Первая помощь

При поступлении ребенка в клинику в первую очередь нужно снять болевую реакцию и удалить химическое вещество со слизистых пищевода и желудка. Больному необходимо прополоскать рот и дать выпить воду для того, чтобы смыть остатки химического вещества с пищевода. Затем зондируют желудок мягким зондом, смоченным вазелином, и промывают его водой через зонд. На это иногда уходит до 10 литров воды. Перед промыванием больному назначают промедол, папаверин, атропин в возрастных дозировках с целью купирования боли и снятия спазма.

После промывания в желудок целесообразно вести: при ожоге кислотой – 2-3% раствор окиси магния, при ожоге щелочью – молоко. Применение раствора гидрокарбоната натрия с целью нейтрализации кислоты недопустимо, так как образующийся углекислый газ приводит к острому расширению желудка с разрывом его.

Промывание желудка «ресторанным» способом противопоказаны, так как повторный контакт увеличивает вероятность повреждения стенки пищевода и может произойти аспирация рвотных масс.

Больные подлежат госпитализации с целью наблюдения за их общим состоянием (появление перфорации и развитие сепсиса) и вентиляционной (дыхательной) функцией легких.

Если ребенку ставят диагноз ожога средней тяжести или тяжелого, то его из приемного отделения направляют в отделение интенсивной терапии. Там проводятся противошоковые мероприятия, борьба с ацидозом и гемолизом, борьба с почечной недостаточностью, отеком легких и гортани, парентеральное питание.

Местное лечение включает:

► голод до исчезновения дисфагии;

► с целью обезболивания внутрь назначают пить 0,5% раствор новокаина, различные масла (растительное, животное, облепихи, шиповника и др.);

► жирогормональная смесь:

масло растительное или облепиховое 100 гр

преднизолон 40 мг

метацил 6 гр

анестезин 3 гр

ампициллин или оксациллин- 300 тыс

бикарбонат Na 6 гр

лидаза 124 ЕД

Дозировка: до года 5-7 капель, 1 - 3 года – половину чайной ложки, старше 3 лет - 1 чайная ложка 5 - 6 раз в сутки после еды.

При ожогах I степени и удовлетворительном состоянии больного указанный объем лечения достаточен.

Лечение ожогов II и III степени при общем тяжелом состоянии больного должно включать:

► указанный комплекс местных мероприятий;

► проведение противошоковых мероприятий;

► проведение детоксикационной терапии;

► проведение противовоспалительной терапии и профилактики сужений пищевода;

► профилактика инфекционных осложнений.

Обезболивание является одним из основных элементов противошоковых мероприятий. С этой целью назначают: анальгин- 50% 0,1 мл/год в сочетании с пипольфеном - 2,5% 0,1 мг/кг; промедол - 1,0% 0,1 мл/год в сочетании с пипольфеном - 2,5% 0,1 мг/кг; фентанил – 0,0005% - 0,5 – 1 мл.

При поражении гортани и надгортанника и развития стридора в случае прогрессирования нарушения дыхания необходима интубация трахеи и трахеостомия.

Детоксикационная инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД.

Характер инфузионной терапии: соотношение глюкозы к коллоидно-солевым растворам у детей до года - 3:1, у детей старше года – 4:1.

Объем инфузионной терапии у детей рассчитывается исходя из жидкости потребления (ЖП).

У детей до 1 года ЖП = 100 мл × 1 кг массы тела

У детей старше года ЖП мл/кг = 95 – 3 × возраст в годах

а) если ребенок не может питаться энтерально, то он получает инфузионную терапию в объеме ЖП

б) если ребенок энтерально питанется, то инфузионная терапия проводится в объеме 20 -25% от ЖП.

Лечение токсического нефрита состоит в ликвидации ацидоза и гемолиза, а также профилактике острой почечной недостаточности.

Ощелачивание мочи: щелочное питье, в/в – гидрокарбонат Na 4% (мл) из расчета: ½ ВЕ × массу тела. Стимуляция диуреза: осмодиуретики, эуфиллин. При олигурии/анурии – см. алгоритм восстановления диуреза.

Антибактериальная терапия (для профилактики септических осложнений): полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин).

Кортикостероиды: преднизолон, преднизон – 4-6 мг/кг×сут. Назначают в течение первой недели, а затем в течение 2 недель дозу постепенно снижают до полной отмены; если полной регенерации не произошло, то курс гормонотерапии продолжают в дозе 2 мг/кг×сут до полного заживления; ингибируют пролиферацию фиброзной ткани и таким образом препятствуют образованию рубцовой ткани. Гормоны следует назначать в первые 48 часов после повреждения. При назначении в более поздние сроки эффекта от гормонов нет.

В настоящее время появился препарат beta-aminopropionitril, который нарушает соединение молекул во вновь формируемой коллагеновой ткани.

На следующий день после поступления выполняют эзофагоскопию:

► при отсутствии повреждений в пищеводе и желудке лечение прекращают и больных выписывают (при необходимости продолжают лечение ожога полости рта);

►при подтверждении ожога пищевода и невысокой вероятности развития стриктуры (ожог I степени или ожог II-III степени, но нет циркулярного поражения стенки пищевода) лечение продолжают: антибактериальная терапия в течение 10 дней, гормональная терапия в течение 3 недель. При исчезновении дисфагии и боли при глотании начинают кормить, питание щадящее, до кормления и после кормления внутрь масло и антациды;

►при выявлении циркулярных повреждений стенки пищевода при ожогах II-III степени (высокой вероятности развития стриктуры пищевода) A. Биезинь, Nealon T.F et al. рекомендуют раннее бужирование пищевода, начиная с 2-3 дня после ожога.

Есть несколько методов бужирования пищевода.

1. Яценко – Гаккера (через гастростому за нитку антеградно и ретроградно)

2. Бужирование полыми R-контрастными бужами по металлической струне-проводнику под контролем R-экрана.

3. То же под контролем эндоскопа.

Хорошие результаты достигаются в 69-96% случаев.

Перспективным является метод баллонной гидравлической дилатации рубцовых стриктур пищевода кететером типа Eder-Puestow. Более целесообразно использовать термопластические дилататоры типа Savary-Gilliard которые проводят через стриктуру по струне направителю под R-контролем.

Некоторые авторы одновременно с бужированием вводят в пищевод различные стенты (трубка Ткачева, трубки из силиконовой резины, импрегнированная силиконовым маслом, металлический саморасширяющийся стент).

Весь курс бужирования в данном случае проводится бужом с диаметром, соответствующим возрасту по проводнику. Смысл бужирования состоит в предупреждении сращений поврежденных стенок пищевода и образования рубцов. Бужирование выполняют через день. Berger R.L., Donato A.T. (1972) предлагают длительную интубацию пищевода стентами. Это временные протезы в виде трубок из органических и др. материалов, которые расширяют просвет пищевода и предотвращают его рубцовое сужение в процессе заживления. Однако эта методика не нашла широкого распространения.

Противопоказания к бужированию.

Полная облитерация пищевода, недавняя перфорация пищевода, свищи, тяжелый эзофагит, малигнизация стриктуры, псевдодивертикулез.

Эффективность бужирования.

Короткие ожоговые стриктуры (до 5 см.). Эффективность бужирования 83,1%, из них только 11,8% нуждались в пластике пищевода.

Протяженные стриктуры - эффективность бужирования 61,1%, остальным показана пластика пищевода.

При тотальных ожогах большинство больных нуждается в пластике пищевода. Настойчивое бужирование с сомнительным эффектом на протяжении многих лет неоправданно. В таких случаях своевременно проведенная операция (пластика пищевода) позволяет вернуть пациента к нормальной жизни.

Для определения исхода ожога выполняют контрольную R-скопию через 3 и 6 недель после повреждения.

Поиск по сайту: