Осложнения и исходы

1) перфорация пищевода и желудка (медиастенит, перитонит);

2) кровотечение (из сосудов пищевода, аорты редко);

3) отек гортани;

4) отек легкого;

5) панкреонекроз;

6) пневмония;

7) острая почечная недостаточность;

8) отторжение слизистой пищевода;

9) рубцовый стеноз пищевода и желудка.

Все эти осложнения могут возникать, как в ранние сроки, так и в более поздний период. Они представляют определенные трудности для лечения и нередко являются причиной смерти ребенка.

Стриктуры пищевода при ожогах химическими веществами развиваются в 5-10% случаев и известны с давних времен. При ожогах щелочью, особенно каустической содой и тормозной жидкостью, стриктуры пищевода развиваются значительно чаще и они труднее поддаются лечению чем, при ожогах кислотами. Стриктуры развиваются при циркулярных повреждениях пищевода и практически никогда не возникают при повреждениях какой-либо одной из стенок пищевода.

Стриктуры развиваются спустя 3 недели после повреждения. Больные длительное время разжевывают пищу, часто запивая жидкостью. Несмотря на это, появляется регургитация и дисфагия. У ребенка наблюдается слабость, потеря веса. Для определения степени поражения пищевода производят рентгеноскопию и рентгенографию пищевода с бариевой взвесью. Начинают лечение с бужирования или дилятации пищевода с целью растянуть или разорвать рубцовую ткань. Методы бужирования в настоящее время разнообразны. Различают следующие виды: 1) бужирование по нитке, 2) бужирование по струне; 3) «слепое» бужирование; 4) бужирование баллонными расширителями, которые заполняют воздухом или различными жидкими средами.

Лечение состоит в бужировании пищевода. Накладывают гастростому по Штамм-Кадеру. После удаления зонда Петцера на 7 сутки после операции, под контролем ЭОП в желудок проводят струну (от сердечного катетера Сильдингера), которую извлекают в гастростому. К ней фиксируют нить и извлекают в ротовую полость, а затем проводят ее через нос.

Бужирование выполняется под наркозом по нитке. Первое бужирование проводят ретроградным способом и разбужируют пищевод до диаметра соответствующего не менее ¼ возрастного бужа. Следующее бужирование можно выполнять антеградным способом. Бужирование проводят по схеме: через день до диаметра возрастного бужа. Затем ребенка выписывают и бужирование проводят амбулаторно по одной из указанных схем:

I. 1 р/нед 2 месяца II. 3 раза через 1 месяц

1 р/2 нед 6 месяцев 3 раза через 3 месяца

1 р/4 нед до выздоровления 3 раза через 6 месяцев

1 раз в год до выздоровления

R-контроль 1 раз в год, если нет дисфагии.

Раннее и частое бужирование анте- или ретроградное позволяет во многих случаях получить хороший результат. Стриктуры пищевода после ожогов кислотами практически всегда можно разбужировать.

Номера возрастных бужей – до 6 мес – 22-24

до года - 24-26

до 3 лет – 30-32

до 5 лет – 34-36

до 8 лет – 38-40

8 лет - 40

Для лечения стриктур пищевода предложен метод эндоскопического введения в рубцовую ткань стероидных гормонов (триамциналон). При циркулярных стенозах на небольшом протяжении и неэффективности бужирования показано оперативное иссечение стриктуры и наложение анастомоза.

При обширных стриктурах эффективно интраоперационное бужирование после освобождения пищевода из окружающих рубцовых (склеротических) тканей.

Бужирование обычно проводят 3 раза в неделю в течение 1,5-2 месяцев, затем 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев, потом бужируют пищевод 1 раз в месяц. Лечение занимает длительное время. Если отсутствует эффект от указанного лечения, или пищевод поражен на значительном протяжении и на значительную глубину, показана пластика пищевода.

Пластику пищевода производили из тонкой кишки, в последние годы этот метод полностью оставлен. Опыт пластик показал, что наилучший трансплантат - это прямой, без изгибов и поворотов. Этому требованию отвечает трансплантат из толстой кишки.

Тяжелым осложнением бужирования является перфорация пищевода с развитием медиастинита (см. ниже). Лечение рубцовых стенозов пилорического отдела желудка состоит в пилоропластике по Микуличу или резекции желудка по Бильрот-2.

Введение интубационной или трахеостомической трубки может вызвать компрессионный некроз задней стенки трахеи и трахео-пищеводный свищ. Трахео-пищеводный свищ может возникнуть и при попадании щелочи в трахею и глубоком ожоге пищевода. У больного появляется кашель, при этом больной откашливает содержимое желудка. Для подтверждения диагноза выполняют бронхоскопию с введением синьки в пищевод или R-скопию пищевода. В качестве контрастного вещества используются препараты для бронхографии. Использование водорастворимых препаратов, применяемых для исследования ЖКТ недопустимо из-за их выраженного повреждающего действия на слизистую бронхов (вызывают развитие бронхиолита).

Возникает трахео-пищеводный свищ, как правило, на 1 неделе после повреждения. Лечение состоит в наложении двойной эзофагостомы и последующей пластики пищевода.

Крайне редким смертельным осложнением является образование аорто-пищеводного свища с массивным кровотечением.

При длительной стриктуре и длительном бужировании в отдаленном периоде (в возрасте 40-45 лет) нередко развивается squamous cell carcinoma.

Перфорация пищевода и медиастинит

Предпосылки быстрого развития септического состояния при перфорации пищевода. Пищевод располагается в заднем средостении от шеи до диафрагмы. Не имеет серозной оболочки, что значительно уменьшает его механическую прочность.

Средняя треть пищевода располагается непосредственно под правой плеврой, нижняя треть – под левой, поэтому часты сочетанные повреждения плевры. Пищевод лишенный серозной оболочки, в сочетании с отрицательным давлением в грудной клетке способствует перфорации пищевода и несостоятельности швов. В просвете его содержится огромное количество патогенной флоры, проникающей из ротовой полости. Это ассоциация грам-положительной и грам-отрицательной флоры с преобладанием анаэробных микроорганизмов. Микрофлора быстро вызывает развитие гнилостно-некротического процесса с разрушением стенки пищевода и окружающих тканей. Быстрому распространению инфекции способствуют также заглатывание воздухи и слюны, отрицательное внутригрудное давление и дыхательные экскурсии грудной клетки, постоянные сокращения сердца и сосудов. При повреждении нижнего сегмента пищевода к этому добавляется поступление желудочного сока в клетчатку средостения, развитие химического медиастинита и выраженного плеврита.

Поиск по сайту: