Ревматический эндокардит

В 70—80-е годы клинические признаки вовлечения в процесс клапанов сердца при первой атаке ревматизма у детей выявляются у 50—55% больных. Характерной для детского возраста является тенденция к развитию вальвулита — диффузного поражения глубоких слоёв клапанов. У преобладающего большинства больных вальвулит сочетается с поражением миокарда (эндомиокардит). Как в детском возрасте, так и у взрослых признаки поражения клапанов сердца могут появиться с первых дней ревматической атаки.

Чаще поражается митральный клапан (78%). Постоянным признаком поражения митрального клапана служит появление систолического шума различной интенсивности с характерным «дующим» оттенком, который лучше всего выслушивается в зоне проекции митрального клапана (верхушка сердца) в положении лёжа и на левом боку, нередко проводится влево, в подмышечную область, и усиливается после физической нагрузки. На фонокардиограмме указанный шум записывается в виде высоко и среднечастотного, пансистолического или протосистолического шума, небольшой или средней амплитуды, стихающей или лентовидной формы с эпицентром регистрации у верхушки сердца.

Указанный систолический шум на фоне стихания процесса характеризуется динамичностью, постепенно меняясь по амплитуде, форме и продолжительности. У большинства больных систолический шум постепенно уменьшается по амплитуде и продолжительности. У некоторых пациентов он сначала усиливается, становится более высокочастотным, затем медленно ослабевает. У части больных систолический шум остаётся продолжительным, высокочастотным. Одновременно с систолическим шумом в области верхушки сердца у некоторых больных с вальвулитом митрального клапана выслушивается мезодиастолический низко и среднечастотный шум небольшой амплитуды, следующий тотчас за III тоном, быстро затухающий. Мезодиастолический шум чаще регистрируется на фонокардиограмме, чем определяется аускультативно.

Характерным признаком вальвулита митрального клапана считаются динамические изменения размеров сердца с расширением его границ преимущественно влево. При рентгенологическом исследовании отмечают появление так называемый митральной конфигурации сердца за счёт выполнения талии сердца ушком увеличенного левого предсердия, расширения размеров левых предсердия и желудочка. При электрокардиографическом исследовании у 2/3 больных преимущественно с ярко выраженным кардитом отмечается появление признаков острой перегрузки левого предсердия с митрализацией зубцов Р (уширение зубца Р электрокардиограммы 0,10 секунд; двухфазность его в правых грудных отведениях с преобладанием отрицательной фазы).

Поражение клапанов аорты (7%) характеризуется появлением «льющегося» диастолического шума, определяемого вдоль левого края грудины и регистрируемого на фонокардиограмме сразу после II тона в виде протодиастолического высокочастотного шума. Указанный шум лучше выслушивается, чем записывается на ФКГ. На ЭКГ при вальвулите клапанов аорты нередко регистрируются признаки диастолической перегрузки левого желудочка. Рентгенологически характерна тенденция к горизонтальному положению и преходящей аортальной конфигурации сердца, преимущественное увеличение размеров левого желудочка, относительное усиление пульсации левого желудочка и аорты. При первичном ревмокардите возможно одновременное поражение митрального клапана и клапанов аорты.

Определённую диагностическую ценность при распознавании ревматического вальвулита представляет метод эхокардиографии.

У большинства больных с поражением митрального клапана на эхокардиограмме выявляется утолщение, «лохматость» эхо-сигнала от створок клапана (или сухожильных хорд), увеличение амплитуды открытия передней створки его; реже наблюдается деформация систолического фрагмента митрального клапана в виде его прогиба и более горизонтального направления, чем в норме; иногда определяется уменьшение подвижности задней створки клапана. Нередко эти изменения сочетаются с отчётливой дилатацией левого предсердия и левого желудочка, иногда с гиперкинезией его стенок. При поражении клапанов аорты более чем у половины больных обнаруживается мелкоамплитудное дрожание передней (возможно, и задней) створок митрального клапана, что в совокупности с дилатацией левого желудочка, гиперкинезией его стенок свидетельствует об аортальной регургитации. Митральный и аортальный вальвулит чаще встречаются при остром и затяжном течении ревматизма.

Как показывают длительные наблюдения, исходом первичного ревматического вальвулита в условиях современного его течения и активного патогенетического лечения примерно у половины больных является практическое выздоровление, у другой половины пациентов отмечается формирование клапанного порока сердца. Процент исхода первичного ревмокардита в порок сердца у подростков значительно выше, чем у детей и взрослых.

Поиск по сайту: