Лечение. Современная концепция лечения медиастинита предусматривает назначение:

Современная концепция лечения медиастинита предусматривает назначение:

► массивной антибактериальной терапии, зондирования желудка и исключения кормления через рот;

► проведения внутривенной инфузионной терапии детоксикационного характера с частичным парентеральным питанием в режиме гипералиментации с повышением суточной потребности в калориях на 2000-3000 кал;

► тщательного наблюдения за больным, и при ухудшении состояния выполнения хирургического лечения.

Показания к операции устанавливают на основании оценки состояния больного, локализации повреждения, наличия и распространенности затеков контрастного вещества.

► При повреждении шейного отдела пищевода (до уровня 4 грудного позвонка) и ограниченном затеке контрастного вещества допустима выжидательная тактика с проведением консервативного лечения. При выявлении неотграниченного затека показано хирургическое лечение – шейная медиастинотомия. Методом выбора является предложенная в 1972 г. Berger et Donato методика интубации пищевода с проведением интубационной трубки за линию повреждения у крайне тяжелых больных, а также при несостоятельности швов пищевода после первичной хирургической обработки раны пищевода. Интубация может продолжаться до 3 месяцев.

► При повреждении грудного отдела пищевода (ниже уровня 4 грудного позвонка) придерживаются более активной тактики. Цель операции состоит в ушивании раны (в ранние сроки до 6-24 часов после травмы) и дренировании средостения. Края раны тщательно освежают и затем ушивают однорядными узловыми швами нерассасывающимися нитями. Линию швов укрывают по возможности окружающими тканями, плеврой, дном желудка, ксеноперикардом. В поздние сроки после травмы (позднее 24 ч) операция состоит в торакотомии, дренировании заднего средостения и плевральной полости. Рефлюкс соляной кислоты в нижний сегмент пищевода ухудшает условия заживления раны пищевода и поэтому в дополнение к вышеуказанным способам лечения в 1974 г Urschel предложил метод лигирования нижнего сегмента пищевода на тефлоновом протезе. Некоторые авторы предлагают накладывать разгрузочную гастростому и еюностому для питания больного. При несосотоятельности швов, или при прогрессировании септического процесса операцией отчаяния является выключение пищевода путем наложения двойной эзофагостомы с последующей пластикой пищевода.

► В послеоперационном периоде указанные больные нуждаются в проведении режима гипералиментации с превышением суточной потребности калорий в 1,5-2 раза, что является профилактикой развития септических осложнений.

Техника шейной медиастинотомии

Разрез кожи выполняют по внутреннему краю кивательной мышцы на стороне повреждения с рассечением поверхностной фасции шеи. Сосудисто-нервный пучок отодвигают кнаружи и обнажают ретровисцеральное (превертебральное) клеточное пространство, в котором находится пищевод. Берут посевы гноя на флору и чувствительность к антибиотикам. Широко мобилизуют пищевод, особенно вглубь грудной клетки (пальцем тупо делают туннель в клетчатке средостения впереди позвоночника).

Находят место перфорации и ушивают его однорядными узловыми нерассасывающимися швами. Накладывать двухрядные швы не следует, так как при этом значительно нарушается краевое кровоснабжение. К месту перфорации подводят дренажные трубки, дренажи вводят в клетчатку заднего средостения и выводят их через нижний угол раны. В течение 2-3 суток постельный режим в оптимальном положении для дренирования раны. Питание через рот разрешают, и дренажи удаляют после R-контрастного подтверждения отсутствия затеков на 7 сутки после операции. В некоторых случаях образуются небольшие слюнные свищи, которые, как правило, закрываются самостоятельно через несколько дней.

Техника грудной медиастинотомии

Дорсальная медиостинотомия с внеплевральным обнажением средостения не создает условий для широкой ревизии заднего средостения и поэтому имеет очень ограниченное применение. Наиболее оптимальным является трансплевральный доступ с широким рассечением медиастинальной плевры от дуги аорты до диафрагмы. Доступом выбора является и внеплевральное обнажение заднего средостения при торакотомии (как при операции по поводу атрезии пищевода).

Торакотомия выполняется на стороне гидро - пневмоторакса или при отсутствии его, справа. В момент вскрытия плевральной полости возможно падение АД. Желудочный сок вызывает выраженные воспалительные изменения и гемолиз эритроцитов, поэтому цвет тканей грязно-серый. Свежую рану, края которой без воспалительных изменений ушивают двухрядными узловыми нерассасывающимися швами. Если имеются даже невыраженные воспалительные изменения краев раны, последнюю ушивают только однорядными швами. Наложение двухрядных швов на воспаленную стенку пищевода приводит к несостоятельности швов. Кетгутом раны пищевода не ушивают. Удаляют гной и некротические ткани из средостения. Ferguson T.B. (1982) рекомендует операцию завершать фундопликацией по Ниссену. Фундопликация препятствует забросу кислоты в желудок, что способствует первичному заживлению раны. Средостение дренируют сквозным перфорированным дренажом. Дренаж проводят через контрапертуру на шее (на стороне операции) или во 2 межреберье по средней подмышечной линии и в 7 межреберье по средней подмышечной линии, отдельно дренируют плевральную полость. Зонд для кормления проводят в желудок. Так как несостоятельность развивается на 5-6 день после операции, дренажи удаляют не ранее 7 послеоперационного дня после R-контрастного подтверждения состоятельности швов.

В случаях успешного лечения питание через рот начинают не ранее 7-10 дня после R-контрастного подтверждения заживления пищевода.

Поиск по сайту: