Сестринский процесс. Цель, пути достижения. Этапы сестринского процесса

Сестринский процесс - это научный метод сестринс­кой практики, систематический путь определения ситуа­ции, в которой находятся пациент и медсестра, и возни­кающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа.

I этап — сестринское обследование или оценка ситуа­ции для определения потребностей пациента и необходи­мых для сестринского ухода ресурсов.

II этап — сестринское диагностирование, определение проблем пациента или сестринских диагнозов.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья паци­ента (нынешнее и потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны медсестры.

III этап — планирование необходимой помощи пациенту. Под планированием надо понимать процесс формирова­ния целей (т.е. желаемых результатов ухода) и сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей.

IV этап — реализация (осуществление плана сестринс­кого вмешательства (ухода)).

V этап — оценка результатов (итоговая оценка сест­ринского ухода). Оценка эффективности предоставленно­го ухода и его коррекция в случае необходимости.

ПЕРВЫЙ ЭТАП - сестринское обследование, является независимым, специфичным, не подменяется врачебным.

Задача медсестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт (в пределах своей компетенции постараться облегчить его состояние). Для медсестры важны не столько причины нарушения функций различных органов и систем, сколько внешние проявления заболевания как результат глубокого нарушения функций организма и основная причина дискомфорта.

Такими внешними проявлениями наличия патологического процесса в организме могут являться, например, одышка, кашель с мокротой, отеки, чувство тревоги, нарушенный сон, боль.

Оценка состояния пациента – это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения.

Цель оценки – определение конкретных потребностей человека или семьи в сестринском уходе, а также их возможностей в оказании самопомощи. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, истории его болезни, записанной врачом (карта стационарного больного), при объективном обследовании, а также от членов семьи и других медицинских работников.

Методы обследования, необходимые для сбора информации, могут быть субъективными, объективными и дополнительными.

Субъективный метод обследования – это беседа, во время которой сестра узнает биографические данные, необходимые ей для оценки пациента, а также сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые человек описывает своими словами, т.е. дает субъективную информацию, ощущения самого пациента относительно проблем, связанных с его здоровьем.

Источником информации при субъективном обследовании может быть как сам пациент, так и члены его семьи или медицинские работники.

Цель беседы при проведении оценки:

- установление отношения «сестра - пациент», в центре которых стоит здоровье пациента;

- выработка адекватной самооценки пациентом его беспокойства и тревоги;

- определение уровня ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;

- получение информации, необходимой для составления адекватного плана ухода.

Объективное обследование производится при осмотре пациента, наблюдении за выражением его лица, дыханием, положением, а также при измерении артериального давления, температуры, исследовании пульса, частоты дыхательных движений, определении сухости или вялости кожи и т.д.

Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.

Объективное обследование сестрой, или оценка состояния пациента при поступлении, включает:

ü физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);

ü выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное;

ü сознание: в сознании, без сознания, ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации;

ü положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;

ü состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастозность, кожа бледная, гиперемия, цианоз, жетлушность, сухость, шелушение);

ü костно-мышечную систему: деформация скелетных суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

ü температура тема: в пределах нормы, субфебрильная, фебрильная (лихорадка);

ü дыхательную систему: ЧДД, характеристика дыхания (ритм, глубина), тип (грудной, брюшной, смешанный);

ü АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;

ü пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение. В норме пульс 60-80 уд./мин. удовлетворительного наполнения и напряжения;

ü естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);

ü органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

ü память: сохранена, нарушена;

ü использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;

ü сон, потребность спать днем;

ü способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних;

ü способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота.

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований.

ВТОРОЙ ЭТАП – диагностирование, или определение проблем пациента.

Сестринский диагноз – клинический диагноз, устанавливаемый профессиональной сестрой и характеризующий существующие или потенциальные проблемы здоровья пациента, требующие сестринского вмешательства. В 1973г в США состоялась первая научная конференция по классификации сестринских диагнозов. Всего перечень сестринских диагнозов включает 114 основных наименований. Сестринский диагноз существенно отличается от врачебного:

Ø врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский – нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;

Ø врачебный диагноз может оставаться неизменённым в течение всей болезни, сестринский – может меняться каждый день;

Ø врачебный диагноз предполагает лечение в рамках лечебной практики, а сестринский – сестринское вмешательство в пределах её компетенции.

Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию на то, что с ним происходит. Реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей средой, лекарственной терапией, условиями пребывания в стационаре или медицинском учреждении, личными обстоятельствами.

Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.

Физиологические сестринские проблемы:

· недостаточное или избыточное питание;

· нарушение глотания;

· снижение защитных функций организма;

· острая или хроническая боль;

· отеки или обезвоживание;

· застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье;

· сердечная недостаточность;

· запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике);

· острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи;

· нарушение целостности кожного покрова, кожный зуд, недостаточная самогигиена;

· слабость;

· нарушение речи, памяти, внимания;

· лихорадка;

· дефицит самостоятельности.

Психологические и духовные сестринские проблемы: