Патогенез. В патогенезе ОРЛ имеют особую важность три аспекта:

В патогенезе ОРЛ имеют особую важность три аспекта:

1. особенности возбудителя заболевания;

2. особенности взаимодействия стрептококка группы А и организма человека;

3. особенности человеческого организма, в котором развивается заболевание.

1. Особенности возбудителя заболевания.

β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, Streptococcus haemolyticus) представлен в природе 80-ю штаммами. Однако, не все штаммы стрептококка группы А способны вызвать ОРЛ. Чаще других с ревматизмом ассоциируются штаммы М1, М3, М5, М6, М14, М18, М19, М24, М27, М29. Предполагают, что эти штаммы стрептококка несут «фактор ревматогенности».

β-гемолитический стрептококк группы А имеет большой набор биологически активных веществ, которые секретируются во внешнюю среду или связаны с клеткой, обеспечивая вирулентность стрептококка:

- экзогенные токсины, обладающие пирогенными, цитотоксическими, иммунореактивными свойствами, обусловливающими деструкцию окружающих тканей, выработку антитоксических антител, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов:

а) эритрогенные токсины типа А, В и С - проявляют свойства суперантигенов, оказывают митогенное действие на Т-клетки, а также стимулируют секрецию макрофагами ИЛ-1 и ФНО;

б) гемолизины: стрептолизин – S и стрептолизин – О - ферменты разрушающие не только эритроциты, но и другие клетки, например, стрептолизин - О вызывает повреждение кардиомиоцитов, а стрептолизин - S – фагоцитов, поглотивших бактерии;

в) гиалуронидаза - облегчает перемещение бактерий по соединительной ткани;

г) стрептокиназа - активирует плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибриновых волокон;

д) протеиназа;

- капсула стрептококка, обладая гидрофильностью, экранирует поверхностные белки стрептококка, что затрудняет распознавание их иммунокомпетентными клетками, защищая бактерии от антимикробного потенциала фагоцитов.

- в клеточную стенку стрептококка входят различные белки, липотейхоевая кислота, петидогликан, полисахарид. Наиболее поверхностно расположен М-протеин (определяющий штамм стрептококка), являющийся важнейшим фактором вирулентности, которая обеспечивается антифагоцитарной активностью М-протеина. Липотейхоевая кислота вместе с М-протеином входит в состав фимбрий (выступов) стрептококка, с помощью которых возбудитель прикрепляется к эпителию слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Частично липотейхоевая кислота выделяется стрептококком во внешнюю среду в свободном состоянии и оказывает цитотоксическое действие на фибробласты, клетки миокарда и почек. Пептидогликан в комплексе с полисахаридом угнетают миграцию гранулоцитов и микрофагов, оказывают лейкотоксическое и эритротоксическое действие, потенцируют воспалительный процесс в печени, миокарде, синовиальной оболочке.

- важным фактором вирулентности стрептококка являются рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулина G на его клеточной поверхности, которые способны связываться со всеми субклассами иммуноглобулина G человека. Неспецифическая рецепция иммуноглобулина G оказывает антиопсонизирующий эффект, что препятствует распознаванию стрептококка фагоцитами и иммунокомпетентными клетками.

2. О собенности взаимодействия стрептококка группы А и организма человека.

Накапливается всё больше факторов, свидетельствующих о ведущей роли особых ревматогенных штаммов А-стрептококков, в молекулах М-протеина которых наряду с типоспецифическими эпитопами (антигенными детерминантами) находятся эпитопы, сходные с антигенными детерминантами сердца, синовиальных оболочек, мозга. При этом реализуется так называемый феномен «молекулярной или антигенной мимикрии».

В основе феномена лежит индукция аутоиммунных реакций противострептококковыми антителами, перекрестно реагирующими с антигенами тканей человека, сходными с антигенами стрептококка. В настоящее время известны следующие антигенные структуры, сходные с антигенами клеточной стенки стрептококка:

· мышечная клетка миокарда (кардиальный миозин, сарколемма кардиомиоцитов, фибробласты соединительной ткани сердца),

· сосудистая стенка,

· структурный гликопротеин соединительной ткани клапанов сердца,

· цитоплазма нейронов субталамического и хвостатого ядер головного мозга,

· эпителий корковой и медуллярной зон тимуса.

Представления о наличии “антигенной мимикрии” между антигенными детерминантами компонентов стрептококка и тканями человеческого организма позволяют объяснить все многообразие клинических проявлений ревматизма.

3. О собенности человеческого организма, в котором развивается заболевание.

Считается, что стрептококковая инфекция, как бы, “запускает” аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных людей.

Известно, что среди лиц, перенесших стрептококковую инфекцию верхних дыхательных путей, ревматизм развивается лишь в 3-4% (в условиях эпидемии) или в 0,3% (при спорадических заболеваниях) случаев. Чаще заболевание возникает в семьях больных ревматизмом (в 3 раза), чем в популяции в целом, что свидетельствует о наличии генетической предрасположенности к ревматизму. В настоящее время выявлен специфический аллоантиген В-лимфоцитов D8/17, являющийся генетическим маркером, определяющим наследственную предрасположенность к развитию негнойного осложнения стрептококковой инфекции в виде ОРЛ, т.е. предопределяющий особую реакцию иммунной системы.

В настоящее время обсуждается полигенная природа предрасположенности к ревматизму, определяющая чувствительность к стрептококковой инфекции, длительность иммунного ответа на стрептококковые антигены, выраженность аутоиммунных реакций, формирование пороков сердца.

Исследования, посвященные изучению ассоциаций ОРЛ с определенными HLA антигенами, выявили большое разнообразие результатов в зависимости от особенностей изучаемых популяций. Имеются данные об ассоциации ОРЛ с HLA антигенами А11, В35, DR2, DR4, DR5, DR7. У больных с поражением клапанов чаще выявляется HLAA3, а при поражении аортального клапана – В15.

Однако, помимо генетической предрасположенности, для развития ревматического воспаления необходима сенсибилизация организма к стрептококку, т.е. повторное инфицирование возбудителем. Этим объясняется тот факт, что дети раннего возраста (до 3-5 лет) ревматизмом не болеют.

Таким образом, в развитии острой ревматической лихорадки принимает участие ряд факторов - β-гемолитический стрептококк группы А, обладающий ревматогенными, т.е. перекрестно реагирующими антигенами, запускает процессы иммунного воспаления в сенсибилизированном и предрасположенном к нему организме человека (табл. 1).

Таблица 1. Патогенез ОРЛ.

Поиск по сайту: