Основные принципы торакоскопических исследований

Показания к диагностической и оперативной торакоскопии

Диагностическая торакоскопия:

• Экссудативный плеврит неясной этиологии.

• Диссеминированные заболевания легких.

• Определение стадии рака легкого.

• Медиастинальные лимфаденопатии.

• Злокачественные опухоли средостения.

• Уточнение природы перикардита. Оперативная торакоскопия:

• Спонтанный пневмоторакс как осложнение буллезной болезни.

• Эмпиема плевры.

• Бронхоэктатическая болезнь.

• Периферические доброкачественные опухоли легких.

• Солитарные легочные метастазы.

• Периферический рак легкого.

• Доброкачественные опухоли средостения.

• Операции на вегетативной нервной системе.

• Травмы и ранения грудной клетки.

• Доброкачественные заболевания пищевода.

• Эхинококкоз легкого.

• Рак молочной железы.

В настоящее время показания к применению торакоскопи-ческих вмешательств значительно расширяются.

Предоперационное обследование должно включать в себя общее клиническое обследование (общий анализ крови, об­щий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ), рентге­нологическое исследование и КТ грудной клетки, бронхоско­пическое исследование, спирометрия.

Положение больного на операционном столе. Основные требования — возможность нормального функционирования легкого на стороне, противоположной операции, и удобство для хирургических манипуляций. Наиболее часто операции выполняют при положении больного на здоровом боку, но это имеет ряд недостатков: происходит компрессия здорового лег­кого, что неблагоприятно отражается на дыхательной функ­ции, увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные пути здорового легкого. Более щадящее положе­ние больного — полубоковое на клинообразном валике. В этом случае здоровое легкое подвергается меньшему сдавлению.

Анестезиологическое пособие. Основные требования к ане­стезии:

1. Пациент должен быть неподвижен во время всей опера­ции.

2. Легкое на оперируемой стороне должно находиться в спавшемся состоянии, чтобы хирург имел возможность хорошего обзора всей плевральной полости, грудной стенки и поверхности легких.

3. Не должно быть противопоказаний для проведения ане­стезии и выполнения самой операции.

Наиболее часто применяется общее обезболивание с ис­кусственной вентиляцией легких. Раздельная интубация брон­хов с выключением из дыхания легкого на стороне пораже­ния обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся, неподвижное легкое создает опти­мальные условия для выполнения манипуляций как на самом легком, так и на других органах грудной полости.

Наложение пневмоторакса. В отличие от брюшной полости грудная клетка имеет костный каркас, поэтом)' торакоскопия не требует создания искусственного пространства путем нагнета­ния газа под давлением. Для проведения вмешательства перво­начально достаточен небольшой объем — около 300-500 мл.

Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов: пятое-седьмое межреберье пунктируют иглой Вереша по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы, инсуффлируют 200-300 см' газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торако-порт (рис. 67).

Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость.

При подозрении на наличие спаечного процесса или об­литерацию плевральной полости проводят разрез кожи, тупым способом разводят межреберные мышцы и проникают паль­цем в плевральную полость, затем вводят торакопорт.

Выполняют мини-торакотомию протяженностью 3-4 см в четвертом-пятом межреберье в проекции передней подмышеч­ной линии. Через созданное отверстие вводят инструменты, а в конце операции через него удаляют препарат.

Чаще всего первый торакопорт вводят в пятое межреберье по срединно-ключичной линии. При вмешательстве на нижних отделах средостения используют третье-четвертое межребе­рье, при операциях на передневерхних отделах средостения — шестое-восьмое межреберье. После осмотра плевральной по­лости вводят дополнительные торакоиорты под контролем зрения. Их количество и места введения определяет характер предполагаемой операции. При диагностической торакоско­пии, как правило, достаточно одного рабочего торакопорта. При оперативной торакоскопии их вводят 2 или 3.

Оперативная техника. Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с утлом зрения 0° или 30°. Последовательно осматривают легкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на на­личие выпота, высыпаний или наложений на плевре, патоло­гических образований в средостении.

После окончания операции легкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, устанавливаемыми в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов.

Послеоперационный период. Больных активизируют сразу после окончания медикаментозного сна. На 1-е сутки после операции проводят контрольную рентгенографию грудной клетки. По показаниям вводят ненаркотические анальгетики. Дренажи обычно извлекают на 2-3-и сутки после операции. Показанием к их удалению служит восстановление пневмоста-за и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).

Осложнения:

1. Неспецифические, возникающие при любой торакаль­ной операции:

- дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;

- послеоперационное кровотечение;

- раневая инфекция;

- неполный пневмостаз.

2. Специфические:

- ранение диафрагмы, перикарда, легкого и межребер­ных сосудов;

- смещение средостения, связанное с напряженным пневмотораксом;

- межреберная невралгия;

- имплантация опухолевых клеток в точках введения торакопортов.

Методика видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции (Исмагилов А. X., Сигал Е. И., 2004). При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах молочной железы высок риск поражения парастер-нального лимфатического коллектора (15,7-60%, в среднем 20,6%). Для хирургической санации очага и контроля распро­странения злокачественного процесса за пределы первичной опухоли обязательным компонентом оперативного вмешатель­ства при раке молочной железы этих локализаций должна быть парастернальная лимфатическая диссекция.

Показания: ограниченная распространенность злокаче­ственного процесса и локализация опухоли в медиальных и центральных отделах молочной железы.

Противопоказания (Баженова А. П., 1983): большой размер опухоли, быстрый рост, инфильтрация кожного покрова, отек железы, пожилой возраст больных (старше 70 лет), сердечно-легочная недостаточность.

Видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэк-томию проводят с использованием эндохирургического видео­комплекса, включающего эндоскопическую видеокамеру, осве­титель, аквапуратор, электронож, монитор, видеомагнитофон и эндоскопические инструменты. Эндоскопическая видеокаме­ра посредством мини-видеокамеры соединена с лапароскопом, имеющим торцевую или боковую оптическую систему.

После введения больного в наркоз трахея интубируется двухпросветной трубкой типа Карленса. Под гемиторакс на стороне операции подкладывают поролоновый валик клино­видной формы, с помощью которого больного укладывают в положение, промежуточное между «на спине» и «на боку». При этом происходит расширение межреберных промежутков, больной «свисает» с валика, что позволяет расширить зону для введения троакаров.

После операции на молочной железе по показаниям (ма-стэктомия по Мадену, Пейти, Холстеду) анестезиолог отклю­чает легкое на стороне вмешательства. Вводят первый то-ракопорт в пятое межреберье по среднеключичной линии,

второй — в четвертое межреберье по передней подмышечной линии и третий — в пятое межреберье по средней подмышеч­ной линии.

Торакопорты имеют тупой конец для предотвращения травмы легкого при наличии плевральных сращений. Инсуф-фляция газа в плевральную полость не требуется, операция проводится в условиях открытого пневмоторакса. При нали­чии спаек их рассекают эндоножницами с коагуляцией. Через 2-5 мин наступает коллапс легкого. Осматривают плевральную полость. Далее рассекают париетальную плевру до четвертого межреберья. Клиппируют и резецируют после мобилизации внутренние грудные артерию и вену. Выделяют жировую клет­чатку с лимфатическими узлами, после чего препарат удаля­ют. Ложе удаленного препарата промывают физиологическим раствором, мелкие сосуды коагулируют, крупные — клиппиру-ют. Санируют плевральную полость и под контролем зрения вводят дренаж. Легкое раздувается, и продолжают обычную вентиляцию. Плевральная полость дренируется в течение 2-3 сут.

Таким образом, создание современной эндоскопической техники на основе волоконной оптики послужило мощным толчком к развитию и внедрению в практику способов рас­познавания заболевания и местного воздействия на патологи­ческий субстрат. Краткий обзор состояния эндоскопии на се­годняшний день и перспектив ее развития позволяет отнести данный метод к ряду высокоэффективных и перспективных технологий.

Чрескожная биопсия печени. Чрескожная биопсия пече­ни выполняется в положении пациента на спине с заведенной за голову правой рукой. Пациента необходимо предупредить о возможной острой боли с иррадиацией в правое плечо.

Определяют границы печени перкуторно (или с помощью УЗИ). Отмечают на коже место биопсии в 2-3 см выше нижне­го края печени по срединно-ключичной линии.

Обрабатывают антисептическим раствором и отграничи­вают салфетками правую подреберную область живота. Анесте­зируют кожу над местом биопсии 0,25% раствором новокаина. Тоже самое выполняют для блокады болевой чувствительности

клетчатки и брюшины. Скальпелем делают разрез кожи дли­ной 5 мм. Полностью выдвигают к себе обтуратор срезающей иглы так, чтобы открылось окно для взятия образца ткани.

Просят пациента сделать глубокий вдох и задержать дыха­ние. Вводят иглу в печень так, чтобы окно для взятия образца было внутри образования, подвергающегося биопсии. Игла должна быть введена только на 2-4 см. Просят пациента вы­дохнуть и задержать дыхание.

Удерживая обтуратор на месте, выдвигают на себя Т-образ­ную канюлю, чтобы открыть окно для взятия образца. Быстро, но осторожно продвигают вперед Т-образную канюлю, над­вигая ее на обтуратор, чтобы отсечь ткань, пролабировавшую в открытое окно для взятия образца. Извлекают из ткани сре­зающую иглу с надвинутой на обтуратор канюлей. Продвигая обтуратор, открывают окно для взятия образца и берут ткань для патогистологического исследования. Накладывают сте­рильную повязку на рану.

Из осложнений возникающих при пункции печени наибо­лее опасны кровотечение, желчеистечение и гематома. Воз­можно повреждение полых органов—желудка, толстой киш­ки, желчного пузыря.

Необходимо плотно прижать место пункции сразу после аспирации материала, а также скорригировать имеющиеся на­рушения свертывания.

При неэффективности проводимых мероприятий необхо­димо оперативное вмешательство.

Более эффективно проводить пункции печени под контро­лем УЗТ или во время лапароскопии.

Чрескожная биопсия почки. Чрескожная биопсия поч­ки выполняется в положении пациента на животе с подложен­ным валиком (между грудной клеткой и тазом). Биопсия транс­плантированной почки выполняется в положении пациента на спине.

Обрабатывают антисептиком и отграничивают салфетка­ми соответствующую боковую часть туловища.

Определяют положение почки с помощью УЗИ. Анестези­руют кож\' и подлежащие ткани над местом биопсии (нижний полюс почки) 0.25% раствором новокаина или 1% раствором

лидокаина. Скальпелем делают разрез кожи и подкожной клет­чатки длиной 5 мм.

Просят пациента задержать дыхание на вдохе и вводят ло­кализующую иглу в почку под контролем УЗИ. Не удерживая иглу рукой, просят пациента нормально подышать. Если игла занимает правильное положение, ее конец будет двигаться в краниальном направлении во время вдоха и в каудальном на­правлении во время выдоха.

Определяют глубину расположения почки, измеряя рас­стояние от кончика иглы до места пункции кожи, удаляют ло­кализующую иглу и вводят иглу Сильвермана или срезающую иглу в почку под таким же углом и на ту же глубину, что и ло­кализующую иглу.

Из осложнений возникающих при пункции почки наиболее опасны кровотечение и гематома.

При подозрении на наличие напряженного пневмоторакса выполняют декомпрессию иглой, введенной во второе меж-реберье, и последующее дренирование плевральной полости дренажной трубкой. При размере пневмоторакса 10-20% тре­буется клиническое и динамическое рентгенологическое на­блюдение за пациентом. При пневмотораксе более 20% про­изводят дренирование плевральной полости.

Поиск по сайту: