 2006 г. в поликлинику поступил вызов на дом к больной У., 17 лет, с жалобами на высокую температуру (39,7 градуса), сильную головную боль и рвоту. Больна первый день, Ранее (до школы и в начальных классах) часто болела простудными заболеваниями, но последнее время стала заниматься спортом, аэробикой, болела редко. 5 дней назад ездила на соревнования в другой город, где перенесла стресс и переохлаждение. Контакт с инфекционными больными точно не подтвержден. Из анамнеза жизни; рождена в срок, беременность и роды у матери протекали нормально. В раннем детстве развивалась без отставания, посещала детские дошкольные учреждения, в школу пошла 6, 5 лет. Училась на 4, В настоящее время продолжает обучение в колледже. Живет с родителями. Имеет младшую сестру 15 лет. В семье все здоровы. Травм, операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Менструации с 13 лет, регулярные. При осмотре у неё выявлены: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, артериальная гипотензия (А/Д 95/60 мм рт ст), повышение температуры 40 градусов, озноб, брадикардия, сменяющееся тахикардией, аритмия, выраженные менингиальные знаки: ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, общая гиперстезия, полиморфная эритоматозная сыпь, психомоторное возбуждение, светобоязнь, диплопия, птоз, косоглазие, повышение глубоких рефлексов, двухсторонний симптом Бабинского. Общий анализ крови по "cito": гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,1; лейкоциты 28,5; с/я 72; п/я 8; моноциты 2; лимфоциты 13; эозинофилы 5. СОЭ 44мм/ч. Вопросы;
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ГНОЙНОМУ МЕНИНГИТУ Учитывая наличия у больной взаимосвязанных симптомокомплексов – общемозгового (головная боль, рвота, психомоторное возбуждение), общеинфекционного (гипертермия, озноб, тахикардия, сыпь, признаки воспаления в общем анализе крови) и менингиального - можно заподозрить менингококковую инфекцию. Контакт с больным или носителем мог произойти во время поездки и другой город, определенное значение в генерализации инфекции могли сыграть резкое изменение климатических условий, стресс и переохлаждение. Поможет диагностике: 1. Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость мутная,' зеленоватая. повышение ликворного давления (до 800 мм вод.ст.) нейтрофильный плеоцптиз (более 1000 клеток/ 1мкл), умеренное увеличение содержания белка (0,6-1,2г/л), снижение концентрации глюкозы, 2. Бактериологическое исследование: выделение и идентификация возбудителя -менингококка Ваксельбаума (посевы со слизистой носа и глотки, выделение из спинно-мозговой жидкости, крови).
3. Возбудителем меиингококковой инфекции является грамотрицатсльны,: диплококк округлой или овальной формы, В спинномозговой жидкости менингококки располагаются как внутри, так и внеклеточно. Они вырабатывают эндо- и экзотоксины, неустойчивые во внешней среде. Оптимальная температура размножения менингококка равна 37°С. В настоящее время выделено 13 серотипов менингококка. Резервуаром и источником возбудителя является только зараженный человек, больной или носитель. Передается возбудитель воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Наиболее опасен в эпидемическом отношении больной с назофарингитом. Заражение чаще происходит при длительном тесном контакте. Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Инкубационный период составляет 1-7 дней. Меиингококковой инфекции присуща периодичность с интервалами в 10-20 лег, определенная сезонность в зимне-весенний период. Заболевают преимущественно дети, а также лица молодого возраста, чаще в закрытых коллективах. 4. Менингококк попадает на слизистую носоглотки, где может вегетировать. но причиняя человеку вреда, то есть имеет место «здоровое» носительство. В 10-15% случаев попадание менингококков на слизистую, оболочку приводит к развитию воспаления (менингококковый назофарингит). В ряде случаев менингококк проникает в лимфатическую систему и кровь, в результате чего развивается генерализованная форма инфекции. При прорыве гематоэнцафалического батьера возникает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококкемией или без нее. В редких случаях микробная диссеминация наблюдается в других органах (печени, миокарде, эндокарде, почках, легких), вызывая их бактериальное поражение. Генерализация инфекции развивается на фоне некоторого снижения как специфической, так и неспецифической иммунореактивности. Важное значение имеет предшествующее нарушение состояния организма, обусловленное вирусной, чаще гриппозной, инфекцией, резкими изменениями климатических условии, прививками, травмами и др. 5, У больной генерализованная форма заболевания. Кроме этого существуют еще локализованные формы. Менингококконосителъство и менингококковый назофарингит. 6. Госпитальный этап включает: 1) Проведение антибактериальной терапии путем введения бензилпенициллина натриевой соли в дозе 300 000 ЕД/кг в сутки внутривенно. Введение пенициллина производят с интервалом 4 часа. Длительность курса составляет 7-Ю дней. Отмену пенициллина производят при санации ликвора. Может быть назначен цефазолин (из расчета 100 мг/кг сутки внутривенно в четыре приема) или левомицетин-сукцинат натрия (из расчета 100 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно с интервалом в 6 часов). Условием отмены антибиотика являются стерильность СМЖ, цитоз менее 100 клеток (не менее чем на 75% состоящий из лимфоцитов). Если на фоне антибактериально;! терапии лихорадка сохраняется более 2—5 дней или возникла вновь, то следует подумать о возможности осложнений, неадекватности терапии, флебите, метастатической инфекции (септическом артрите, перикардите, эндокардите) или токсическом действии препарата. В отсутствие эффекта повторное исследование СМЖ следует произвести через 24—48 ч. 2) Важное значение имеют профилактика и коррекция внутричерепной гипертензии Введение осмотических диуретиков: маннитола (0,25—1 г/кг в/в капельно в течение 10—20 мин, затем в той же дозе каждые б ч) или глицерола (0,5—1,0 г/кг внутрь, в том числе через назогастральный зонд, в смеси с фруктовым соком или 250 мл 10% р-ра в/в в течение 1 —2 ч, затем повторно каждые б ч на протяжении 24—48 ч. Петлевые диуретики — фуросемид (лазикс), 20—40 мг в/в или в/м 3 раза в день назначают отдельно либо в комбинации с осмотическими диуретиками или альбумином. При быстром ухудшении состояния, особенно при появлении признаков вклинения, показаны срочная интубация и ИВЛ, прибегают к приме нени ю барбитуратов (барбитуратовой коме) и церебральной гипотермии, а при острой гидроцефалгии – к пункции желудочков. 3) Кортикостероиды применяют для уменьшения отека и предупреждения воспалительных осложнений. Дексамстазон вводят по 4 мг и/в или в/м 4 раза в сутки (0,6 мг/кг/сут) в течение 4 дней. 4) Поддерживают водно-электролитный баланс, Следует измерять объем введенной и выделенной жидкости, в тяжелых случаях ежедневно определяют содержание натрия в крови и осмолярность сыворотки. Следует избегать как дегидратации, своевременно и полностью возмещая дефицит жидкости, так и гипергидратации, поддерживая нормоволемию. При гипонатримии следует ограничить объем вводимой жидкости на 25% (до 1000—1200 мл), а по мере увеличения уровня натрия посинении увеличивать объем до 1500—-1700 мл/сут. Предпочтительнее вводить изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера или двойной раствор (0,45% раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы) с добавлением кали*; (40 мэкв/л). Нужно избегать инфузионных растворов, содержащих много свободной воды (например, 5% раствора глюкозы), которые усугубляют отек мозга. 5) Ввиду нарушения ауторегуляции мозгового кровотока нужно особенни тщательно следить за стабильностью АД. При гиповолемии необходимо восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами, при артериальной гипотензии — назначение вазопрессоров (мезатона, допамина) и кортикостероидов. б). Важно своевременно распознавать и лечить системные расстройства: шок, ДВС-синдром, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонию и т.д. 8. При возбуждении и судорогах больным назначают седуксен (0,5% раствор 2 мл внутримышечно, внутривенно). 7. Тактика: Срочная госпитализация в специализированное отделение инфекционной больницы (при необходимости в реанимационное отделение). Проведение санитарно-гигиенических, профилактических мероприятии по месту жительства и среди контактных лиц. Все лица, общавшиеся с больной, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней. Выявленным носителям и больным назофарингитом проводят санацию антибиотиками в течение 4 дней амбулатории (ампициллин 0,5 - 4 раза в день) или направляют в стационар. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.) |