Обоснование клинического диагноза

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Мерцательная аритмия, тахиформа. АГ III ст. НК II А.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на возникающие сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке; головную боль сжимающего характера преимущественно в затылочной области; периодически возникающие колющие боли в области сердца, купируемые приемом нитроглицерина в течение 10 мин.; периодическое повышение артериального давления до 220/110 мм.рт.ст. (при привычном уровне артериального давления 130/80 мм.рт.ст.); общую слабость, головокружение. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением минимальной физической нагрузки и/или стрессовой ситуацией. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1981 г, когда впервые появились жалобы на ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, колющие боли в области сердца, общую слабость, головную боль при физической нагрузке и/или стрессовой ситуации. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз ИБС, Стенокардия, Артериальная гипертензия (со слов больной). В качестве лечения был рекомендован прием нитроглицерина при появлении боли в области сердца и прием седативных препаратов. С 1981 по 1993 гг. отрицательная динамика в состоянии больной не наблюдалась, имели место преходящие жалобы на ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, колющие боли в области сердца, общую слабость, головную боль при физической нагрузке и/или стрессовой ситуации; регулярно наблюдалась в поликлинике по месту жительства, продолжая назначенное лечение. В 1993 г. возникло ухудшение состояния больной, которое она связать с чем-либо затрудняется. Появились жалобы на возникающие сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, одышку смешанного характера при физической нагрузке, ранее привычной; головную боль сжимающего характера преимущественно в затылочной области; периодически возникающие колющие боли в области сердца, купируемые приемом нитроглицерина в течение 10 мин.; периодическое повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст.; общую слабость, головокружение, в связи с чем находилась на стационарном обследовании и лечении в 4 ГКБ. Был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Мерцательная аритмия, тахиформа. АГ II ст. НК I. С 1993 г. постоянно принимает верапамил, дигоксин, аспаркам, аспирин. С 1993 г. по 2000 г. больная отмечает прогрессирующее ухудшение состояния, снижение толерантности к физической нагрузке и стрессовым ситуациям, учащение возникновения приступов сердцебиения и повышения артериального давления с возрастанием максимального уровня АД до 220/110 мм.рт.ст., наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Последнее ухудшение самочувствия - 19.08.2000 г., когда вновь появились жалобы на возникающие сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке; головную боль сжимающего характера преимущественно в затылочной области; периодически возникающие колющие боли в области сердца, купируемые приемом нитроглицерина в течение 10 мин.; периодическое повышение артериального давления до 220/110 мм.рт.ст. (при привычном уровне артериального давления 130/80 мм.рт.ст.); общую слабость, головокружение. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением минимальной физической нагрузки и/или стрессовой ситуацией. Поликлиникой по месту жительства направлена для проведения обследования и лечения в 4 ГКБ. 21.08.2000 г. госпитализирована в 12 отделение 4 ГКБ.

3) Анамнеза жизни больной: больная Кардюк Анна Дмитриевна родилась 20.05.1930 г. в г. Саранске в семье рабочих единственным ребенком в семье. Мать: Елизарова Мария Павлов­на, умерла в 1980 г. в возрасте 80 лет. Отец: Абрамов Дмитрий Филиппович, умер в 1985 году в возрасте 86 лет. Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 30 и 31 года (лет) соответственно. Сведения­ми о беременности матери, течении родов не располагает. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физи­чески) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, вос­питывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 10 класса. Работать начала с 17 лет. Работала на фабрике разнорабочей. Работа нравилась, с коллективом и начальством нашла общий язык, не конфликто­вала. Участие в общественной работе не принимала. В 1954 г. закончила техникум и устроилась на работу механизатором в сельхозпредприятие. Профессиональные вредности не воздействовали. В 1953 г. вышла замуж. От брака имеет сына 1954 г.р.; сын здоров и в настоящее время проживает с родителями. Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту. Гинекологический анамнез: беременность и роды проте­кали без особенностей. Половую жизнь начала в 23 года после замужества. В состоянии ха­рактера изменений не было. Сексуальные конфликты отрицает. К мужу относилась хорошо. В настоящее время проживает в г. Саранске с семьей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, острый пиелонефрит. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологи­ческих личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоу­бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, забо­леваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затруд­няется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Наследственность: у отца и матери больной отмечалось повышение артериального давления. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое обследование - апрель 2000 г. - без патологии.

4) Данных объективного обследования: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное. Внешне больная соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже­но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. На губах, кончике носа и кончиках пальцев верхних конечностей имеется слабо выраженный акроцианоз. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен, толщина 0,9 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях аритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-140 уд. в мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной ок­раски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте ды­хания участия не принимают. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме­чено. При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образ­цову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с пе­редней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотно­ватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующе­го. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на гра­нице средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненно­го, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно уп­ругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урча­щие, безболезненные. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальти­ка.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области от­рицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена. Кроветворная система: лимфатические узлы не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное.

Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно холерик. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографиз­ма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пре­делах возрастных норм. Состояние зрения в норме.

5) Результатов лабораторно-инструментального обследования:

► Общий анализ крови (от 21.08.2000):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Общий анализ мочи (от 21.08.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 21.08.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW (от 21.08.2000):

RW (№671) - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 21.08.2000):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 21.08.2000):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 6,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 39 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.

► Исследование глазного дна (22.08.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 21.08.2000):

Заключение: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма со средней ЧСС до 150 /мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия обоих желудочков. Нарушение реполяризации в миокарде по типу депрессии сегмента ST в V4-V6, возможно ишемического характера.

► ЭКГ (от 26.08.2000):

Заключение: мерцательная аритмия с ЧСС 100 /мин. По сравнению с ЭКГ от 21.08.2000 без динамики; сокращаются нарушения реполяризации в миокарде. Уменьшение депрессии сегмента ST и зубца Т в V4-V6, II, III, AVF.

► ЭКГ (от 01.09.2000):

Заключение: положительная динамика по зубцу Т в V6. Мерцательная аритмия. ЧСС = 90 /мин.

► УЗИ почек (от 23.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Na-K плазмы (от 21.08.2000):

Na плазмы - 135 ммоль/л;

К плазмы - 3,5 ммоль/л.

Заключение: электролитный состав в норме.

► 17-кетостероиды мочи (от 21.08.2000):

17 КС - 44,4 ммоль/сут.

Заключение: норма.

► Обзорная рентгенография органов грудной клетки (от 21.08.2000):

Заключение: изменения в пределах возрастных.

Поиск по сайту: