Методика обследования кожи, полости рта и шеи

1. Осматривают кожу лица, шеи, кистей рук, обращают вни­мание на наличие пигментных пятен, каких-либо возвышаю­щихся над кожей образований, язв или корочек, втяжений, деформаций, рубцов, выбуханий шейных вен, одутловатости.

Рак и меланома кожи наиболее часто возникают на откры­тых зонах человеческого тела — на коже лица, кистей рук.

Пальпаторно кончиками пальцев определяют их конси­стенцию, отношение к окружающим тканям, изменение цвета при надавливании, изучают зоны регионарного лимфооттока. С помощью анамнеза уточняется динамика развития обнару­женных элементов кожи или мягких тканей.

2. Осмотр губ больного сначала проводят при закрытом рте, затем просят пациента приоткрыть рот, с помощью сал­фетки аккуратно захватывают губу большим и указательным пальцами, оттягивают ее для осмотра внутренней части. Про­делывают то же самое с верхней губой.

Рак губы — достаточно распространенная опухоль наруж­ной локализации и может быть выявлена путем правильного осмотра.

3. Осмотр слизистой оболочки полости рта и языка про­водят с помощью шпателя (рис. 14) при хорошем освещении. В последнее время появились автономные осветители, раз­мером и формой напоминающие авторучки, которые четко фокусируют пучок света и облегчают осмотр полости рта. Для более детального осмотра оттягивают щеку от зубов в углу рта таким образом, чтобы была видна слизистая оболочка на всем протяжении щеки и десен с одной стороны, затем — с другой. Осматривают язык со всех сторон, мягкое и твердое нёбо.

Следует помнить, что рак языка почти в 70 % случаев лока­лизуется на боковых поверхностях. Большинство злокачествен-

ных опухолей слизистой оболочки полости рта возникает у пациентов с плохими протезами, плохо или несанированными зубами, поэтому эта группа пациентов должна осматриваться наиболее тщательно — это группа риска.

В перчатках прощупывают все участки полости рта одним или двумя пальцами, так как некоторые формы рака находятся в толще тканей и их легче прощупать, чем увидеть. Дно поло­сти рта пальпируется бимануально.

4. Щитовидная железа пальпируется указательным и сред­ним пальцами, предварительно просят больного проглотить слюну. Область передних и заднебоковых треугольников шеи и зону под кивательной мышцей дополнительно пальпируют, стоя позади больного.

Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют плотную консистенцию, на ранних стадиях безболезненные. В более поздних стадиях опухолевый узел болезненный при пальпации, отмечается инфильтрация окружающих тканей.

Методика обследования молочных желез. Обследова­ние молочных желез проводится в положении больной стоя, а у полных женщин дополнительно и в горизонтальном поло­жении. Осмотр и пальпация через белье недопустимы.

Визуальный осмотр молочных желез начинают с опущен­ными руками, а затем просят больную поднять их вверх. Обра­щают внимание на величину молочных желез, симметричность или асимметричность стояния сосков, появление деформации, язв, изменение цвета, втяжений соска или кожных покровов, включая аксиллярную область. Не должно ускользнуть от вни­мания утолщение или раздвоение соска, появление мокнутий или выделений, пороков развития (рис. 15).

Только после осмотра приступают к пальпации (рис. 16), которая выполняется кончиками пальцев (не захватывая всю ткань молочной железы), начиная с верхненаружного квадран­та от периферии к центру и наоборот — по часовой стрелке и заканчивая верхненаружным квадрантом с тем, чтобы он был задублирован; затем пальпацию проводят по краю большой грудной мышцы, аксиллярной, подключичной и надключич­ной зон.

Стандартные методы пальпации молочных желез позво­ляют выявить начальные стадии рака более чем у 85 % паци­ентов.

Методика обследования органов брюшной полости. Физикальные методы обследования органов брюшной поло­сти хотя и не решают проблем ранней диагностики, имеют особое значение. Злокачественные новообразования печени, почек, яичников и неорганных опухолей забрюшинного про­странства, большого сальника клинически могут проявляться длительное время лишь фактом наличия опухолевидного об­разования, нередко достигая значительных размеров, ослож-няющегося асцитом. Другие, как, например, рак желчных про­токов, фатерова соска, головки поджелудочной железы, даже небольшие по величине могут обтурировать или сдавить про­свет трубчатых структур, осложняться желтухой, приводить к увеличению органов (печени, желчного пузыря, поджелудоч­ной железы), что может быть обнаружено пальпаторно (сим­птом Курвуазье), путем перкуссии и даже визуально.

Визуальный осмотр живота. Обращают внимание на со­стояние кожных покровов (цвет, тургор), величину и форму

живота. При наличии опухолей наблюдается выпячивание или его асимметричное увеличение. Для опухолей яичников характерно выпячивание преимущественно в нижних отделах с некоторой асимметрией в зависимости от исходного состоя­ния яичника. При кистах почек (неорганных опухолях забрю-шинного пространства) выпячивание удается обнаружить над их проекцией, а при раке кишечника — чаще над проекцией вышележащих его отделов за счет нарушения проходимости и перерастяжения стенок над опухолью. При асците невыражен­ной степени живот уплощен, имеет «лягушачью» форму, а при кистомах — куполообразную (рис. 17, а). Важным дифференциально-диагностическим признаком асцита при раке яичников является отсутствие пастозности или отеков нижних конечно­стей, которые предшествуют появлению асцита при сердечно­сосудистой недостаточности или портальной гипертензии.

Пальпацию живота лучше выполнять на относительно твердой кушетке (рис. 17, б). Основное положение— на спи­не, дополнительное — на левом и правом боку. Непременным условием эффективной пальпации является предварительное очищение кишечника, освобождение мочевого пузыря, хоро­ший контакт с пациентом, максимальное расслабление мышц живота, щадящая поверхностная, а затем глубокая пальпация в соответствии с ритмом дыхания. Пальпаторно удается уста­новить форму величину и консистенцию опухолевидных об­разований. В зависимости от формы роста и взаимоотношения с окружающими тканями определяется подвижность и относи­тельная четкость границ. Присоединение вторичной инфек­ции может создавать ту или иную степень болевой реакции.

В классическом варианте кистозные образования бывают тугоэластической консистенции, малигнизированные — не­однородной плотности, бугристые. Солидные образования имеют различную плотность в зависимости от их гистологи­ческой структуры— от плотной (например, при фибросарко-ме) до мягковатой (при липосаркоме). Консистенция опухо­лей зависит от появления некроза, распада, присоединения инфекции, разрыва. При явлениях частичной или полной кишечной непроходимости удается пальпировать продолго­ватые растянутые петли кишечника. Пальпация живота при наличии асцита представляет определенные трудности, одна­ко опухолевые конгломераты, в частности, при раке яичников или печени удается выявить кончиками пальцев путем легко­го толчкообразного преодоления напряжения, создаваемого асцитом, и «наталкивания» на опухоль (симптом «подводного рифа»). Нами описан симптом площадки, который определя­ется при распространенном раке органов малого таза прояв­ляющийся наличием возвышающейся площадки в забрюшин-ном пространстве в мезо-, гипогастрии за счет метастазов в забрюшинные лимфатические узлы с выраженным отеком и лимфостазом. Перкуссия органов брюшной полости позволяет установить границы паренхиматозных органов, дифференцировать взду­тие кишечника от патологических состояний. Перкуторно, меняя положение больного, удается выявить даже небольшое скопление свободной жидкости (до 1,5-2,0 л).

Методика обследования прямой кишки. Для полноцен­ного обследования прямой кишки важно правильное положе­ние пациента. Наиболее часто обследование проводится в ко-ленно-локтевом положении и на корточках (для достижения высоко расположенных новообразований). Обследование вы­полняется в резиновых перчатках и состоит из четырех этапов: визуальный осмотр анальной зоны, пальцевое исследование в коленно-локтевом положении, осмотр в положении пациента на корточках и осмотр перчаток после исследования.

1. Вначале проводят визуальный осмотр промежности и зоны ануса. Больного просят прогнуться в пояснице, колени несколько развести, осторожно натужиться. Обращают внима­ние на состояние кожных покровов: нет ли белесоватых или пигментных пятен, возвышений или спавшихся образований, трещин или язвочек.

2. Пальцевое исследование проводят в перчатках указа­тельным пальцем, смазанным вазелиновым маслом. Круговы­ми движениями пальца оценивают тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки стенок прямой кишки. В норме она глад­кая, эластическая, подвижная. На расстоянии 4-5 см у мужчин через переднюю стенку пальпируют предстательную железу, имеющую округлую форму с нерезко выраженной бороздой или перешейком по срединной линии, величиной около 4 см в поперечном и 3 см в продольном направлениях, с хорошо смещаемой слизистой оболочкой над ней.

У женщин на расстоянии 7-9 см удается прощупать через стенку кишки надвлагалищную и влагалищную части шейки мат­ки. Однако последнюю лучше пальпировать ректовагинально.

3. Исследование вышерасположенных отделов прямой кишки удается осуществить путем перевода больного в поло­жение на корточки или «сокола», как бы посадив больного на палец. При обнаружении в просвете кишки или вне ее опухоли оценивают форму, плотность, величину и подвижность.

4. Заключительным этапом обследования является осмотр перчатки после исследования. При обнаружении на пальце кровянистых, гнойных выделений или сомнительных данных пальцевого исследования проводят ректороманоскопию.

Методика обследования женских половых органов. Для проведение гинекологического обследования необходимы гинекологическое кресло, кушетка, перчатки, ложкообразные зеркала, эксфолиатор для забора материала на цитологическое исследование, предметные стекла, ватные тампоны, раствор Люголя, антисептики (Черенков В. Г., 1999).

Методика обследования гениталий состоит из пяти эта­пов: обследование живота, осмотр наружных половых орга­нов, осмотр в зеркалах, забор материала на цитологическое исследование, бимануальное исследование.

1. Обследование живота в онкогинекологии имеет важное значение для выявления опухолей, исходящих из малого таза. Особую роль оно приобретает для оценки распространенно­сти опухолевого процесса, дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями и инфильтратами.

2. Осмотр наружных половых органов. Обращают внимание на тип оволосения, состояние кожных и слизистых покровов, выраженность подкожной жировой клетчатки, больших и ма­лых половых губ, клитора. Предопухолевыми заболеваниями вульвы являются краурози лейкоплакии, характеризующиеся соответственно атрофией подкожной клетчатки, истончени­ем кожи и появлением перламутровых или белесоватых пя­тен, следов расчесов. В области промежности могут быть вы­явлены пигментные невусы, кондиломы, папилломы, липомы, иногда на ножке различной величины. Злокачественные опу­холи с экзофитным ростом отличаются от доброкачественных образований неровной поверхностью, нередко с вдавлением или площадкой в центре, кровоточащей при прикосновении. Эндофитные формы рака выглядят как язвы с инфильтраци­ей вокруг и приподнятыми неровными краями. Они харак­теризуются кровоточивостью, отеком, появлением корочек (рис. 18).

Вход во влагалище осматривают после раздвигания паль­цами и краем зеркала больших и малых половых губ. Здесь

могут быть обнаружены рождающиеся фиброматозные узлы, первичный и метастатический рак, узлы хориокарциномы.

3. Исследование с помощью зеркал (рис. 19) предусматривает осмотр стенок влагалища и шейки матки. Лучше использовать соответствующего размера разовые ложкообразные зеркала с подъемником, позволяющие провести осмотр в более полном объеме. Вначале после раздвигания губ по задней стенке вла­галища вводится ложкообразное зеркало, затем передняя стен­ка приподнимается плоским зеркалом (подъемником). При осмотре на зеркалах обращают внимание на окраску слизистых оболочек, стерильными тупферами осушивают, удаляют выделения и налеты, проводят инструментальную пальпацию, отме­чают состояние и особенности шейки матки (консистенцию, величину эрозии, разрывы, деформации и др.).

Для оценки границ патологических изменений проводят цветовые пробы: с раствором Люголя или гематоксилином путем нанесения их на слизистые оболочки смоченным мар­левым тампоном. Диагностика поздних форм рака не пред­ставляет трудности. Экзофитные формы рака определяются но наличию крупно- и мелкобугристых разрасгании розовато-серого цвета с признаками некроза и распада. При эндофит-ных формах шейка плотная, утолщение приобретает бочкоо­бразную форм\' и неструю картин}- чередования белесоватых и красновато-багрового цвета полос и пятен. Смешанные формы роста напоминают кратерообразную язву с высокими неровны­ми краями, бугристым дном и некротическими налетами. Рако­вые язвы — источник лимфореи, кровоточивости и выделений типа «мясных помоев» с гнилостным запахом.

При выведении зеркал дополнительно осматривают стен­ки влагалища, выявляют наличие контактной кровоточивости, язв, эрозий.

4. Забор материала на цитологическое исследование проводят из трех зон: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и полости матки. Из полости матки содержимое по­лучают шприцем типа Брауна или специальным устройством. В смотровых кабинетах забор материала из шейки матки и цер­викального канала выполняют ложечкой типа Фолькманна. Последняя не всегда позволяет получать клеточный материал со всей окружности шейки матки и цервикального канала, по­этому остаются неисследованные участки (ложноотрицатель-ные результаты достигают 25%).

В настоящее время разработаны специальные брат-щеточ­ки для цитодиагностики заболеваний шейки матки, позволяю­щие без особых усилий движением указательного и большого пальцев осуществлять не менее 5 (на 180°) круговых враще­ний рабочей части и одну и другую стороны, снимая поверх­ностные и более глубокие клеточные элементы, включая зону перехода плоского и цилиндрического эпителия, где имеется наибольшая вероятность его трансформации

Полученный клеточный материал ровным слоем наносят на предметные стекла, высушивают и вместе с направлением передают в цитологическую лабораторию.

5. Бимануальное исследование проводят в трех вариантах: влагалищно-брюшностеночное, ректально-брюшностеноч-ное и комбинированное ректовагинально-брюшностеноч-ное.

Особенностью комбинированного ректовагинально-брюшностеночного исследования является то, что на средний палец надевают напальчник, указательный и средний пальцы смазывают вазелиновым маслом. Пальцами другой руки разво­дят половые губы. Указательный палец вводят во влагалище, а средний — в прямую кишку. Дальнейшие этапы обследования не отличаются от обычного влагалищно-брюшностеночного исследования. У девочек и девушек (девствениц) ограничива­ются ректоабдоминальным вариантом исследования.

Опыт проведения исследований у этой категории больных свидетельствует, что обычно небольшое (не более 10см) об­разование эластической консистенции, определяемое сбоку и спереди от матки, является овариальной кистой, а образо­вания, располагающиеся сбоку и сзади от матки, — кистомой. Они могут достигать очень больших размеров. Признаками малигнизации кистомы являются ее неоднородная плотность, бугристость. Опухоли матки чаще находятся в проекции орга­на, нередко они достигают больших размеров, сдавливая смеж­ные органы — мочевой пузырь, прямую кишку.

В заключение данного раздела руководства приводим не­которые синдромы, которые встречаются у онкологических больных. Синдромы — это совокупность симтомов. Опытный клиницист при постановке диагноза умело, может даже на под­сознательном уровне, опускает незначимые или неважные сим­птомы, выделяет приоритетные или главные, объединяет их в синдромы и формирует диагноз. Итак, некоторые синдромы. Они приведены в алфавитном порядке.

Бара—Пика синдром — симптомокомплекс, развиваю­щийся при сдавлении желчных протоков увеличенной подже­лудочной железой: обычные симптомы опухоли поджелудоч­ной железы — увеличение печени и желчного пузыря, которое обычно хорошо прощупывается; хроническая прогрессирую­щая желтуха, ахолия; в поздних стадиях кахексия.

Вермера синдром — наследственное сочетание эндокрин­ного аденоматоза. пептических язв тонкой кишки (аутосом-нодоминантное наследование), доброкачественной опухоли аденогипофиза, аденоматозной гиперплазии паращитовидных желез, множественных доброкачественных или злокачествен­ных опухолей островков поджелудочной железы, гипертрофии слизистой желудка. Нередко наблюдается также аденоматоз-ная струма, множественные доброкачественные или злокаче­ственные опухоли коры надпочечников, бронхокарцинома и множественный липоматоз.

Виленского синдром — проявление неспецифического воспаления брюшных лимфатических узлов: приступообраз­ная боль в животе с рвотой, которая длится несколько дней и рецидивирует; выраженная пальпаторная болезненность в правой подвздошной области, в эпигастрии, реже — в левой подвздошной области. Лейкоцитоз с относительным лимфоци-тозом. В лимфатических узлах — неспецифическое воспаление с гиперплазией элементов ретикулоэндотелиальной системы. Гарднера синдром — наследственная мезенхимальная дис-плазия с аномалиями развития соединительной ткани (ауто-сомно-доминантное наследование): множественный полипоз толстой кишки, остеомы черепа, опухоли кожи (атеромы, дер-моидные кисты или фибромы).

Дадли—Клингенштейна синдром — боль и чувство давле­ния в подложечной области, тошнота, черный кал без наличия кровавой рвоты, чередование поносов с запорами. Описанный абдоминальный симптомокомплекс встречается у больных с опухолью тощей кишки. При рентгенологическом исследова­нии тощей кишки обнаруживается опухоль.

Демпинг синдром — комплекс желудочно-кишечных и циркуляторных расстройств после еды, появляющийся в основ­ном у больных после резекции желудка, особенно при высокой или тотальной резекции, с выключением пассажа по двенадца­типерстной кишке. Он характеризуется появлением чувства тяжести и полноты в эпигастральной области в течение 15 мин после еды (особенно углеводной), тошноты, рвоты с примесью

желчи, урчания в животе, потливости, чувства жара, усталости, сонливости, недомогания, дрожания конечностей, сердцебие­ния, головной боли. Больные вынуждены прилечь после еды или принимать пищу лежа, часто посещать врача. Механизм развития синдрома объясняется раздражением баро-, химио-рецепторов отводящей петли тонкой кишки несвойственной для данного отдела пищеварительного тракта и ускоренно по­ступившей пищей, в результате которого происходит развитие гиповолемии вплоть до коллапса.

Золлингера—Эллисона синдром — характерны пептиче-ские изъязвления (иногда множественные поражения желудка, 12-перстной кишки и тонкой кишки, пищевода), высокая кис­лотность желудочного сока, аденома поджелудочной железы. Кроме того, у больных довольно часто отмечаются диарея или энтерит. Наиболее часто данное заболевание встречается в возрасте 40-50 лет. Выделяются три клинические формы син­дрома:

1) гиперсекреторную, характеризующиеся наличием язвы желудочно-кишечного тракта;

2) кишечную, проявляющуюся диареей, гипокалиемией, ахлоргидрией;

3) полигландулярную, при которой кроме аденомы подже­лудочной железы, имеются аденомы других эндокрин­ных желез.

Кессиди—Шольте синдром — метастазирующий гормо­нально-активный карциноид тонкой кишки, способный проду­цировать в повышенном количестве серотонин. Абдоминаль­ные симптомы — признаки частичного или полного илеуса, реже кишечное кровотечение или перфорация, увеличенная бугристая печень, иногда прощупывается опухоль. Сердечно­сосудистые симптомы — переполненные шейные вены, уме­ренный цианоз, тахикардия, пульмональный стеноз, неред­ко в сочетании с трикупсидальной недостаточностью, отеки. Кожные симптомы — красная сыпь с чувством жара (особенно после физической нагрузки), обычно локализуется на лице, груди и плечах, пеллагроидные изменения на предплечьях; множество телеангиэктазий. Кардиальные симптомы — фи­брозное воспаление стенки правого сердца, трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии. Метаболические симпто­мы — приступы мучительного голода с гипогликемией, наруше­ние обмена триптофана, увеличение количества серотонина в крови, в моче — увеличенное содержание оксииндолуксусной кислоты. Встречается как у мужчин, так и у женщин в возрасте 40-70 лет.

Курвуазье—Терье синдром — симптомокомплекс опухоли фатерова соска, головки поджелудочной железы: увеличенный желчный пузырь, желтуха, ахолический кал.

Ламблена синдром — комплекс симптомов после гастрэк-томии, обусловленный мальабсорбцией: исхудание, анемия, гипопротеинемия, отеки, понос.

Мирицци синдром — обозначение клинической карти­ны закупорки общего желчного протока различной этиологии (спазм, воспаление, опухоль, камни). Характерна неопределен­ная боль в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, желту­ха, гипербилирубинемия. Часто прощупывается увеличенный болезненный желчный пузырь, нередко — картина острого живота.

Огилви синдром — картина ложной закупорки толстой кишки в результате расстройства симпатической иннервации: увеличенный живот, расширенная толстая кишка, исхудание, запоры. Патологические изменения в толстой кишке не об­наруживаются. Обычно наблюдается при злокачественных опухолях другой локализации, дающих метастазы в симпати­ческие ганглии.

Опица синдром — проявление различных нарушений кровообращения в селезенке: в начале заболевания обычны кровотечения из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияния в кожу и слизистые; увеличение печени и селезенки. В крови — анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Рентгенологически — иногда выявляются варикозно расширенные вены пищевода. Основными причинами синдрома являются опухоль и ее мета­стазы, травмы, воспаление и другие факторы, затрудняющие отток крови по селезеночным венам.

Пейтца—Джигерса синдром — наследственный интести-нальный полипоз с пигментацией губ и лица (аутосомно-доми-нантное наследование): различной величины веснушки, пятна

«кофе с молоком» на коже лица, губах, конъюнктивах и слизи­стой полости рта, нередко также на конечностях. Ребенок уже рождается с пигментными пятнами или же они образуются в раннем детском возрасте. Выраженный полипоз желудочно-ки­шечного тракта (главным образом тонкой кишки) с умеренной склонностью к малигнизации; вторичная анемия и кахексия, иногда картина обтурации кишечника.

Семба—Гьена—Розенталя — симптомокомплекс у некото­рых больных с опухолью поджелудочной железы: интермиттирующая боль в животе, водянистый, частый стул; ахлоргидрия; гипокалиемия. Вытяжки из опухолевой ткани содержат веще­ство, угнетающее желудочную секрецию.

Тюрко синдром — сочетание наследственных аномалий (возможно, аутосомно-рецессивное наследование): злокаче­ственные опухоли (например, глиосаркомы) центральной нервной системы, полипоз толстой кишки.

Поиск по сайту: