ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Эндоскопия (от греч. endo — внутри и skopeo — смотрю) — об­ширная область медицины, позволяющая визуализировать полые органы человека посредством введения в них инстру­ментов, снабженных оптической и осветительной системами, а также проводить манипуляции с диагностическими и лечеб­ными целями.

Амбулаторную онкологию в настоящее время трудно пред­ставить без эндоскопической диагностики. Особенно это каса­ется опухолей желудочно-кишечного тракта и легких.

Ниже представлены наиболее часто используемые иссле­дования в амбулаторной онкологии, подготовка больных, ме­тодики эндоскопии.

Принципы устройства эндоскопов. Все эндоскопы ха­рактеризуются наличием трех систем: системы передачи све­та, системы передачи изображения от объекта к глазу наблю­дателя и механической системы, обеспечивающей проведение аппарата и выполнение различных манипуляций.

Система передачи света представлена волоконными свето­водами, в которые входит до 150-200 тыс. элементарных све­товодов — стеклянных нитей, диаметром 5-30 мкм, состоящих из сердцевины с высоким показателем преломления света, по­крытых оболочкой, изготовленной из стекла с низким показа­телем преломления света. Принцип передачи света по волокну световоду заключается в его полном внутреннем отражении: луч света, попавший на конец длинного волокна, последова­тельно отражается от его внутренних стенок и полностью вы­ходит на противоположном конце.

В элементарном световоде-жгуте единичные нити уложены свободно (нерегулярная укладка) относительно друг друга и скреплены только на концах. В жестких тубусных эндоскопах световод монтируется непосредственно в тубусе или размеща­ется в отдельной жесткой металлической трубке, вводимой в просвет тубуса.

Система передачи изображения в фиброэндоскопах пред­ставлена волоконным световодом с регулярной укладкой единичных стеклянных волокон, диаметр которых меньше 5-12 мкм. Волокно передает минимальную часть рассматри­ваемого объекта в виде световой точки. Волоконный жгут, со­стоящий из множества волокон (70-100 тыс.), суммирует эти точки на проксимальном конце жгута, и через окуляр воспри­нимается целостный образ. Передаваемое изображение имеет ячеистую структуру, но чем тоньше волокна, тем ячеистость менее заметна. Таким образом, передача изображения в во­локонном эндоскопе основана на распаде обозреваемого объ­екта на бесчисленные световые точки и воссоединении их в целостный образ на проксимальном конце эндоскопа.

Тубусные эндоскопы (ректоскопы) представляют собой простейшие приборы, выполняемые в виде полых металличе­ских трубок, через которые непосредственно глазом ведется осмотр полости. Для более детального осмотра объекта ри-

гидные эндоскопы снабжаются лупой, установленной на конце аппарата, где располагается глаз наблюдателя.

Оптическая система эндоскопов с линзовой оптикой обе­спечена тонкостенной металлической трубкой, которая содер­жит большое количество оптических элементов (линз), пере­дающих изображение от объекта к глазу наблюдателя.

Механическая система состоит из основной части, дис-тального управляемого конца, блока управления прибором и универсального кабеля с коннектором. На дистальной части (головке) эндоскопа располагается концевое окно световода, объектив, отверстие каналов для проведения манипуляцион-ных инструментов, аспирации жидкости и инсуффляции воз­духа. Расположение оптики может быть боковым, скошенным и торцевым в зависимости от вида и цели исследования. Блок управления снабжен двумя кнопками, позволяющими автома­тически регулировать подачу воды для смыва загрязнений, на­гнетания воздуха и отсасывания жидкости. На рукоятке распо­ложены два рычажка для изгиба дистального конца аппарата. Проксимальный конец рукоятки заканчивается окуляром. Не­сколько ниже располагается инструментальный канал. С по­мощью универсального кабеля аппарат соединяется с источ­ником холодного света (осветитель), снабженным ксеноновой или галогеновой лампой и вентилятором.

Задачи эндоскопического исследования:

1. Определение показаний к комплексному эндоскопиче­скому обследованию и применению дополнительных диагностических вмешательств.

2. Проведение диагностики и дифференциальной диагно­стики заболеваний и их осложнений.

3. Определение прогноза болезни и выработка индивиду­альной тактики лечения больных на основании обнару­женных морфологических и функциональных измене­ний.

4. Планирование вида и объема хирургического вмеша­тельства с учетом основного диагноза, сочетанных и со­путствующих заболеваний.

5. Определение показаний к эндоскопическим операциям и их проведение.

1 Классификация видов эндоскопии (Назаров В. Е., 2002):

1. В зависимости от инструмента:

- ригидная;

- гибкая (фиброволоконная, видеоскопия).

2. В зависимости от принципа введения:

A. Через естественные отверстия:

- эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия;

- интестиноскопия;

- ретроградная панкреатохолангиоскопия;

- ректороманоскопия,сигмоскопия, колоноскопия;

- артроскопия;

- уретроскопия, цистоскопия, пиелоскопия;

- гистероскопия, амниоскопия, фетоскопия;

- риноскопия, фарингоскопия, ларингоскопия;

- трахеобронхоскопия;

- ангиоскопия;

- энцефалоскопия (вентрикулоскопия и цистерноско-пия);

Б. Операционная лапароскопия:

- холедохоскопия;

- торакоскопия;

- медиастиноскопия.

B. Через искусственные отверстия (стомы): гастростому, колостому и др.

3. Диагностическая эндоскопия — плановая или экстренная:

- световая;

- люминесцентная;

- хромоскопия.

4. Лечебная эндоскопия:

- санация;

- орошение;

- термокоагуляция;

- инъекции лекарственных и склерозирующих препара­тов;

- лучевая терапия;

- лазеротерапия;

- криотерапия;

- фотодинамическая терапия;

- удаление инородных тел и конкрементов;

- постановка стента;

- эксцизия доброкачественной опухоли;

- диатермокоагуляция при кровотечениях;

- папиллосфинктеротомия;

- удаление лигатур анастомозов;

- рассечение рубцовых стриктур;

- дренирование;

- резекция слизистой оболочки при раннем раке;

- эндоскопическое бужирование;

- баллонная дилатация;

- реканализация опухолей.

5. Комбинированные методы: эндоскопическая ультрасо-нография, спектроскопия, эндоскопическая рН-метрия и др.

Методика и техника проведения дополнительных ме­тодов исследования

1. Взятие материала для цитологического исследования. Взять цитологическую щетку, провести через инструментальный ка­нал к исследуемому участку, возвратно-поступательными движе­ниями произвести соскоб со слизистой оболочки. Придвинуть щетку к объективу эндоскопа, не вводя в канал, вывести эндо­скоп наружу, после чего сделать мазок на предметное стекло.

2. Забор биопсийного материала для гистологического исследо­вания. Провести щипцы через биопсийный канал, вывести их в поле зрения, в раскрытом виде под визуальным контролем подвести к исследуемому участку, прижать бранши к объекту, закрыть бранши, вывести биопсийные щипцы. Открыть бран­ши, с помощью тонкой иглы освободить полученный биоптат и поместить во флакончик с приготовленным 10% раствором формалина. Для достоверного морфологического заключения рекомендуется получить не менее пяти препаратов.

3. Инструментальная пальпация. Для проведения трансэн­доскопической пальпации инструмент провести через инстру­ментальный канал, надавить на стенку органа в интересующем участке. При этом определяется плотность, смещаемость сли­зистой оболочки, флюктуация и другие симптомы, указываю­щие на состояние стенки органа. Подготовка больного к фиброэндоскопии верхних от­делов желудочно-кишечного тракта. Комплекс мероприя­тий по подготовке больного к проведению эндоскопического исследования включает создание психологического комфорта, премсдикацию и анестезию.

В плановом порядке эндоскопия проводится натощак. Разре­шается последний прием пищи минимум за 6 ч до исследования. У пациентов с нарушением эвакуатор]юй функции указанный период должен быть увеличен. Перед проведением процедуры не рекомендуется курить, принимать лекарства (кроме жизнен­но необходимых). Пациентам с инсулинзанисимым сахарным диабетом исследование проводится в первую очередь.

Экстренные исследования могут быть проведены в палате, процедурной, перевязочной или операционной по возможно­сти после промывания желудка.

Премедикация обеспечивает создание условий для полно­ценного обследования, уменьшает риск возможных осложне­ний. Основные задачи — подавление саливации, уменьшения количества слизи и пены, снятие рвотного рефлекса, психоэ­моциональная релаксация больного — достигаются путем вве­дения холинолитических, антигистамипных, при необходимо­сти седативных препаратов.

Анестезия выполняется непосредственно перед исследо­ванием. Наиболее часто используется метод орошения. С по­мощью пульверизатора или стандартного баллона анестетик (2-10% раствор лидокаина) разбрызгивается на корень язы­ка, заднюю стенку глотки, миндалины, частично анестезируя ротоглотку и вход в пищевод. Иногда анестезия проводится методом полоскания или проглатывания анестезирующего ве­щества.

Методика проведения фиброэндоскопии верхних от­делов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопический ме­тод исследования верхних отделов желудочно-кишечного трак­та осуществляется с помощью фиброэзофагогастроскопов с волоконной оптикой (фирмы-производители Olympus, Penlax и др.). Последовательность осмотра желудка и применяемые технические приемы различны и зависят от вида используе­мого эндоскопа.

Перед введением в пищевод эндоскопа дистальный конец его слегка сгибают соответственно изгибу ротоглотки. В момент глотка аппарат без насилия вводят в пищевод, отпуская рычаги, сгибавшие конец эндоскопа. Свободное продвижение аппарата, отсутствие кашля и резкого изменения голоса указывают на на­хождение его в пищеводе. Просвет пищевода имеет вид трубки длиной около 18-20 см, слизистая его бледно-розовая, гладкая, просвечивает нежная сеть подслизистых капилляров (рис. 46).

Пищеводно-желудочный переход визуализируется в виде розетки, четко определяется граница перехода слизистой обо­лочки пищевода и желудок — tinea serrata («зубчатая линия»).

Осмотр желудка производят в определенной последова­тельности, после четкой ориентации положения дисталыгого конца эндоскопа.

Вращая прибор вокруг оси, сначала осматривают малую кривизн), субкардиальную зону и прилегающие к ним переднюю и заднюю стенки тела желудка, а также большую кривизну. Из­гибая конец прибора, осматривают дно и кардиальный отдел. Слизистая оболочка кардиальной зоны нежно-розового цвета, с невысокими продольными складками, через слизистую обо­лочку просвечивают мелкие кровеносные сосуды. Слизистая оболочка проксимального отдела и дна желудка розово-желтого цвета, бугристая, величина складок в области дна значительно увеличивается.

Рис. 46. Следующим этапом гастроскопии является осмотр тела желудка. Эндоскоп ориентируют на 12 часов и сгибают к боль­шой кривизне, в результате в поле зрения оказывается все тело желудка. После панорамного обзора осуществляют осмотр сли­зистой оболочки с близкого расстояния. Особенно тщательно осматривают угол желудка и обе его поверхности.

При продвижении эндоскопа вперед из-за полукруглой склад­ки, образуемой углом, появляются антральный отдел желудка и пилорический канал, имеющий округлую форму (рис. 47). Про­двигая эндоскоп вперед, и изгибая в разных направлениях, осматривают антральный отдел и привратник по кругу. Необ­ходимо учитывать, что просвет желудка, форма складок и вид слизистой оболочки значительно изменяются при нагнетании воздуха в желудок. Для того чтобы лучше оценить функцио­нальные и органические изменения, осматривать желудок сле­дует при различных степенях расширения его воздухом.

На большой кривизне складки резко выражены и имеют вид длинных, лежащих параллельно и тесно прилегающих друг к другу валиков. По направлению к антральному отделу коли­чество и выраженность складок уменьшаются. Слизистая обо­лочка антрального отдела ровная, блестящая, складки нежные, едва выраженные и имеют неправильную форм)'. Привратник имеет вид точечного отверстия и напоминает розетку. Такой вид ему придают короткие утолщенные складки, сходящиеся к отверстию. В момент прохождения перистальтической волны привратник расправляется, и через него можно осмотреть весь пилорический канал, который представляет собой цилиндр дли­ной до 5 мм. Слизистая оболочка в зоне канала гладкая, блестя­щая, иногда собирается в широкие продольные складки. Через зияющий пилорический канал, что чаще наблюдается при ато­ническом состоянии желудка, можно увидеть луковицу двенад­цатиперстной кишки.

Показания и противопоказания. Показания для проведения эндоскопического исследования определяются лечащим вра­чом. Риск осложнений не должен превышать диагностической или лечебной значимости процедуры. Наиболее частыми пока­заниями для проведения плановой фиброгастродуоденоскопии являются:

болевой абдоминальный синдром и синдром диспепсии (рис. 48-51);

подозрение на злокачественное новообразование пище­варительного тракта, принадлежность больного к груп­пе риска по его развитию, канцерофобия; заболевания других органов и систем, которые могут про­являться поражением верхних отделов желудочно-кишеч­ного тракта, даже при отсутствии соответствующей сим-птоматики (заболевания соединительной ткани, микозы и др.)

• перенесенные хирургические или эндоскопические вме­шательства;

• доброкачественные новообразования, требующие дина­мического наблюдения (рис. 53);

• подозрение на наличие свищей;

• контроль за эффективностью лечения;

• прием лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалительные сред­ства, глюкокортикоиды и др.);

• механическая желтуха;

• синдром анемии;

• местное эндоскопическое лечение.

Основными показаниями к выполнению срочного диагно­стического исследования являются:

• дисфагия неясного генеза;

• инородные тела пищевода и желудка;

• кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта;

• диагностика состоятельности анастомозов и введения зондов для энтерального питания в послеоперационном периоде.

На современном этапе единственным абсолютным проти­вопоказанием является отказ больного от процедуры.

Противопоказаний к экс­тренным исследованиям пи­щевода практически не суще­ствует. Экстренное исследо­вание позволяет определить тактику ведения больного и выбрать адекватные методы лечебной эндоскопии. К от­носительным противопоказани­ям для проведения плановой фиброгастродуоденоскопии относятся:

• острый инфаркт мио­карда;

• острое нарушение моз­гового кровообращения;

• аневризма грудного отдела аорты;

• значительно расширенные варикозные вены пищевода с высоким риском контактного кровотечения;

• агональное состояние;

• выраженный кифосколиоз;

• тяжелая психиатрическая патология пациента. Осложнения. Частота осложнений колеблется от 0,13 до

0,24% (Никифоров А. П., 1998), что позволяет рассматривать эндоскопический метод диагностики и лечения как безопас­ный.

1. Общие осложнения. Наиболее частыми (до 50%) являют­ся сердечно-легочные осложнения, которые могут быть пред­ставлены остановкой сердца или дыхания, развитием бессим­птомных аритмий, инфаркта миокарда, аспирационной пнев­монии. Аллергические реакции на введение лекарственных веществ во время иремедикации или проведении лечебных манипуляций.

2. Местные осложнения. Перфорация — очень редкое, но опасное осложнение (0,03-0,04%). Кровотечение, как прави­ло, возникает при проведении биопсии. Инфекция (4,2%), перенос инфекции возможны при неудовлетворительной де­зинфекции эндоскопов — вирус гепатита В, Helicobacter pylori. Фибробронхоскопия. Бронхоскопия может быть прове­дена при любом заболевании трахеобронхиального дерева, когда на основании данных клинико-рентгенологического и лабораторного исследований не удалось установить диагноз или необходимо подтвердить характер патологии и вырабо­тать план лечения (Лукомский Г. И., 1972).

Противопоказаниями являются инфаркт миокарда, инсульт, тяжелая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточ­ность III степени.

Аппаратура и инструментарий. Бронхоскопия выполня­ется гибкими бронхоскопами, снабженными инструменталь­ным каналом для проведения биопситора, катетера для взятия бронхиального секрета и введения лекарственных средств.

Подготовка больного. Подготовка начинается с проведе­ния клинического исследования (общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях). Накануне исследова­ния пациенту объясняются цели и задачи, необходимость про­ведения процедуры.

За 30 мин до исследования подкожно вводится 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 мл 1% раствора димедрола. При склонности к бронхоспазму за 15 мин до исследования вводят внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, а перед процедурой дают вдохнуть 1-2 дозы астмопента.

Для анестезии верхних дыхательных путей используется 2% раствор лидокаина, который наносится на слизистую обо­лочку с помощью распылителя. При трансназальном введении эндоскопа анестезия носового хода проводится аппликацион­ным способом. Анестезию голосовых складок выполняют под визуальным контролем через катетер. Анестезию трахеи и бронхов осуществляют 6-8 мл 2% раствора лидокаина, тща­тельно орошая бифуркацию трахеи, шпоры долевых и сегмен­тарных бронхов; анестетик также вводится под контролем зре­ния.

Фибробронхоскопию можно выполнять в положении па­циента сидя или лежа. Если у больного имеется дыхательная недостаточность и нет опасности возникновения осложнений, целесообразно проводить исследование в положении сидя.

Эндоскоп проводят трасназально через правый или левый нижний носовой ход, при резком сужении носовых ходов ап­парат проводят трансорально.

Осмотр всегда начинается с той стороны бронхиального дерева, где меньше всего выражены изменения (что опреде­ляется во время предварительно проведенного рентгенологи­ческого исследования). Если изменения выражены одинаково с обеих сторон, то осмотр начинают с любой половины брон­хиального дерева (рис. 55-58).

Для установления диагноза и определения распространен­ности процесса во время бронхоскопии проводят биопсию. Способы проведения биопсии:

1. Биопсия с помощью щипцов— биопсия скусыванием (наиболее удобными местами являются экзофитные об­разования, выступающие в просвет бронха).

2. Биопсия соскабливанием — браш-биопсия (выполняют с помощью специальной щетки для осуществления биоп­сии со стенок бронхов, из устьев мелких бронхов).

3. Прицельная биопсия и браш-биопсия периферических образований под рентгенологическим контролем.

4. Трансбронхиальная биопсия легкого (при диссеминиро-ванном процессе в легких 5. Транстрахеальная, трансбронхиальная пункция— аспи-рационная биопсия (показаниями служат опухоли сре­достения неясного генеза, локализующиеся в непосред­ственной близости от бронхов, заболевания органов ды­хания, сопровождающиеся увеличением лимфатических узлов средостения).

Осложнения. Осложнения, возникающие при фиброброн-хоскопии условно можно разделить на две группы.

1. Осложнения, обусловленные премедикацией и местной анестезией:

- токсическое действие местноапестезирующих средств;

- аллергическая реакция при повышенной чувствитель­ности с местноанестезирующим веществам (анафилак­тический шок);

- спастические вагусные реакции при недостаточной анестезии слизистой оболочки дыхательных путей (ларингоспазм, бронхоспазм, нарушение сердечного ритма).

2. Осложнения, обусловленные процедурой исследования и эндобронхиальными манипуляциями:

- кровотечение;

- пневмоторакс;

- перфорация стенки бронха;

- гипокспческие осложнения, вызванные механической обструкцией дыхательных путей в результате введе­ния фибробронхоскопа и неадекватной вентиляцией в связи с этим:

- бактериемия.

Ректо- и колоноскопия (рис. 59) включает осмотр пря­мой, дистальных отделов сигмовидной кишки (спгмоскопия) или всей ободочной кишки до купола слепой кишки (тотальная колоноскопия).

Показания:

кишечные кровотечения;

подозрение па новообразование, выраженный воспа­лительный процесс или сужение кишки, выявленные рентгенологически и требующие гистологического ис­следования пораженного участка;

упорный запор. Для исключения его органической при­чины, установление наличия и протяженности сужения, выявление вторичных изменений зоны расширения при болезни Гиршпрунга;

при выявлении полипов прямой кишки для исключения сочетанного поражения вышележащих отделов.

Абсолютные противопоказания:

• острые инфекционные заболевания;

• перитонит;

• технически эндоскопия невозможна при выраженных сужениях заднего прохода, не пропускающих аппарат.

Относительные противопоказания:

• сердечная и легочная недостаточность тяжелой степе­ни;

• нарушения свертывающей системы крови;

• воспалительные процессы в анальной и перианальной области;

• психические нарушения. Осложнения:

Подготовка больного. Фиброколоноскопии всегда должен предшествовать осмотр заднего прохода и пальцевое иссле­дование прямой кишки. При наличии анальной трещины, бо­лезненных геморроидальных узлов проводится противовос­палительная терапия.

За 2-3 дня до исследования назначается бесшлаковая ди­ета. Накануне пациент получает 40-60 мл касторового масла. За день до исследования вечером и утром за 2 ч перед про­цедурой проводятся 2-3 высокие очистительные клизмы объ­емом 1,0-1,5 л теплой воды с интервалом 1-1,5 ч. У пациентов с диареей подготовка может осуществляться без назначения слабительных средств, в течение 3 дней до исследования на­значается бесшлаковая диета, очищение кишечника произ­водят по приведенной схеме. У больных с тяжелым запором подготовка проводится в течение нескольких дней с обязатель­ным назначением диеты, слабительных средств, многократ­ными очистительными или даже сифонными клизмами. При кишечном кровотечении достаточно 1-2 клизм с холодной во­дой. У пациентов с обтурирующими опухолями толстой кишки слабительные средства должны назначаться с осторожностью, особенно при наличии частичной или перемежающейся ки­шечной непроходимости.

Как правило, фиброколоноскопия проводится без пред­варительной премедикации.

Колоноскопия — достаточно сложный и трудоемкий метод исследования, во время которого необходима содружествен­ная работа эндоскописта и медицинской сестры, в функции которой входит оказание ручного пособия для фиксации сиг­мовидной кишки, помощь в проведении эндоскопа при вы­полнении эндоскопических приемов осмотра толстой кишки. В среднем на проведение одного исследования с подготовкой и дезинфекцией аппаратуры затрачивается около 2 ч.

Положение больного. Колоноскопию начинают в положе­нии больного на левом боку с приведенными к животу ногами. После преодоления ректосигмоидного отдела больного пово­рачивают на спину, согнутые в коленных и тазобедренных су­ставах ноги фиксируют на ногодержателях. При долихосигме и ее выраженной петлистости, фиксированном селезеночном изгибе целесообразно повернуть пациента на правый бок.

Методика проведения колоноскопии. Эндоскопическая ана­томия. После разведения ягодиц и обязательного пальцевого исследования прямой кишки, осторожного растяжения сфинк­тера вводится аппарат, смазанный маслом в прямую кишку.

При осмотре используют следующие критерии оценки со­стояния слизистой оболочки: цвет, поверхность, блеск, харак­тер сосудистого рисунка, характер наложений на слизистой обо­лочке, характер и выраженность гаустраций толстой кишки.

При осмотре прямой кишки отмечается отсутствие цирку­лярных складок, извитой характер просвета кишки, при непол­ном расправлении выявляется продольная мускулатура. Сли­зистая оболочка сочная, красного цвета, влажная, блестящая, просматриваются отдельные сосудистые сплетения. Верхняя

121граница прямой кишки — хаустоновская складка — граница, по которой фиксированная часть толстой кишки переходит в подвижный отдел, имеющий брыжейку.

Особенностью сигмовидной кишки является переходный тип складок — от небольших до циркулярных. Просвет ее кру­глый, окаймлен полулунными складками, разделенными зна­чительными межгаустральными промежутками. Слизистая оболочка более светлая, хорошо прослеживается сосудистый рисунок.

Слизистая оболочка нисходящей ободочной и поперечно-ободочной кишки светлая, гладкая, с выраженным сосудистым рисунком. Хорошо определяются циркулярные, высокие, тон­кие складки, просвет в виде равностороннего треугольника.

Восходящая ободочная кишка имеет насыщенную красно­ватую окраску, складки более высокие. На границе восходящей и слепой кишки располагается баугиниева заслонка, которая вдается в просвет кишки на 1,5-2,0 см и обычно сомкнута. Раз­личают три типа заслонки: сосочковидную, промежуточный тип и губовидную.

Слепая кишка по внешнему виду схожа с восходящей обо­дочной. Отличием являются сходящиеся тении, образующие треугольную площадку, у основания которой открывается устье червеобразного отростка.

Большое значение в ориентировке по отделам толстой кишки имеют физиологические сфинктеры. Одни авторы де­лят их на анатомические и функциональные, другие вообще отрицают их наличие. Сфинктеры Гирша, Мютье и Бузи име­ют анатомический субстрат; сфинктеры Росси, Балли и Пай-ра—Штрауса являются рефлекторными; сфинктер Кеннона образован наложением верхне- и нижнебрыжеечных сплете­ний. Толщина мышечного слоя сфинктеров больше нормы в 1,5-2 раза, ряд из них суживают просвет почти в 2 раза. При эндоскопии сфинктеры представляют широкие циркулярные складки, которые сомкнуты в обычном состоянии, но раскры­ваются при нагнетании воздуха или во время перистальтиче­ской волны. Основные и наиболее важные границы, отделяю­щие анатомические отделы толстой кишки, — это сфинктеры Балли, Кеннона (левый и правый), Бузи.

Во время проведения процедуры эндоскопист может стол­кнуться с рядом трудностей. Преодолеть участки петлеобразо­вания сигмовидной кишки можно путем альфа-маневра — пово­рот эндоскопа против часовой стрелки на 180° и дальнейшее присборивание кишки круговыми движениями тела эндоско­па, а также обязательного ручного пособия помощника или медицинской сестры — надавливание ладонью околопупочной области для фиксации мобильной брыжейки сигмовидной кишки. При высоком фиксированном селезеночном изгибе осуществляют гамма-поворот — поворот колоноскопа против часовой стрелки при максимально согнутом конце аппарата и сборивании кишки.

После осмотра всех отделов толстой кишки на выходе про­изводится биопсия патологических участков слизистой обо­лочки, требующих морфологического изучения. Аппарат выво­дится при постоянной аспирации воздуха из просвета кишки.

Правила при проведении эндоскопии, позволяющие снизить риск осложнений (Долецкий С. Я.):

1. Не применять усилий с целью проведения аппарата че­рез фиксированные остроугольные изгибы, анастомо­зы, воспалительные и рубцовые сужения кишки.

2. Не вводить в просвет кишки большое количество воз­духа.

3. При плохой подготовке кишечника прекратить исследо­вание.

4. Проводить аппарат под постоянным контролем просве­та кишки.

5. Производить биопсию только под визуальным контро­лем.

Таким образом, эндоскопические методы исследования играют важную роль в диагностике злокачественных новооб­разований на догоспитальном этапе.

Поиск по сайту: