Аспирационная биопсия тонкой иглой

В качестве примера приводим особенности пункции щитовид­ной железы. Больной располагается на спине с подложенным под плечи валиком, чтобы вызвать разгибание шеи и прибли­зить пунктируемое образование к поверхности кожи. Затем широко обрабатывают место пункции спиртом прощупывают образование и фиксируют его в неподвижном состоянии меж­ду кончиками пальцев неосновной руки (чаще, левой руки). Основной рукой продвигают тонкую иглу на 10-мл шприце в обрн.'юнание. Игла должна быть направлена меди;ип>но. по на-правлеппю к трахее (рис. 40). При попадании иглы в образо­вание (инструментальная пальпация) обращают внимание на его консистенцию (твердая, мягкая, эластическая, тестоватая, плотная).

Как только игла проникла в образование, начинают про­изводить аспирацию присоединенным к игле шприцем. Созда­вая разрежение в шприце, продвигают иглу взад-вперед через ткань образования несколько раз в разных направлениях. Для адекватного забора материала требуется до Г> возвратных дви­жений иглой. Только тогда можно рассчитывать на достаточ­ным материал и объективным диагноз.

Отпустив поршень шприца, позволяют ему вернуться в ней­тральное положение перед удалением из образования. В этот момент образец ткани находится внутри иглы и ее канюли, но его не должно быть в шприце.

Осторожно извлекается игла, а место пункции прижимает­ся марлевым шариком на несколько секунд. Снимают иглу со шприца, который наполняют воздухом, снова надевают иглу на шприц. Копчиком иглы прикасаются к предметному стеклу под углом 45-90° к его поверхности, выдавливают материал из иглы па стекло и тщательно делают мазок, размазав матери-,1л к свободному краю предметного стекла, слегка надавливая вторым стеклом. К.сли материал более жидкий, делают мазок так же, как из капли крови: поднимают растягивающее стек­ло, оставив след в виде полоски ткани поперек стекла. Затем переворачивают растягивающее стекло, слова прижимают его к оставленной полоске ткани и размазывают ее в направле­нии противоположного края стекла. Можно материал разме­стить на нескольких предметных стеклах. Нужно помнить о достоверной маркировке препарата (в полном соответствии с направлением), чтобы избежать ошибок, которые, все-таки, встречаются в практике. Если аспирируется содержимое ки­сты, кистозная жидкость должна быть отправлена для цитоло­гического исследования.

Высушивают препарат на воздухе или с помощью цитоло­гического фиксатора. Чем быстрее препараты будут доставле­ны к морфологам, тем лучше.

Пункция щитовидной железы может вызвать образование значительных гематом и кровоизлияний. При попадании в тра­хею разрежение is шприце исчезает, и манипуляцию следует повторить. Прокол трахеи обычно проходит без последствий ввиду малого размера иглы.

Пункция молочной железы, лимфатических \зло«, мягких тка­ней. 'Лону манипуляции обрабатывают антисептиками, лучше всего спиртом. Тщательно прощупывают образование и фикси­руют его в неподвижном состоянии между кончиками пальцев неосновной руки. Основной рукой вводят иглу на 10-мл шпри­це в образованиеПри попадании иглы в образование обращают внимание на его консистенцию (твердая, мягкая, эластическая, тестоватая, плотная, с полостью или без полости и др.).

Как только игла проникла в образование, начинают про­изводить аспирацию присоединенным к игле шприцем. Созда­вая разрежение в шприце, продвигают иглу взад-вперед через ткань образования несколько раз в разных направлениях. Уда­ляют иглу и прижимают место пункции марлевым шариком на определенное время. Снимают иглу со шприца, наполняют его воздухом и снова надевают иглу на шприц.

Прикасаются кончиком иглы к предметному стеклу под углом 45-90° к его поверхности и осторожно выдавливают материал из иглы на стекло. Плавно делают мазок, размазав материал по свободному краю предметного стекла, слегка надавливая на него вторым стеклом. Затем переворачивают растягивающее стекло, прижимая его к оставленной полоске ткани и размазав ее в на­правлении противоположного края стекла. Таким же образом можно приготовить и другие стекла из полученного материала. Высушивают препарат на воздухе или с помощью специального цитологического фиксатора.

Пункционная биопсия молочной железы может вызвать об­разование незначительных гематом и кровоизлияний. Необхо­димо плотно прижать место пункции сразу после аспирации.

Пневмоторакс возможен у худых пациенток и при глубоком расположении новообразования. При подозрении на наличие напряженного пневмоторакса выполняют декомпрессию тол­стой иглой, введенной во второе межреберье, а при необхо­димости, что бывает крайне редко дренируют плевральную полость дренажной трубкой.

Пункция иглой Силъвермана (мягких тканей). Наилучшим по­ложением пациента является такое, когда образование хорошо пальпируется и фиксируется одной рукой врача. Для большин­ства биопсий предпочтительнее положение больного на спине. Область пункции обрабатывают антисептиком и отграничива­ют салфеткой (рис. 42). Обезболивание кожи и тканей подлежа­щих до опухоли производят 0,25% новокаином (рис. 43).

Скальпелем делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2-5 мм и проводят иглу Сильвермана с ман дреном до

опухоли. Удаляют мандрен, помещают режущую вставку внутрь иглы и продвигают ее в образование. Вращательным движе­нием надвигают иглу на режущую вставку до ее кончика. Этот маневр позволяет взять образец ткани, используя лезвия ре­жущей вставки.

Извлекают из ткани иглу вместе с режущей вставкой. По­лученный образец ткани направляют в патогистологическую лабораторию для исследования. Накладывают стерильную по­вязку на рану и придавливают грузом на 20-30 мин.

В повседневной практике для биопсии опухолей мягких тканей, паренхиматозных органов очень часто применяется устройство со срезающей иглой. Общий вид устройства пред­ставлен на рис. 44.

Пункция срезающей иглой. Область пункции обрабатывают антисептиком и отграничивают салфетками. Анестезируют кожу и ткани подлежащие к опухоли 0,25% раствором ново­каина или 1 % раствором лидокаина.

Скальпелем делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной от 2 до 5 мм. Подтягивают к себе обтуратор срезающей иглы полностью, чтобы окно для взятия образца было закрыто. Вводят иглу в новообразование, чтобы окно для взятия образца находилось внутри опухоли. Удерживая обтуратор на месте, подтягивают к себе Т-образную канюлю, чтобы открыть окно для взятия образца. Осторожно продвигают вперед Т-образ­ную канюлю, надвигая ее на обтуратор, чтобы отсечь ткань, пролабировавшую в открытое окно для взятая образца. Из­влекают из ткани срезающую иглу с надвинутой на обтуратор канюлей, продвигают обтуратор, открывают окно (рис. 45) для взятия образца и берут ткань для патогистологического ис­следования.

Завершая процедур); накладывают стерильную повязку на рану и на 20-30 мин придавливают грузом. Некоторое время больной нуждается в наблюдении медицинского персонала.

Онкомаркеры. Опухолевые маркеры представляют собой сложные белки с углеводным или липидным компонентом син­тезирующиеся в значительных количествах в опухолевых клет­ках по сравнению с нормальными. Они оставляют следы — ано­мальные антигены, которые уже известны и к ним подобраны соответствующие антитела. С их помощью рак распознают на самых ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно. Наиболее известные онкомаркеры представлены ниже.

ПСА (специфический антиген простаты) и сПСА (свободный антиген простаты). ПСА присутствует в здоровой, гиперпла-зированной и злокачественно трансформированной ткани простаты, простатической жидкости, метастазах простатиче­ского происхождения, семенной жидкости, ткани параурете-ральных желез.

У женщин ПСА обнаруживается в очень низких концен­трациях.

В сыворотке присутствует в трех главных формах — свобод­ный (сПСА), связанный с ос-2-макроглобулином и связанный с а-1-антихимотрипсином. Комплекс с а-2-макроглобулином иммунологически неактивен, но две другие формы можно определять иммунологическими методами. Является серино-вой протеазой, ответственной за поддержание вязкости се­менной жидкости.

Повышенные уровни у больных со злокаче­ственными опухолями:

• рак простаты;

• рак легких (самостоятельного значения не имеет);

• рак прямой и сигмовидной кишки (самостоятельного значения не имеет);

• гепатоцеллюлярная карцинома (самостоятельного зна­чения не имеет);

• рак почек (самостоятельного значения не имеет).

Показания к исследованию:

• диагностика рака простаты;

• оценка эффективности консервативной терапии;

• контроль при радикальной простатэктомии;

• дифференциальный диагноз между доброкачественной гиперплазией простаты и раком;

• наблюдение за течением заболевания при доброкаче­ственной гиперплазией простаты с целью быстрого вы­явления процесса малигнизации.

Материал для исследования:

• сыворотка (плазма);

• кистозная жидкость (молочная железа);

• экскрет молочных желез. Правила взятия образца:

• образцы сыворотки должны быть получены до биопсии, простатэктомии или массажа железы, поскольку манипу­ляции на железе могут приводить к повышению уровня ПСА, которое может сохраняться до 3 нед.;

• определять постхирургический уровень PSA рекоменду­ется не ранее, чем через 6 нед.

ПСА

Значения нормы: 0-4 нг/мл.

Пограничные значения: 4-10 нг/мл.

Патологические значения: 10 нг/мл и выше.

СПСА

Если уровни ПСА находятся между 4-10 нг/мл, желатель­ным является определить и сПСА. Это дает возможность рас­считать соотношение концентраций сПСА/ПСА х 100 (в%), которое имеет следующее диагностическое значение:

Злокачественная опухоль: 0-15%.

Пограничные значения: 15-20%.

Доброкачественное заболевание: 20 % и выше.

НСЕ (нейроспецифическая энолаза). У плода НСЕ обнару­живается в нервной и легочной ткани, у взрослых преимуще­ственно в нейроэндокринных структурах. Контролирует пре­вращение 2-фосфоглицерата в фосфоэнолпируват.

Повышенные уровни у больных со злокаче­ственными опухолями:

• опухоли нейроэктодермального происхождения;

• нейробластомы;

• медуллобластомы;

• ретинобластомы;

• опухоли нейроэндокринного происхождения медулляр­ная карцинома щитовидной железы (имеет второстепен­ное значение);

• карциноид;

• феохромоцитома;

• мелкоклеточный рак легких;

• семинома (имеет второстепенное значение);

• рак почек (имеет второстепенное значение). Повышенные уровни у больных с неонко­логическими заболеваниями:

• доброкачественные заболевания легких;

• почечная недостаточность;

• доброкачественные заболевания печени;

• курение;

• прием муко- и бронхолитиков. Показания к исследованию:

• диагностика и наблюдение мелкоклеточного рака легких;

• диагностика и наблюдение нейроэндокринных опухо­лей;

• дополнительный опухолевый маркер при диагностике семином.

Материал для исследования:

• сыворотка (плазма);

• плевральная жидкость;

• асцитическая жидкость;

• кистозная жидкость. Правила взятия образца:

Не допускается длительное хранение цельной крови, так как при этом уровень НСЕ неспецифически повышаются.

Значения нормы: 0-10 г/л.

Пограничные значения: 10-12,5 г/л.

Патологические значения: 12,5 г/л и выше.

СА-125. У плода встречается в эпителиальных клетках ды­хательного и пищеварительного тракта. У взрослых, как и у плода, образуется эпителиальными клетками дыхательных путей. Значительно более высокие уровни обнаруживаются в сыворотке крови беременных женщин и в материнском молоке. Предполагается, что в ходе развития плода СА-125 функционирует как дифференциальный антиген кейлоновых веществ.

П о в ы теп н ы е у р о в н и у б о л ь н ы х со з л о к а ч е-с т в е н н ы м и опух о л я м и:

• рак яичников;

• рак матки;

• рак эндометрия;

• рак молочной железы;

• рак поджелудочной железы;

• первичный рак печени (самостоятельного значения не имеет);

• рак прямой и сигмовидной кишки (самостоятельного значения не имеет);

• рак желудка (самостоятельного значения не имеет);

• бронхогенпая карцинома (самостоятельного значения не имеет);

• метастазы представленных выше карцином в печени.

П о в ы ш е н н ы е у р о в н и и р и и е о н к о л о г и ч е-с к и х з а б о л е в а н и я х;

• доброкачественные заболевания яичников и эндоме­трия;

• лейомиома;

• почечная недостаточность;

• острый панкреатит;

• острый гепатит;

• цирроз печени;

• желтуха;

• билиарный цирроз;

• физиологически при беременности. Показания к и с: с л е д о в а н и ю:

• диагностика и наблюдение за ходом лечения рака яич­ника, прежде всего серозного типа;

• дополнительный опухолевый маркер рака поджелудоч­ной железы (в комбинации с С А-19-9).

Материал для исследования:

• сыворотка (плазма);

• спинномозговая жидкость. Значения нормы: 0-30 МЕ/мл. Пограничные значения: 30-40 МЕ/мл. Патологические значения: 40 МЕ/мл и выше.

СА-15-3. У плода встречается в эпителиальных клетках бронхов и печени. У взрослых вырабатывается в очень огра­ниченном количестве.

П о в i,i ш е н н ы е уровни у больных со злокаче-с т в е н н 1>1 м и опухолям и:

• рак молочной железы;

• бронхогенная карцинома (самостоятельного значения не имеет);

• рак желудка (самостоятельного значения не имеет);

• рак печени (самостоятельного значения не имеет);

• рак поджелудочной железы (самостоятельного значения не имеет);

• рак яичников (самостоятельного значения не имеет);

• рак эндометрия (самостоятельного значения не име-ет);

• рак матки (самостоятельного значения не имеет);

П о в ы ш е н н ы е уровни при н е о н к о л о г и ч е-с к и х з а б о л е в а н и я х:

• доброкачественные заболевания молочной железы;

• доброкачественные заболевания желудочно-кишечного тракта;

• цирроз печени;

• хроническая почечная недостаточность(прежде всего при лечении гемодиализом);

• СПИД;

• хронический бронхит;

• пневмония и бронхопневмония;

• туберкулез:

• острый и хронический гепатит;

• ревматические заболевания;

• физиологически при беременности.

Показания к и с с л е д о в а н и ю:

• наблюдение больных с раком молочной железы (в ком­бинации с РЭА и пролиферативными опухолевыми мар­керами).

Материал для исследования:

• сыворотка (плазма);

• плевральная жидкость;

• асцитическая жидкость;

• спинномозговая жидкость;

• кистозная жидкость (молочная железа, яичник). Значения нормы: 0-22 МЕ/мл. Пограничные значения: 22-30 МЕ/мл. Патологические значения: 30 МЕ/мл и выше.

СА-19-9. Распространенность СА-19-9 тесно связана с груп­пами крови. При редко встречающейся группе Lewis (А/В) этот опухолевый маркер не вырабатывается. У плода появля­ется в эпителиальных клетках, прежде всего в пищеваритель­ном тракте, поджелудочной железе и печени. У взрослых вы­рабатывается в очень небольшом количестве эпителиальными клетками бронхов и пищеварительного тракта. В минимальных концентрациях присутствует в крови, плевральном экссудате, асцитической и спинномозговой жидкости. СА-19-9 выводится из организма исключительно желчью.

Повышенные уровни у больных со злокаче­ственными новообразованиями:

• рак поджелудочной железы;

• рак желчного пузыря и желчных путей;

• первичный рак печени;

• рак желудка;

• рак прямой и сигмовидной кишки;

• рак молочной железы;

• рак яичника (прежде всего муцинозного типа);

• рак матки;

• метастазы перечисленных выше карцином в печени. При малодифференцированных формах рака его продук­ция снижается, а при анапластических совсем отсутствует.

Повышенные уровни при неонкологиче­ских заболеваниях:

• цирроз печени;

• первичный билиарный цирроз;

• острый гепатит;

• токсический гепатит;

• хронический гепатит;

• холецистит;

• холангит;

• желчно-каменная болезнь;

• доброкачественные заболевания желудка и кишечника (преимущественно воспалительные);

• острый и хронический панкреатит. Показания к исследованию:

• наблюдение за течением рака поджелудочной железы;

• диагностика и контроль лечения рака желчного пузыря и желчных путей;

• диагностика и наблюдение за течением рака печени (до­полнительный маркер к АФП);

• наблюдение за ходом заболевания при раке прямой и сигмовидной кишки (в комбинации с РЭА).

Материал для исследования:

• сыворотка (плазма);

• плевральная жидкость;

• асцитическая жидкость; Значения нормы: 0-30 МЕ/мл. Пограничные значения: 30-40 МЕ/мл. Патологические значения: 40 МЕ/мл и выше.

СА-242. Эпитоп антигена СА-242 представляет собой сиа-ловый углевод, который распологается на гликопротеине типа муцина в карциномах многих органов.

Повышенные уровни у больных со злокаче­ственными новообразованиями:

• рак поджелудочной железы;

• ракЖКТ;

• карциномы различных органов.

Повышенные уровни при неонкологиче­ских заболеваниях:

• доброкачественные заболевания желудка и кишечника (преимущественно воспалительные).

Показания к исследованию:

• диагностика и наблюдение за ходом болезни при раке поджелудочной железы;

• диагностика и наблюдение за ходом болезни при раке ЖКТ (в комбинации с РЭА).

Материал для исследования:

• сыворотка (плазма);

• асцитическая жидкость.

Значения нормы: 0-30 МЕ/мл (медиана = 6,4).

РЭА (раково-эмбриональный антиген). РЭА является онко-фетальным белком, который обнаруживается в эпителиальных клетках пищеварительного тракта и бронхов. В первом триме­стре беременности он присутствует в клеточной цитоплазме, а затем становится составной частью поверхностных клеточ­ных мембран. У взрослых людей РЭА продуцируется в очень ограниченном количестве эпителиальными клетками бронхов, молочной железы и кишечного тракта. В минимальных коли­чествах РЭА обнаруживается в крови, плевральном экссудате, асцитической жидкости и спинномозговой жидкости. Наибо­лее высокое содержание этого белка обнаружено в слюнных железах и их протоках. РЭА метаболизируется в печени.

П о в ы ш е н н ы е уровни у боль н ы х со з л о каче­ственными новообразованиями:

• рак желудка;

• рак толстой кишки;

• рак прямой кишки;

• рак легких;

• рак молочной железы;

• рак яичников;

• рак матки;

• рак простаты.

Повышенные уровни при н е о н к о л о г и ч е-с к и х заболеваниях:

• у курильщиков;

• хроническая почечная недостаточность;

• хронические заболевания печени;

• хронический гепатит;

• хронический панкреатит;

• язвенный колит;

• болезнь Крона;

• бронхопневмония;

• хронический бронхит;

• туберкулез;

• муковисцидоз;

• аутоиммунные заболевания;

• в жидкости кист молочной железы и яичников;

• в суставной жидкости при хроническом ревматоидном артрите.

Показания к исследованию:

• контроль за лечением рака желудка, толстой кишки, пря­мой кишки;

• прогноз развития заболевания при раке толстого кишеч­ника;

• контроль за лечением раке молочной железы совместно с СА-15-3;

• дифференциальный диагноз опухолей яичников;

• контроль за лечением рака легких (опыт). Материал для исследования:

• сыворотка (плазма);

• плевральная жидкость;

• асцитичеакая жидкость;

• клеточный цитозоль;

• суставной экссудат;

• кистозная жидкость(молочная железа, яичник). Значения нормы: 0-5 нг/мл.

Пограничные значения: 5-8 нг/мл.

Патологические значения: 8 нг/мл.

ХГЧ (хорионический гонадотпропин человека). В отличие от остальных гликопротеиновых гормонов, образующихся в аде-ногипофизе, ХГЧ секретируется трофобластными клетками плаценты в течение беременности и стимулирует развитие желтого тела. В крови и моче находится как интактные моле­кулы, так и их свободные а- и (3-субъединицы, а также продукты распада (З-коровая субъединица. Биологически активными явля­ются только интактные молекулы ХГЧ. Для опухолевой диагно­стики более специфичным является определение р-субъедини-

101цы ((3-ХГЧ). При беременности ХГЧ служит для поддержания иммунотолерантности плода к иммунной системе матери.

П о в ы ш е н н ы е у р о в н и у больных с о з л о к а ч е-с т в е н н ы м и н о в о о б р а з о в а н и я м и:

• опухоли трофобласта или терминального происхожде­ния;

• рак яичек:

• рак яичников;

• хорионкарцинома;

• пузырный занос;

• рак желудка (самостоятельного значения не имеет);

• рак печени (самостоятельного значения не имеет);

• рак тонкой кишки (самостоятельного значения не имеет);

• рак толстой кишки (самостоятельного значения не имеет);

• рак почек (самостоятельного значения не имеет);

• мелкоклеточный бронхогенный рак легких (эктопиче­ская секреция);

• рак молочной железы (эктопическая секреция);

• рак матки (самостоятельного значения не имеет).

П о в ы ш е п н ы е п о к а з а т е л и п р и не о н к о л о г и-ч е с к и х заболевания х:

• физиологически при беременности;

• у женщин в менопаузе с миомой или кистой яичника. П о к а з а н и я к и с с л е д о в а н и кг.

• диагностика пузырного заноса и хорионкарциномы;

• контроль лечения хорионкарциномы;

• диагностика опухолей терминального происхождения;

• диагностика и контроль лечения семином. Материал д ля и с с л е д о в а н и я:

• сыворотка (плазма);

• амниогическая жидкость;

• моча;

• спинномозговая жидкость. Значения нормы: 0-5 МЕ/л. Пограничные значения: 5-10 МЕ/л. Патологические значения: 10 МЕ/л и выше.

АФП (а-фетопротеин). АФП вырабатывается желточным мешком, а позже и печенью плода. Концентрация в фетальной плазме достигает максимума между 10-й и 1.4-й неделей бере­менности и колеблется около 3 г/л, а затем постепенно сни­жается к сроку родов, достигая концентрации приблизитель­но около 80 мг/л. Снижение продолжается и после рождения ребенка. Е1ри достижении двухлетнего возраста уровень АФП составляет 5 мг/л и сохраняется на этом уровне у взрослых здоровых людей.

АФП плода попадает и в амниотическую жидкость. Дина­мика уровней АФП в околоплодных водах соответствует уров­ням в фетальной сыворотке, однако эти показатели в два раза ниже и достигают максимума около 40 мг/л к 15-й неделе раз­вития плода. В материнской сыворотке уровень АФП, наобо­рот, в течение беременности повышается и достигает макси­мума за 1-2 мес. до родов. В начальной стадии развития плода заменяет альбумин и выполняет его транспортные функции. У взрослых неизвестна.

Повышенные уровни у больных со злокаче­ствен н ы м и о п у х о л я м и:

• первичный рак печени (за исключением анапластиче-ской формы, при которой АФП — отрицательный);

• метастазы злокачественных опухолей в печень (при бронхогенной карциноме, раке молочной железы и раке прямой и сигмовидной кишки);

• опухоли терминального происхождения;

• рак яичника (самостоятельного значения не имеет);

• рак яичка (самостоятельного значения не имеет);

• рак желудка (самостоятельного значения не имеет);

• рак толстой кишки (самостоятельного значения не имеет);

• рак поджелудочной железы (самостоятельного значения не имеет);

• рак молочной железы (самостоятельного значения не имеет);

• бронхиальные опухоли (самостоятельного значения не имеет).

П о в ы ш е н н ы е у р о в н и при н е о н к о л о г и ч е-с к и х з а б о л е в а н и я х:

• цирроз печени;

• острый вирусный гепатит;

• хронический гепатит;

• хроническая почечная недостаточность. Показания к исследованию:

• диагностика первичного рака печени (гепатобластомы и гепатоцеллюлярный рак);

• контроль за ходом лечения первичного рака печени;

• диагностика опухолей терминального происхождения (вместе с ХГЧ);

• контроль за ходом лечения опухолей терминального происхождения;

• наблюдение больных с хроническим гепатитом В и цир­розом печени для обнаружения рецидива заболевания и, прежде всего, для раннего выявления малигнизации.

Материал для исследования:

• сыворотка (плазма);

• плевральная жидкость;

• асцитическая жидкость;

• кистозная жидкость(яичник);

• амниотическая жидкость;

• желчь.

Значения нормы: 0-5 МЕ/мл. Пограничные значения: 5-10 МЕ/мл. Патологические значения: 10 МЕ/мл и выше. Ниже приведена таблица комбинации опухолевых марке­ров при различных заболеваниях.

Таблица 1 Комбинации опухолевых маркеров

Окончание табл. 1

Таким образом, определение онкомаркеров является доста­точно простым и эффективным способом диагностики злока­чественных новообразований, а также оценки эффективности проведенного лечения.

Поиск по сайту: