|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА И ЛЕЧЕНИЕНиже нами будут отражены некоторые более сложные методы исследования, которые целесообразно выполнять в условиях стационара. В некоторых разделах этой главы мы приводим и методы лечения. Это объяснимо. Иногда метод исследования является лечебным (тотальная биопсия), порой из диагностического он переходит в разряд корригирующих манипуляций и т. д. Эндоскопическая диагностика в условиях стационара дополняет амбулаторно-поликлинический этап обследования и позволяет детализировать зону обследования, более точно установить распространенность опухолевого процесса. Одним из наиболее информативных методов диагностики опухолевых процессов толстой кишки является виртуальная КТ-колоноскопия. Недостатками метода являются инвазив-ность, невозможность исследования участков кишки выше опухолевой обструкции. Современные возможности компьютерной техники позволяют провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования (Вашакмадзе Л. А., 1999). Сущность метода состоит в следующем. После соответствующей подготовки кишечника больного с целью освобождения просвета от каловых масс и введения воздуха в толстую кишку проводится спиральная КТ брюшной полости. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке и выводятся в виде трехмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаружить полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки, проведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки. На данном этапе возможности метода ограничены. Однако дальнейшее развитие КТ, по-видимому, приведет к существенному увеличению разрешающей способности виртуальной колоноскопии, что позволит значительно сократить показания к инвазивному эндоскопическому исследованию. Современный уровень развития медицинских технологий позволил значительно дополнить и углубить классическую диагностическую эндоскопию, причем изменения претерпела и эндоскопическая аппаратура, и методика. Витальное окрашивание. Хромоскопия — метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления мелких поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализации их протяженности, границ и структурных особенностей. В последние годы наблюдается рост интереса к хромоско-пии. Возможно, это связанно с простотой, доступностью, безопасностью метода, существенно не влияющего на время исследования и стоимость вмешательства. Витальные красители и татуировку стали применять в клинической гастроэнтерологической и хирургической практике из-за развития эндоскопических лечебных методик — эндоскопической резекции, фотодинамической терапии, биполярной электрокоагуляции и др. Витальные красители, применяемые для хромоэндоскопии делятся на: 1. Абсорбирующие (окрашивающие). Окрашивающий метод основан на абсорбции красителя эпителиальными клетками или проникновение красителя в некротические ткани. 2. Реактивные. При реактивном методе краситель наносится на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета. В эндоскопии применяются два красителя: раствор Люголя и конго красный. 3. Контрастные. Растворы индигокармина и метиленовой сини наиболее подходят для наблюдения за гастроинте-стинальной морфологией и неподвижными изменениями, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой и выдвигает на первый план топографию ткани. 4. Средства для татуировки. Эндоскопическая татуировка заключается в маркировке участка последующей идентификации введением красителя (индийских чернил или китайской туши) иглой. Выделяют два метода нанесения красителя на слизистую оболочку исследуемых органов: прямой и непрямой. Прямой метод — нанесение краски на поверхность слизистой оболочки непосредственно во время гастроскопии. Непрямой метод предполагает внутрисосудистое введение красителя. Хромоскопия выполняется распылением красителя через биопсийный канал эндоскопа или по катетеру. Распыление красителя в пищеводе или толстой кишке выполняется при направлении эндоскопа и кончика катетера к слизистой оболочке, совершая вращательные (по и против часовой стрелки) движения и одновременную подачу красителя. Непосредственно перед хромоскопией рекомендуется применять 0,1% раствор атропина для снижения перистальтики и секреции. Раствор Люголя 1~4% — краситель, содержащий калиевый йод и чистый йод. Не кератинизированные эпителиальные клетки стенки пищевода содержат гликоген, который реагирует с раствором Люголя. Неизмененный неороговевающий эпителий через 2-3 с после нанесения красителя приобретает черный, темно-коричневый или зелено-коричневый цвет. Структура неизмененной слизистой оболочки морщинистая. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении гликогена в клетках неороговевающего эпителия, воспалительных изменениях — эзофагите, дисплазии или раннем раке. Железистый эпителий, кишечная метаплазия, тяжелая дисплазия или метаплазия эпителия пищевода Баррета также не окрашиваются раствором Люголя. Толуидиновый синий 1 % окрашивает клеточные ядра и используется для опознания злокачественных клеток у пациентов с высоким риском развития опухолей пищевода (курящих, злоупотребляющих алкоголем) и пациентов с опухолью головы или шеи. Окрашивание периульцерозной зоны в синий цвет может помочь дифференцировать доброкачественную и злокачественную язву. Метиленовый синий активно поглощается тканями тонкого и толстокишечного эпителия. Он не окрашивает плоский нео-роговевающий эпителий пищевода и железистый желудка. Его применяют для выявления мелких изменений в тонкой (глю-теновая болезнь) и толстой (аденома и рак) кишке. Его также используют для окраски метаплазии в желудке. При этом не будет окрашиваться неабсорбирующий эпителий (например, эктопическая желудочная метаплазия) на фоне положительной окрашивающей дуоденальной слизистой оболочки. Индигокармин имеет глубокий синий цвет, не поглощается желудочно-кишечным эпителием. Скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками, усиливает рельефность слизистой оболочки, выделяя самые малые повреждения ее целостности или другие неисправности в эпителиальной архитектуре. Особенно эффективно его применение с оптическими приборами высокой степени разрешения в пищеводе для рельефности ворсинок при подозрении на пищевод Баррета. В желудке индигокармин может использоваться для выявления ранних форм рака, а в двенадцатиперстной кишке — для определения атрофии при синдроме мальабсорбции. В толстой кишке индигокармин широко используется для изучения поверхностного различия между гиперпластическими полипами, которые имеют типичную гладкую поверхность при высоком увеличении, и аденоматозными полипами с дольчатой, пересеченной поверхностью. Таким образом, возрастает и возможность выявления раннего рака толстой кишки. Конго красный — индикатор рН. Метод основан на реакции между красителем и соляной кислотой желудочного секрета. Конго красный используется самостоятельно или в комбина- ции с метиленовым синим для выявления синхронного раннего рака желудка. Красители применяют комплексно: вначале конго красный для выявления зон атрофии с участками разрегулированного рельефа, затем вводят метиленовый синий для определения кишечной метаплазии, накапливающей краситель. Ранний рак желудка при таком окрашивании выделяется как «отбеливаемая» область слизистой оболочки, которая не окрашивается ни конго красным, ни метиленовым синий. Конго красный применяется для оценки полноценности ваго-томии, определения снижения или отсутствия кислотопроду-цируемых зон. Индийские чернила состоят из инертных частиц углерода в водных или неводных стабилизаторах и разбавителях. Подсли-зистое введение 0,5-1,0 мл стерильных чернил выполняется иглой для маркировки выявленного патологического образования. Индийские чернила остаются в желудочно-кишечной стенке в течение долгого времени, возможно всей жизни (максимальное время наблюдения 15 лет). Это позволяет легко обнаружить патологию толстой кишки интраоперационно или при эндоскопических вмешательствах при опухолях толстой кишки, при злокачественных полипах или больших аденомах, удаленных по частям. Этот метод также используется для маркировки проксимальных и дистальных отделов поражения при пищеводе Баррета. По сравнению с другими развивающими диагностическими методиками хромоэндоскопия — эффективный метод, который является общедоступным для эндоскопистов, позволяющий улучшить визуализацию и уменьшить число ошибок. Метод прост, быстр, широко доступен, недорог и практически не имеет побочных воздействий. Он является полезным и в клинической практике, и при эндоскопическом исследовании. Видеоэндоскопия. Разработанная фирмой OLYMPUS (Япония), видеоэндоскопическая система EVIS EXERA серии 160 позволяет получить изображение более высокой разрешающей способности, структурную детализацию осматриваемой слизистой оболочки различного уровня и обеспечивает более точную передачу цветовых оттенков живых тканей. Основное отличие видеоэндоскопов от эндоскопов с волоконно-опти-ческой системой заключается в том. что в систему передачи изображения входит ПЗС-матрица (прибор с зарядовой связью), которая вмонтирована в дистальном конце аппарата. Свет, падающий на матрицу, вызывает накопление в каждой ячейке матрицы электрического заряда, пропорционального освещенности этой ячейки. Электрический заряд периодически считывается со всех ячеек матрицы и преобразуется в видеосигнал, который и выводится на монитор. Кроме того, с видеосистемы можно снять видеосигнал и подать его на монитор, видеомагнитофон, видеоцентр, компьютер. Благодаря достижениям в разработке цветных 113('-матриц стало возможным значительно уменьшить в диаметре вводимую часть эндоскопа, что значительно уменьшает дискомфорт при введении дистального конца аппарата. Современные источники света в видеоэндоскопах оснащены мощной ксеноновой лампой до 300 Вт, что увеличивает яркость изображения на 60%. Эндоскопическая ультрасонография. Аппарат совмещает два вида исследования: эндоскопическое и УЗ-сканирование из исследуемой полости. УЗ-датчик размещается на дистальной головке аппарата или представляет собой зонд, проводимый через инструментальный канал эндоскопа, работает на частоте 7,5-40,5 МГц. Такие высокие частоты излучения обеспечивают небольшую глубину проникновения сигнала (до 6-10 см) при высокой разрешающей способности. Это позволяет оценить структуру стенки исследуемого органа, определить степень инвазии опухоли, наличие крупных сосудов, а также визуализировать прилежащие органы. Для улучшения проведения УЗ-сигнала имеется баллон, заполняемый жидкостью. Последние модели эндоскопических ультрасонографов снабжены доп-плеровскими датчиками. Эндоскопическая оптическая когерентная томография (ЭОКТ). ЭОКТ— технологический метод, основанный на измерении обратного рассеивания инфракрасного света в двух плоскостях и позволяющий получить компьютерное изображение поперечных сечений слизистой оболочки с высокой разрешающей способностью. ЭОКТ-катетер проводится через инструментальный канал эндоскопа и располагается над зоной интереса под контролем зрения. Поскольку величина коэффициента отражения зависит от размеров ядер клеток, то может быть получен не только качественный, но и количественный анализ интенсивности сигнала и выявлены очаги дисплазии эпителия пищевода еще до взятия биопсии. Возможность анализа гонкой структуры стенки пищевода и обнаружения специфичных для предопухолевых состояний и опухолей изменений значительно повышает эффективность эндоскопического исследования и с высокой достоверностью определяет участки для прицельной биопсии. Следует отметит!,, что глубина исследования ограничена лишь слизистой оболочкой и подсли-зистым слоем. Флюоресцентная лазерная спектроскопия. Одним из перспективных методов ранней эндоскопической диагностики злокачественных опухолей является флюоресцентная лазерная спектроскопия (ФЛС). Существуют различные ее методики. Одна из них основана на регистрации аутофлю-оресценции эндогенных порфиринов (коллаген, флавины, триптофан, эластин и др.). концентрация которых в опухоли в 2-4 раза выше, чем в нормальной ткани. Другой, более чувствительный и распространенный метод основан на применении экзогенных фотосенсибилизаторов (5-аминолевулиновая кислота), избирательно накапливающихся в опухолях. Спектральный анализ проводят с помощью зондов, проводимых через инструментальный канал эндоскопа. Недостатком ФЛС' является довольно длительное время задержки флюорофоров в коже, что сопряжено с риском развития фототоксических реакций и требует соблюдения специального светового режима. Капсульная эндоскопия. Капсульная эндоскопия — это принципиально новый метод, который позволяет обследовать желудочно-кишечный тракт полностью, включая недоступную ранее тонкую кишку. Теперь в качестве эндоскопа используется одноразовая миниатюрная видеокапсула (рис. 62), размером чуть больше лекарственной капсулы (23 х 11 мм). Капсула перемещается по желудочно-кишечному тракту благодаря его перистальтике, передавая цветное изображение по мере продвижения, и выводится из организма естественным путем через 8-72 ч после начала исследования. Процедура проводится в амбулаторных условиях. При исследовании записывается изображение всего тонкого кишечника. Впервые эндоскопическая видеокапсула была продемонстрирована в 2000 г. на Digestive Disease Week Полом Свэйном. Система эндоскопической капсулы — «The Given" Diagnostic Imaging System» — неинвазивная диагностическая система, простая в использовании и обеспечивающая высокий уровень получения качественного изображения, достаточного для раннего выявления патологии желудочно-кишечного тракта. В настоящее время для диагностики патологии тонкой кишки применяются эндоскопические методы исследования (интестиноскопия). при которых через рот пациенту вводится эндоскоп и осматривается тонкая кишка. Но, к сожалению, с помощью этого исследования осмотреть всю 6-метровую тонкую кишку не представляется возможным. Капсула же позволяет врачу увидеть участки тонкой кишки, скрытые от него при стандартном исследовании. Система состоит из следующих компонентов: 1. Капсула М2А— вводится в желудочно-кишечный тракт через ротовую полость и передает его цветные изображения. 2. Записывающее устройство— находится на поясе пациента, фиксирует данные, полученные от эндоскопической видеокапсулы. 3. Программное компьютерное обеспечение и рабочая станция RAPID ГМ, обеспечивающая анализ изображения и документирование данных. Процедура не требует специальной подготовки гастроин-тестиналыюго тракта. Само исследование начинается с того момента, когда пациент принимает капсулу через рот с небольшим количеством воды. Изображения записываются с частотой 2 кадра в секунду по мере прохождения капсулы по желудочно-кишечному тракту. Данные передаются на записывающее устройство, находящееся на поясе пациента. Приблизительно через 8 ч пациент передает записывающее устройство врачу на рабочую станцию RAPID TM. Специальная компьютерная программа позволяет врачу проанализировать полученные данные, записать отдельные изображения или короткие видеоклипы и добавить комментарии к отчету. Методика с использованием эндоскопической видеокапсулы открывает врачу тонкую кишку, обладает огромным потенциалом изменить течение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, позволяет выявить патологию на самых ранних стадиях и провести лечение до появления осложнений. По оценкам специалистов, эндоскопическая капсульная технология является незаменимым, высокоинформативным и безопасным методом в диагностике заболеваний топкой кишки. Эндоскопическое лечение при раке желудочно-кишечного тракта. За последнее время значительно повысился интерес клиницистов к раннему раку пищевода и желудка благодаря техническому прогрессу и достижениям в области эндоскопии. Улучшилась диагностика ранних форм заболевания, результаты его лечения. И, как результат качественной диагностики, появились целые группы больных ранним раком желудочно-кишечного тракта, отягощенные тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском летальности в послеоперационном периоде. Методы эндоскопического лечения раннего рака показаны в случаях высокого риска традиционных полостных операций. В настоящее время для эндоскопического лечения начального рака применяют методы электрорезекции, аргонно-плаз-менной коагуляции, лазерной деструкции, фотодинамической терапии и комбинации этих методов. По статистике японских авторов, радикальное удаление опухоли при поверхностном раке пищевода составляет 90%, при 5-летней выживаемости — до 86 %. Критерии отбора пациентов для эндоскопического лечения: • высокодифференцированные опухоли выступающего и поверхностного типа без изъязвления; • размер опухоли до 2 см. Одним из перспективных направлений в совершенствовании паллиативной помощи инкурабельным больным с распространенным стенозирующим раком пищевода является эндоскопическая реканализация просвета пищевода с деструкцией экзофитной части опухоли, восстановлением просвета пищевода и возможности питания через рот. Противопоказаниями является терминальное состояние пациента и генерализация опухолевого процесса. Петлевая электрорезекция опухоли осуществляется с помощью двухканального операционного фиброэзофагогастроско-па (рис. 63). Предварительно в подслизистый слой, под опухоль вводится физиологически раствор или 0,25% раствор новокаина, чтобы приподнять опухоль над поверхностью. После инъекции на опухоль набрасывают диатермическую петлю. В смешанном режиме резания и коагуляции опухоль отсекают и извлекают для морфологического исследования. Как дополнение к электрохирургическому методу уменьшить процент рецидивов позволяет локальное введение эмульсии 5-фторурацила (5-ФУ). При использовании аргон-плазменного коагулятора отмечается ряд преимуществ, это отсутствие дыма и избирательное воздействие на определенные ткани. В большинстве этот метод показан пациентам старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. Сущность методики заключается в подведении через инструментальный канал эндоскопа световода непосредственно к опухоли. Принцип лечения основан на том, что нормальные клетки переносят высокую температуру (около 43-44°), а незрелые злокачественные погибают (эффект вапоризации — выпаривания опухоли). Мощность лазерного излучения на конце световода составляет 30-60 Вт. Методика фотодинамической терапии основана на применении фотосенсибилизаторов, селективно накапливающихся в опухоли. Во время проведения сеанса лучевой терапии происходит разрушение эндотелия микрососудов опухоли, что приводит к агрегации тромбоцитов и эритроцитов и, в конечном итоге, к распаду опухоли. При распространенном раке, стенозирующем просвет пищевода производят паллиативную реканализацию просвета методом лазерной деструкции или фотодинамической терапии. В дальнейшем для предотвращения развития рестенозов осуществляют эндопротезирование пищевода саморасправляющимися стентами. Эндоскопические операции при раннем раке в отличие от хирургических менее агрессивны, и вероятность диссемина-ции ничтожно мала. При эндоскопических операциях практически отсутствует послеоперационная летальность. Сохраняется работоспособность и комфортность жизни. Эндоскопическая полипэктомия. Под термином «полип» подразумевается опухоль слизистой оболочки на ножке (рис. 64). Методика удаления полипов с помощью эндоскопа без лапаротомии показана при наличии множественных или одиночных полипов, имеющих основание не более 2 см. Электрохирургический аппарат обеспечивает электрото-мию и электрокоагуляцию тканей током высокой частоты в моно- и биполярном режимах. Пассивный электрод, закрепляемый на теле больного, представляет собой обычную гибкую пластину, которая покрывается смоченной салфеткой и крепится к бедру или голени больного специальными манжетами. Активным электродом является петля, которая проводится через инструменталь-ный канал эндоскопа. Предварительно проводится эндоскопическое исследование, определяются локализация и технические возможности полипэктомии, проводится биопсия. Обязательным условием является общеклиническое обследование для выявления противопоказаний к проведению эндохирургического вмешательства, включающее общий анализ крови, определение показателей свертывающей системы крови, тромбоцитов, группы крови, ЭКГ, осмотр терапевта. Премедикация заключается в ведении 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора димедрола подкожно. Местная анестезия используется при удалении полипов пищевода или желудка 2% раствором лидо-каина. Основные этапы полипэктомии: 1. Закрепить пассивный электрод на теле больного. 2. Ввести аппарат, через инструментальный канал провести инъектор и ввести в основание полипа 3-5 мл раствора адреналина и дицинона в соотношении 1:4 для предупреждения кровотечения. 3. Через канал эндоскопа провести диатермическую петлю, под контролем зрения петлю открыть, накинуть на основание полипа и затянуть (рис. 65). Захваченный полип несколько приподнять над уровнем окружающей слизистой оболочки, чтобы верхушка находилась в просвете органа и не касалась стенок. Диа-термоэксцизию проводят при постоянной смене режимов коагуляции и резания. 4. Перед извлечением полипа из полости органа осмотреть ложе полипа с целью оценки полноты его удаления, характера площадки коагуляции. При наличии признаков кровотече ния дополнительно точечным электродом провести электрокоагуляцию слизистой оболочки вокруг зоны некроза. 5. Извлечь полип из полости органа для проведения морфологического исследования. При больших размерах удаленного полипа захват и удаление произвести при помощи петли, при маленьком диаметре полипа возможно удаление путем присасывания его к торцу аппарата. В раннем послеоперационном периоде пациенту назначается постельный режим и воздержание от приема пищи, со 2-го дня — стол № 1. Последующие контрольные исследования проводят через 1, 3, 6, 12мес. Осложнения: кровотечение, прободение стенки органа. Эндоскопическая хирургия. Метод хирургического лечения заболевания, когда радикальные вмешательства выполняются без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. Основным достоинством видеоскопических операций является малая травматичность. Во время операции не происходит повреждения больших тканевых массивов, манипуляции с внутренними органами отличаются минимальной травматич-ностью. Эндоскопическая техника, создающая многократное увеличение изображения зоны операции, позволяет различать мельчайшие детали и практически бескровно выполнять манипуляции без повреждения окружающих тканей. В послеоперационном периоде болевой синдром минимален и не требует назначения наркотических препаратов, отсутствует парез кишечника, дыхательная недостаточность, снижается опасность гнойных осложнений, уменьшается вероятность развития обширных брюшных спаек и образования вентральных грыж, сокращается период выздоровления с полным восстановлением трудоспособности. Эндовидеохирургические операции имеют и косметические преимущества. Комплект аппаратуры для эндовидеохирургии включает: 1. Лапароскоп (телескоп) — оптический прибор, вводимый в брюшную или грудную полости. Обычно используют оптические трубки диаметром 10 мм, с углом зрения 60-80°. 2. Видеокамера. Состоит из блока обработки видеосигнала и соединенной с ним кабелем камерной головки, которую фиксируют к окуляру лапароскопа. 3. Видеомонитор. 4. Осветитель. Источником света в таком приборе является дуговая ксеноновая лампа, имеющая высокую яркость и спектр излучения, близкий к естественному солнечному свету. Несколько хуже цветопередача при использовании галогеновых ламп. 5. Световод. Стекловолоконный кабель, передающий световое излучение от осветителя к светопроводящей системе лапароскопа. 6. Инсуффлятор СО, (лапарофлатор). Предназначен для создания с регулируемой скоростью и автоматического поддержания заданного внутрибрюшного давления. 7. Электрохирургический аппарат. Обеспечивает электро-томию и электрокоагуляцию тканей током высокой частоты в моно- и биполярном режимах. 8. Ирригатор-аспиратор (аквапуратор). Предназначен для санации брюшной полости, совмещает в себе функции подачи в брюшную полость стерильной жидкости и удаление ее электроотсосом. 9. Приборная стойка. Представляет собой тележку в виде стеллажа, на которой вся аппаратура устанавливается компактно, позволяет легко и быстро перемещать весь комплекс. 10. Видеомагнитофон. Магнитофонная запись представляет формальный протокол операции. 11. Инструментарий. Эндохирургические инструменты выпускаются как для многоразового использования, так и для однократного применения. К ним предъявляются жесткие требования по качеству: прочность, надежность, безопасность, эргономичность и др. Конструкции инструментов постоянно совершенствуются, при изготовлении используются сложные технологии, отчего их стоимость весьма высока. Подготовка инструментов к операции. Эндовидеохирургические инструменты существенно отличаются от общехирургического инструментария сложностью конструкции, тонкостью исполнения узлов и деталей, использованием разнородных материалов для их изготовления, неустойчивостью к грубым физическим и химическим воздействиям, невысоким эксплуатационным ресурсом, дороговизной. Обработка таких инструментов непроста и требует особой тщательности и осторожности. Наиболее доступные способы термической стерилизации неприемлемы для большинства инструментов. Эндоскопические инструменты можно стерилизовать лишь химическим способом. Этот процесс довольно длительный, поэтому для бесперебойной работы операционной необходимо иметь несколько комплектов инструментария. Обработка инструментов проходит в несколько этапов (Приказ Минздравмедпрома России № 222 от 31.05.96): 1. Очистка. Инструменты замачивают в растворе моющего средства для удаления грубых загрязнений. 2. Дезинфекция. В разобранном виде инструменты перекладывают в емкость с 1,5% раствором хлорамина на 1 ч, затем моют специальным ершиком. Каждый инструмент промывают в проточной воде. 3. Предстерилизационная обработка. Инструменты закладывают в моющее средство в разобранном виде на 15 мин, после чего промывают проточной водой, высушивают. 4. Стерилизация. В растворе сайдекс (на основе глутарово-го альдегида) на 4 ч для металлических инструментов, для пластиковых — 10ч. Основные принципы лапароскопических операций. Опыт проведения лапароскопических исследований позволяет считать, что этот метод показан в тех случаях, когда не представляется возможным установить диагноз с помощью всех известных 143методов обследования, когда возникает необходимость проведения дифференциального диагноза, определить срочность и целесообразность проведения операции при острых заболеваниях и закрытой травме органов брюшной полости, опера-бельность больных раком и другими заболеваниями, установить локализацию, характер патологического образования. Противопоказания к проведению диагностической и лечебной лапароскопии: • заболевания сердечно-сосудистой и дыхательных систем в стадии декомпенсации; • гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы; • спаечная болезнь; • заболевания, при которых требуются экстренные оперативные вмешательства; • острая печеночно-почечная недостаточность, коматозная стадия. Предоперационная подготовка и выбор метода анестезии существенно не отличаются от таковой при традиционных ла-паротомных операциях. Специфика диктуется лишь задачей более быстрого возвращения пациентов к исходному укладу жизни. Проводится тщательное клиническое, лабораторное, рентгенологическое и другие виды исследования пациента. За день до исследования пациент принимает гигиеническую ванну, сбривает волосяной покров, назначается пища, не вызывающая метеоризма, вечером и утром с помощью клизмы очищается кишечник. Мочевой пузырь опорожняется. Для премедикации накануне используют таблетированные формы транквилизаторов и снотворных. За 30 мин до исследования назначается внутримышечное введение комбинации препаратов, включающей наркотический анальгетик (проме-дол), при необходимости назначается антигистаминный препарат (димедрол) и М-холинолитик (атропин). Пациента укладывают на спину, одну из рук отводят и помещают на подставку, другую закрепляют вдоль туловища. Под ягодицу подкладывают пассивный электрод электрохирургического аппарата. Тело больного не должно касаться металлических частей стола. На уровне верхней трети бедра производят фиксацию широким ремнем. Хирурги обрабатывают руки, надевают стерильные халаты и перчатки, как того требует полостное вмешательство. Обрабатывают операционное поле после интубации трахеи. Может быть использован любой способ обработки кожи, применяемый в «открытой» хирургии. Площадь обрабатываемой поверхности должна быть такой, чтобы лапаротомия в вынужденной ситуации не потребовала дополнительной обработки. Для создания пневмоперитонеума используется игла Вере-ша с подвижным подпружиненным полым стержнем внутри, которая обычно вводится в параумбиликальной зоне выше или ниже пупка по средней линии. В последующем через этот надрез вводится 10-мм троакар для лапароскопа. Перед введением иглы пупок захватывают одной или двумя цапками и подтягивают, кожу прокалывают остроконечным скальпелем, длина просечки 10-12 мм. Проникновение иглы Вереша в брюшную полость сопровождается ощутимым щелчком выскочившего стрежня. Иногда причиной неудачи проведения иглы Вереша через околопупочную область может стать наличие спаек. Тогда проведение иглы возможно в левом подреберье по краю прямой мышцы живота, в мезогастрии или подвздошной области слева. Введение газа начинают с небольшой скорости подачи — 1,0-1,5 л/мин. Количество газа, необходимое для создания внутрибрюшного давления 12-15 мм рт. ст., зависит от объема брюшной полости и плотности мышечно-апоневротического футляра брюшной стенки и составляет 3-5 л. Иногда хирурги инсуффлируют газ в брюшную полость через троакарный прокол брюшной стенки, что увеличивает риск повреждения внутренних органов. Первый троакар предназначается для проведения лапароскопа, устанавливается в месте пункции иглы Вереша. Подтягивая цапками брюшную стенку, троакар вводят в брюшную полость, при проникновении в которую появляется характерный шипящий звук выходящего через кран воздуха. Стилет троакара извлекают, канал соединяют с трубкой инсуффля-тором углекислого газа. Конец лапароскопа вставляют в наружное отверстие троакара и продвигают оптическую трубку в брюшную полость. Любую лапароскопическую операцию должны предварять ревизия брюшной полости, для выявления возможных скрыто протекающих сопутствующих заболеваний. Для выполнения лапароскопических операций достаточно использование 2-3 инструментов, каждый из которых проводится через отдельный троакар. При проведении троакаров важно помнить, что их нельзя устанавливать вблизи реберной дуги и мечевидного отростка грудины, костей таза, так как это ограничивает их подвижность. Введение троакаров должно контролироваться визуально. Введение инструментов перпендикулярно к оперируемому органу облегчает проведение манипуляций. В конце лапароскопической операции обязательна ревизия брюшной полости, при необходимости— санация и дренирование. Зону оперативного вмешательства осматривают, оценивая гемостаз, полностью удаляют сгустки крови и промывную жидкость. Осматривают отлогие места брюшной полости. Дренирование брюшной полости обязательно при операциях на паренхиматозных органах, вскрытии просвета полого органа, наличии острого воспалительного процесса в животе, разъединении массивных сращений, при повышенной кровоточивости, большой площади коагулированных тканей. Дре-нажЕтую трубку устанавливают через один из троакаров или дополнительный троакарный прокол, чтобы обеспечить по-стуральный дренаж кратчайшим путем. Извлечение троакаров необходимо контролировать лапа-роскопически. Газ из брюшной полости выпускают через 10-мм троакар, открыв его клапан. Апоневротический шов наклады вают на рану там, где диаметр прокола превышает 1 см. Осложнения. Осложнения, встречающиеся в лапароскопической хирургии, можно разделить на две категории: 1. Связанные с наложением пневмоперитонеума: - при проведении анестезии (аллергические реакции, неправильная установка или смещение эндотрахеаль-ных трубок); - связанные с проведением игл или троакаров для наложения пневмоперитонеума (перфорация внутренних органов) - осложнения, связанные с инсуффляцией газа в брюшную полость (венозная газовая эмболия, развитие сердечно-сосудистой недостаточности, разрыв, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмопери-кардит). 2. Осложнения, характерные для оперативных вмешательств. Диагностическая лапароскопия. Исследование проводят под местной анестезией, внутривенным или интубацион-ным наркозом. Выбор способа анестезии зависит от соматического и психологического состояния больного. Пневмоперитонеум накладывают по выше описанной методике. Осмотр органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного. Для прицельного осмотра, управляя операционным столом, создают положение Тренд е-ленбурга (опущенный головной конец), Фаулера (приподнятый головной конец), на правом или левом боку. Различают панорамный и прицельный осмотр органов и областей. Панорамный осмотр дает представление о состоянии органов брюшной полости, наличии жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса, дис-семинации злокачественной опухоли. Оцениваются прямые и косвенные признаки заболевания. Прицельный осмотр позволяет установить диагноз и провести биопсию. Очаг поражения осматривается в последнюю очередь. Осмотр проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства пользуются методикой деления брюшной полости, предложенной И. Витманом. 1-й сектор — правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположенные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени. 2-й сектор — левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезенка. 3-й сектор — брюшина левой половины живота. 4-й сектор — малый таз с расположенными в нем органами (в положении Тренделенбурга). 5-й сектор — брюшина правой половины живота. 6-й сектор — основание брюшной полости: тонкая и толстая кишка, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток. В лапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально. Осмотр проводят от здоровых органов к больным. После окончания осмотра выбирают дальнейшую тактику: завершение процедуры, биопсия (или аспирация жидкости) или дренирование, лапароскопическое выполнение радикальной операции, переход к лапаротомии. Послеоперационное ведение. Диагностическая лапароскопия, как правило, легко переносится пациентами. Через 2 ч разрешают прием жидкой пищи. Через сутки отменяют постельный режим. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.018 сек.) |