Діагностика ПТСП-синдрому

Для психолога ПТСП-синдром пов'язаний з процедурою діагностики. Необхідність її зумовлена ймовірністю зіткну­тися не лише з ПТСП-синдромом, а й із загостренням у по­терпілих якихось інших психічних порушень, спровокованих стресом. Останній може як загострити відхилення, що раніше помічалися у значно меншій мірі, так і перервати стан ремісії, в якому психічнохворий потерпілий перебував до мо­менту катастрофи. Можна навести приклад із досвіду подо­лання наслідків пожежі на стадіоні у Брюсселі, де тестування ще не зреабілітованих потерпілих, проведене через півроку після події, виявило шість випадків важкої психопатії.

Наведемо схему діагностики ПТСП-синдрому за кла­сифікатором DSМ-III-R, де зазначений синдром подано за номером 309—89 у розділі "Порушення, пов'язані з три­вожністю". Діагностичний критерій для ПТСП складається з п'яти рубрик, позначених літерами від А до Е за латиною.

А Особа пережила події, що виходять за межі звичайно­го життєвого досвіду і які можуть бути стресором майже для кожної людини, наприклад: серйозна загроза житло чи фізичній цілісності; серйозна загроза чи пошкодження дітям особи або чоловікові (жінці), або іншим близьким рідним чи друзям; раптове зруйнування дому чи навіть району; спостереження інших осіб, що були поранені або вбиті внаслідок аварії чи фізичного насилля.

В. Травмуючі події постійно переживаються знову, при­наймні хоча би в одній із наведених форм:

1) відтворення та переживання нав'язливих спогадів про події (у дітей — відтворення однієї й тієї ж гри, в ко­трій репрезентується тема травмуючої події чи її деталі);

2) постійна присутність травмуючої події у снах;

3) раптові дії чи відчуття, начебто травмуюча подія відбувається зараз (сюди входять відтворення досвіду пе­реживання травмуючих подій, ілюзії, галюцинації, епізоди "Пазп-Ьаск" (ефект "спалаху"), поява картини травмуючої події в ході звичайного життєвого плину, навіть якщо такі епізоди трапляються в моменти прокидання та інтокси­кації;

4) інтенсивне переживання при зіткненні з подіями, що символізують чи нагадують деталі травмуючих подій, у тому числі реакції на дні річниць травмуючої події.

С. Постійне уникнення стимулів, асоціативна пов'язаних із травмою, що може виявлятися принаймні в одній з трьох наведених форм:

1) намагання уникнути думок та почуттів, що асоцію­ються з травмою;

2) намагання уникнути діяльності чи ситуацій, що викликають спогади про травмуючі події;

3) нездатність згадати важливі деталі травми (психогенна амнезія);

4) помітне зменшення інтересу до важливих вид» діяльності (у маленьких дітей це може бути втрата нещо­давно набутих навичок, наприклад, користування туалетом чи розмовних навичок);

5) почуття відокремленості від інших людей;

6) звуження меж афекту, наприклад, нездатність пере­живати любовні почуття;

7) почуття втрати майбутнього (наприклад, невіра в можливість зробити професійну кар'єру, одружитися, мати дітей чи довге життя).

О. Постійні симптоми наростання збудження (яких не було до травми) принаймні у двох з наведених форм:

1) труднощі засипання та прокидання;

2) поширення чи спалахи люті;

3) труднощі концентрації;

4) гіперакгавшсть;

5) гіперреактивність на стимул;

6) фізіологічна реакція на зіткнення з подіями, що символізують травмуючі події, чи речами, які були елемен­тами ситуації травми (наприклад, жінка, що була зґвалто­вана у ліфті, кидається в сльози, коли бачить будь-який ліфт).

Е. Тривалість порушень (симптоми рубрик В, С і О) зберігається щонайменше місяць.

Уточнення: відстрочений початок, якщо розлад вини­кає щонайменше через шість місяців після травми.

Для кваліфікованої діагностики фахівці користуються спеціальними методиками, оіштувальниками, які розроблені на базі наведеною критерію. Не пряме використання кри­терію, а детальне вивчення картини психічних порушень кожного потерпілого за допомогою стандартизованих методик дає змогу запобігати помилок, пов'язаних як з неправильним розумінням змісту деяких запитань, так і з бажанням уникну­ти відповіді на деякі з них, тощо. Опитувальники розроблені з метою отримати найбільш вірогідну інформацію щодо стану хворого, з'ясувати, чи складаються окремі симптоми в єдину картину захворювання посттравматичним стресовим синдро­мом, встановити міру важкості розвитку синдрому (легка форма, середня чи важка).

Тож, по-перше, встановлюється коло симптомів, які має хворий. Кожне з положень критерію уточнюється за допомо­гою декількох дублюючих чи уточнюючих питань різного виду стосовно окремих симптомів. Так, наприклад, опитувальник Горовиця пропонує вісім різних питань для встановлення на­явності симптому уникнення спогадів про травмуючі події. Серед них: "Я намагаюсь не говорити про це"; "Я тримаюсь осторонь спогадів"; "Я намагаюся стерти це з моєї пам'яті'' і т, ін. Така процедура дозволяє запобігти раптових помилок чи ненавмисного обману. Для посилення результату деякі опиту-вальники мають ще шкали обману, що вводяться до опиту-вальних листів. Так, опитувальник "Що я думаю та відчу­ваю", розроблений С. Рейнолдсом та Б. Річмондом, має кож­ним четвертим питанням твердження з шкали обману: "Я люблю всіх, кого знаю"; "Я завжди добрий"; "В мене завжди вишукані манери" і т. ін.

По-друге, встановлюється важкість розвитку синдрому. Для цього опитувальники мають ранжовану шкалу відповідей, де зазначається, як часто має місце той чи інший симптом чи якою мірою те чи інше твердження про стан людини сто­сується хворого, який дає відповіді.

Крім згаданих опитувальників, у світовій практиці діагно­стики стресових порушень широко використовується депре­сивна шкала Бірлесона — в роботі як з дорослими; так і з дітьми. Існують також спеціально розроблені дитячі методи­ки. Серед них опитувальник дитячих острахів Т. Оллендіка, індекс реактивності С. Фредеріка та Р. Пайнуса та дитячі версії методик Горовиця, Рейнолдса та Річмонда.

Пряме використання тільки діагностичного критерію О8М-Ш-К, О8М-ІУ та ІСЩ10) для збирання інформації щодо стану хворого не дозволяється. Критерій слугує лише схемою діагно­стики для фахівця, котрий може використовувати за своїм бажанням ту чи іншу методику вивчення окремих симптомів, що входять до ПТСП-синдрому дорослого чи дитини.

Психологічна допомога у подоланні стресових та шслястресо-внх станів. Ефективність психологічної роботи пов'язана зі своєчасним визначенням контингенту потерпілих, якнайскорішим наданням допомоги на перших етапах для запобігання подальшо­го розвитку ПТСП. Особливо важливо це на першому й третьому етапах, коли потерпілі, як правило, не звертаються по допомогу до психолога і така допомога має бути їм запро­понована. Таким чином, ПТСП-фахівці насамперед визнача­ють контингент потерпілих від масової катастрофи, який мо­же складатися з таких категорій:

сім'ї загиблих у катастрофі;

жертви катастрофи (поранені й ті, що дістали хронічні за­хворювання внаслідок катастрофи) та їхні сім'ї;

учасники катастрофи (ті, хто безпосередньо пережили каі-тастрофу, але врятувалися без пошкоджень) та їхні сім'ї;

рятувальники (різні професійні підрозділи, що були задіяні у рятувальних роботах) та їхні сім'ї;

спостерігачі (як безпосередні, так і ті, хто став свідком подій за допомогою телебачення);

психолога.

У кожному конкретному випадку цей контингент повинен визначатися окремо.

Наведений приклад переліку має в основі досвід пси­хологічних підрозділів, котрі брали участь у роботі з по­терпілими від пожежі на стадіоні в Брюсселі, що сталась на вщерть заповнених трибунах.під час футбольного матчу, який транслювався по телебаченню. Вогонь виник так рап­тово, а полум'я так швидко поширювалося, що присутні на стадіоні та телеглядачі ще не встигли оцінити сер­йозність ситуації, коли вже в диму та полум'ї гинули люди. Репортаж не було припинено. Тож трагедія мала безліч спостерігачів, що зумовило внесення цих людей до переліку потерпілих від катастрофи: для багатьох такий досвід спосте­реження був високотравмуючим. Опис пожежі на цьому стадіоні увійшов до підручників з ІТТСП, оскільки це був перший випадок злагоджених планових дій психологічної служби у реабілітаційній роботі, що охопила весь контингент потерпілих і стала зразком організації психологічної допомоги учасникам аварій. Внесення психолога до списку потерпілих також є доцільним. Наприклад, як у брюссельській події, так і після аварії парому, що курсував між Великобри­танією та Нідерландами, була така процедура, як іден­тифікація загиблих родинами. Разом із рідними під час процедури обов'язково був психолог, котрий виступав, з одного боку, як особа, що зменшувала силу стресу для безпосередніх учасників процедури, а з іншого — як особа, що-сама зазнавала дії сильного стресору (спостереження спотворених тіл загиблих та реакції їхніх рідних).

Природно, що кожна катастрофа утворює свій особливий контингент потерпілих. Так, у випадку Чорнобильської аварії до списку потерпілих можуть бути включені й ті, кого змуси­ли покинути свої історичні місця проживання, незважаючи на їхнє небажання (тобто ті, хто не відчуває страху перед радіа­цією, а стресором для них є саме переселення); і ті, хто відчуває дію двох типів стресорів: втрачений дім і занепо­коєння станом власного здоров'я через отримані дози радіації, і ті, для кого переїзд сам по собі є лише трудноща­ми, а не стресором, бо їхня батьківщина знаходиться далеко від Чорнобиля (для фахівців станції, що недавно приїхали до нового міста Прип'ять), а реальним стресором є втрачена ро­бота та побоювання, пов'язані з опромінюванням; і багато-багато інших категорій потерпілих.

Такий детальний перелік різних груп людей, що складають травмований контингент, по-перше, дає уявлення про коло тих, хто має бути охоплений психологічним контролем, і, по-друге, сприяє розробці програми реабілітаційної роботи.

Одним із найбільш ефективних методів постстресової реа­білітації є групова робота. Суттєвою вимогою для поєднання людей в одну реабілітаційну групу є їхній спільний суб'єктивний досвід. У таких багатопланових катастрофах, як Чорнобильська, ретельне вивчення конкретних обставин, що призвели до стресових станів конкретних людей (стали стре-сорами), дає змогу професійно скомплектувати реабілітаційні групи і розробити програми роботи над травмуючими зміста­ми психічного, притаманними учасникам різних груп.

Як уже зазначалося, психологічна робота на перших етапах розгортання симптоматики травматичного стресу за суттю є психопрофілактикою можливого розвитку "ПТСП. Така робота розпочинається центрами кризової психології заздалегідь. Змістом цієї роботи є підготовка співробітників національних порятункових служб до праці в екстремальних обставинах. Головний принцип поводження з потерпілими, який мають засвоїти всі залучені до рятувальних робіт фахівці, — це не­обхідність цілковитого й безумовного прийняття відповідаль­ності за всі дії щодо врятованих. Інфантилізація людини, яка перебуває у стані шоку, потребує справжньої материнської ласки та батьківської сили. Символічним виразом першого має бути надання суто фізичного тепла потерпілому: одразу після врятування слід обійняти чи навіть поцілувати його, притиснути до себе, відвести у безпечне місце (а не розказу­вати, куди йти), якщо є така можливість, укрити чимось теп­лим та дати випити теплого напою, повторити декілька разів, що все вже позаду, що він у повній безпеці, і тільки після цього залишити його чи під наглядом іншого рятувальника, чи з точними інструкціями щодо подальшої поведінки (наприклад, спокійно залишатися на місці, доки рятувальни­ки дадуть нові вказівки).

Символічним виразом батьківської сили має бути чітке й наполегливе інструктування потерпілих. На відміну від "материнської" тактики "батьківську" доцільно спрямовувати не на окремих осіб (за винятком випадків виведення із станів паніки чи ступору), а на групи людей. Зразком психологічно грамотної роботи на місці катастрофи є постійне, послідовне, несуперечливе подання команд потерпілим. Тому бажано, щоб команди подавалися однією людиною чи, принаймні, однією групою людей, які координують свої дії. Команди по­даються за допомогою радіопідсилювачів чи рупорів і мають містити розпорядження щодо місць збору, поведінки (стояти, лежати, сидіти, рухатись тощо), дій (скласти списки чи пере­рахуватись, чи об'єднатися в групи за тим чи іншим принци­пом і т. ін.), навіть якщо такі розпорядження безцільні з огляду розгортання рятувальних робіт.

Останнім пунктом попередньої підготовки рятувальників до роботи з "потерпілими на першому етапі травматичного стресу є навчання психологів групи швидкого реагування, які мають входити до рятувальних загонів і перебувати на місці катастрофи протягом усіх рятувальних робіт. Фах психолога, який присутній в зоні авари, має бути чітко позначений на одязі великими літерами. Щоправда, як уже зазначалося, в перші 48 годин після аварії потерпілі частіше за все не звер­таються до психолога по допомогу. Виведенням урятованих у безпечну зону займаються не психологи, а добровольці Чер­воного Хреста. Але є робота й для психолога: до нього мо­жуть звернутись інші рятувальники, аби привернути увагу до тих потерпілих, які, на їхню думку, потребують психологічної допомоги, чи за порадою стосовно загальних дій та команд потерпілим. Поряд Ь цим психолог на місці катастрофи має наглядати за психічним станом самих рятувальників. Адже випадки шоку серед них — річ досить поширена. Отож функція психолога — своєчасно Помітити порушення стану рятувальника, щоб, по-перше, запобігти помилок у рятувальному процесі через неадекватні дії його виконавців; а по-друге, негайно допомог­ти рятувальникові подолати кризовий стан.

Спробуйте, будь ласка, самі оцінити та аргументовано ви­брати найкращий та найгірший варіанти реакції психолога на шоковий стан одного з рятувальників:

1) негайно відіслати його додому;

2) попросити його піти до крамниці, щоб купити щось поїсти, а потім приготувати чай для рятувальників;

3) заспокоїти колегу, взяти за плечі та відвести до безпеч­ного місця, де розташовують урятованих;

4) нагадати про його безпосередню роботу і в декількох реченнях обговорити її зміст.

Мабуть, ваші роздуми над наведеною проблемною ситуа­цією підуть на користь з'ясуванню головних принципів і пріоритетів у роботі психолога на місцях катастроф.

А тепер наведемо можливий варіант вибору та аргумен­туємо його.

Найгіршим убачається варіант 4, оскільки він не узгод­жується з найголовнішою функцією психолога під час ряту­вальних заходів: запобігти помилок у цьому процесі, зумовле­них неадекватними діями його виконавців. Ціною такої по­милки може стати чиєсь неврятоване життя. Таким чином, перших три варіанти кращі тим, що вилучають рятувальника, що перебуває у шоковому стані, з безпосередньої роботи.

Варіант 1 пов'язаний з фрустрацією потреби шокованої людини в опорі та емоційній підтримці, що може призвести до подальшого посилення стресового стану. До того ж вилу­чення з робіт може викликати почуття професійної нездат­ності.

Варіант 3 трохи кращий, бо він надає безпосередню емо­ційну підтримку, але йому бракує турботи про подальший стан рятувальника, пов'язаний з самооцінкою його професій­ної здатності

Тож, безумовно, "соломоновим рішенням" буде варіант 2. Це й вилучення "зламаної" ланки з найбільш небезпечного місця у рятувальному ланцюжку, і, водночас, знаходження іншої необхідної функції у загальній справі До того ж пере­ключення на нові дії і тимчасовий вихід за зову аварії ство­рюють умови для необхідної самореабілітації, яка настає у 80 % випадків. Варіант 2 і є засобом формування сприятливих умов для виходу із стресового стану першої стадії.

Другий етап розвитку травматичного стресу включає ме­ханізм єднання людей, що разом пережили трагедію. Підтримка цього процесу психологом є необхідною. Адже спільна робота з подолання стресових станів має велику користь і в подальшій реабілітації як тих, хто набуває ПТСП-синдрому, так і тих, хто самостійно виходить із стресу після другої стадії його розвитку, але вимушений ще довгий час долати залишки тих чи інших незначних розладів.

Так, наприклад, після аварії парому Великобританія — Нідерланди був створений спеціальний журнал для тих, кого торкнулася ця біда. На сторінках журналу кожен мо­же поділитися своїми спогадами, думками та почуттями щодо пережитого, розповісти про те, як вплинула трагедія на його подальше життя, на життя його родини, що хви­лює його сьогодні тощо. Журнал виходить уже протягом кількох років, що минули з часу аварії, але він продовжує виконувати свою психореабілітаційну функцію, бо травма­тичний стрес не має терміну дії і може розвиватися навіть на відстані багатьох років з моменту катастрофи, яка його викликала.

Характерною ознакою природного розвитку другого етапу травматичного стресу є надмірна ейфоричність, що охоплює потерпілих. Розплатою за таке піднесення може стати важка депресія, коли людина повертається до повсякденного життя після перебування у спеціальному режимі (увага, допомога, присутність "товаришів по нещастю"), який надається по­терпілим як час, необхідний для одужання та виправлення після перенесеного потрясіння.

Певне "заземлення " ейфоричних настроїв потерпілих є захо­дом психопрофілактики на цьому етапі стресу. Особливо це стосується тих, хто звернувся по допомогу до психолога. Якщо причиною звертання стала відсутність тяжіння до єднання з іншими потерпілими, то завданням психолога може бути організація певної "соціалізації'' пацієнта. Маємо на увазі не сприяння "братанню" чи утворенню залежності від групи так само травмованих людей, а надання можливості спілкування на будь-яких засадах з особами, що мають спільний досвід переживання та подолання стресового стану. Це може допомогти запобігти, з одного боку, формування почуття відокремленості, відірваності від світу, а з іншого — розвитку симптому уникнення всього спектра речей, які асо-ціативно нагадують пережиту трагедію, що є складовою час­тиною ПТСП-синдрому.

Стратегія Психологічної роботи на третьому етапі травма­тичного стресу тісно пов'язана з психіатричною кваліфікацією психічних порушень потерпших. Як ми вже згадували, ІГГСП-синдром не є офіційно впровадженим до вітчизняних психіатричних класифікаторів. Це спричинює відповідні діагностичні помилки. Картина порушень третього етапу ро­звитку травматичного стресу частіше за все кваліфікується як невроз чи реактивна депресія. Такий діагноз обумовлює і відповідну схему лікування, що зосереджена на медикаментах, використанні'релаксаційних технік та гіпнозі. Тобто акцент ставиться на медичній допомозі в той самий час, коли цен­тром роботи з подолання травматичного стресу має бути пси­хологічна практика.

Визнання ПТСП-синдрому дає змогу перейти до практики специфічної єдиної ПТСП-реабілітації. Великий досвід роботи з масовим контингентом потерпілих (ветеранів в'єтнамської війни у США) став доказом доцільності використання засобів психологічної допомоги, які не спрямовані на подолання окремих симптомів, а сфокусовані за принципом "виведення" травмуючого змісту психіки людини за межі до­мінантної зони і зазначення його місця в єдиному рядку подій життя. Такого роду реабілітаційна робота спиралася значною мірою на використання засобів раціональної терапії. В індивідуальній роботі — це емоційне реагування при переказі найважливіших для пацієнта подій життя, потім з'ясування почуттів щодо подій, які сталися, і відокремлення їх від фактів, що мають травмуючий зміст. У груповій роботі — це знижен­ня напруження переживання пацієнтом унікальності свого стану при зіткненні з такими ж проблемами в інших людей, висвітлен­ня об'єктивної картини розгортання подій, що стали травмую­чими, у порівнянні та взаємоуточненні послідовності деталей, як вони зафіксувались у нам 'яті різних учасників подій. Тобто ідея "ламання" раціональної картини світу, хаотичного змішуван­ня емоцій та фактів, містифікації поглядів на реальність уна­слідок раптових травмуючих подій урівноважується ідеєю ра­ціонального висвітлення подій, їх оптимізації, усунення пато­логічного "злипання" фактів і реакцій на них.

Для досягнення зазначених ефектів використовується ши­роке коло методів та технік. Це і вже згадана індивідуальна раціональна бесіда, яка може доповнюватися застосуванням техніки "спостерігача" (розповідь пацієнта про події та осо­бисту поведінку немовби з погляду іншого), техніки "дискуси" (пацієнт по черзі змінює місце на одному з двох стільців і, відповідно, обговорює проблему з точки зору осо­бистих почуттів, вагань, страхів чи з "об'єктивної" точки зору "стороннього спостерігача", який бачить лише зовнішній бік подій); це і організація групових дискусій щодо змісту подій, які зумовили травму, своїх почуттів, пов'язаних з пережитим, визначенням "нового" в особистості, сенсу того, що сталося, для подальшого життя. Останні належать до так званих екзи-стенційних проблем і криють у собі великі резерви для осо-бистісного росту, пошуку свого шляху в житті. Амери­канський психолог Б. Колодзин, який присвятив багато років реабілітації ветеранів в'єтнамської війни, пише: "Справжнє фізичне та душевне здоров'я криється не в тому, щоб відпо­відати чиїмсь нормам та стандартам, а в тому, щоб прийти до злагоди із самим собою та реальними фактами свого життя". Зіткнення з ситуацією, де людина так безпосередньо відчуває істинність найвищої цінності — самого життя, буває шоко­вим. Але саме тут міститься корінь можливого повороту від образи на світ та людей, яким не довелося пережити того, що зазнали жертви катастрофи, до служіння людям, терплячого ставлення до тих, хто лише знає про реальні цінності, але не випробував їх своїм життям. Таким чином формується "психологія вибраних", яка включає в себе травмуючу подію як особливу сходинку на життєвому шляху, а не страшну прірву, як вона виглядає для хворого на ПТСП-синдром.

Уже згадуваний Б. Колодзин наводить приклад ро­боти з ветераном В'єтнаму Дж. Т. На війні трапився випадок, коли загинули діти. Дж. Т. міг урятувати їх, але обставини склалися так, що він цього не зробив. Через декілька років ці скривавлені діти почали "приходити" до нього у страшних снах. Робота з психо­терапевтом надала змогу зрозуміти, що сни не дають Дж. Т. спокою не як покарання, а як його внутрішнє прагнення щось зробити. Результатом пошуків нової ана­логічної ситуації, яку "ще можна виправити", стало надан­ня допомоги дітям із важких сімей. А з цим до Дж. Т. по­вернулися спокій та самоповага.

Досить важливим у реабілітаційній роботі психолога є виз­начення "локусу" проблематики пацієнта. Це саме той психо­логічний вимір, який дає змогу "розвернути" досить типову симптоматику порушень у ієрархізовану індивідуальну карти­ну, де в основі частіше за все лежить почуття вини за те чи інше, що сталося у зв'язку з трагедією.

Наведемо приклад з іншої практики.

Пацієнтка Л., 36-ти років, мати двох дітей, 12-ти та 7-ми років. Переселена з Прип'яті у Київ після аварії на ЧАЕС. Чоловік працював у ремонтній бригаді 4-го блоку ЧАЕС понад три роки, брав участь у рятувальних заходах одразу після вибуху. Раптово помер через чотири місяці після аварії.

До психолога Л. звернулася у 1991 р. На цей час живе й працює в Києві. Вже два роки живе у новому шлюбі. Своїм сімейним життям задоволена.

Близько двох років тому з'явилися порушення заси­нання, підвищена втомлюваність, депресивність, нер­вовість, уникання зустрічей із прип'ятськими знайомими, тахікардія у випадках згадування про життя у Прип'яті та про події, пов'язані з аварією та влаштуванням на новому місці. Симптоми чимдалі посилювалися, а за півроку до звертання по психологічну допомогу з'явився нав'язливий образ, що переслідував Л. передусім у снах: вона стоїть у кімнаті з великою прозорою стіною, притискаючи до себе своїх дітей, і почуває себе у безпеці, а за стіною — полум'я і люди, що намагаються врятуватися. Вона розуміє, що їм треба допомогти, але не може навіть на мить відпустити своїх дітей, щоб знайти і відкрити двері до цього безпеч­ного місця. Сама Л. пов'язує свій стан з отриманою, на її думку, дозою радіоактивного опромінення.

Робота з Л. розгорталася навколо визначення того, що реально принесли у життя Л. події 1986 р. З'ясувалося, що перший чоловік Л. частенько пиячив і у нетверезому стані виявляв чималу агресивність. Сімейне життя було безрадіс­ним. Після переїзду до Києва і смерті чоловіка Л. зазнала ма­теріальних труднощів, але з часом ситуація виправилася: спо­чатку Л. знайшла хорошу роботу, а зі вступом у шлюб ма­теріальне забезпечення сім'ї взяв на себе чоловік.

Другий етап роботи був пов'язаний з визначенням змісту уникання контактів із старими знайомими. Одною з технік, що використовувалася, була "драматизація" (варіант згаданої вище "дискусії"), де Л. по черзі змінюва­ла ролі "господарки" та "гості", розгортала "бесіду", а потім "обмін почуттями". З'ясувалося, що Л. відчуває про­вину за те, що так швидко вийшла заміж удруге і що живе у квартирі, яку отримав, але в якій не встиг пожити її перший чоловік. До того ж вона чекає на осуд тих, хто знав її у першому шлюбі. Обговорення ситуації показало, що реальних сутичок чи засуджуючих виразів на її адресу ніколи не було. Спроба дізнатися, хто стоїть за абстракт­ним "гостем", якого вона боїться, закінчилась усвідомлен­ням сорому перед покійним чоловіком. Так проблема пе­ретворилася у питання: "Що я можу зробити для нього?" Л. зовсім розірвала зв'язки з родиною першого чоловіка. Тепер же вона зрозуміла, що зв'язок її та дітей з ними — це і є ланцюжок до батька її дітей. Незважаючи на нелегкі стосунки з цією родиною, які склалися ще за часи пияцтва її чоловіка, Л. затвердила себе в намірі їх нормалізувати.

Третьою частиною роботи стала інтерпретація змісту сну, який переслідував Л. Спираючись на асоціативний ланцюжок та метафоризацію, вдалося знайти сенс тієї "прозорої стіни", що відмежовує Л. від інших "чорно­бильців", — це її почуття вини за те, що катастрофа, яка принесла горе людям (уві сні вони охоплені полум'ям), да­ла їй щастя визволення від безрадісного шлюбу (це вона в безпеці з дітьми, котрих обіймає). Вихід із ситуації Л. знайшла у необхідності "відчиниш двері" і дати людям можливість зайти в її дім, тим паче що "стіна прозора" і всі можуть бачити її життя. "Вибаченням" за щастя може стати тільки спроба поділитися теплом та безпекою з іншими.

Після проведеної роботи стан Л. поліпшився. Через місяць вона вже могла засинати без ліків, страшні спи майже не тур­бували п. Залишалися лише деякі труднощі з тахікардією, але й вони вже були значно меншими, ніж колись.

Розглянутий випадок демонструє процес "вписування" надзвичайної події у життєвий шлях через з'ясування зв'язку життєвих обставин до і після аварії та ролі катастрофи на цьому шляху. Тобто це процес руху від хаосу зламаного життя до утворення низки взаємопов'язаних подій, процес відтво­рення "реальності". При цьому йде розпад особистісних за­хистів від хаотичності світу, що були притаманні травмованій особистості Нормальне структурування подій життя, встано­влення їх взаємозв'язку в єдиному ланцюгу робить не­потрібними такі патологічні механізми захисту, як клеваж, контролювання дрібниць, зміна сприйняття дійсності

Певне узагальнення дає змогу назвати реабілітацію осіб із ПТСП-синдромом звичайною психотерапією, але з кількома особливостями.

По-перше, порівняно із звичайною психотерапією ПТСП-терапія допускає більш високий рівень інтенсивності дій те­рапевта: втручання, заохочування тощо. По-друге, необхідною умовою ПТСП-терапії є бесіда про нещастя, яке сталося.

Обидві умови — це "підштовхування" пацієнта до роботи з думками та уявленнями (реконструкція факту травмуючої події), з почуттями та емоціями (що саме відчував пацієнт у ті чи інші моменти подій, котрі розгорталися) для визначення "локусу" проблеми. Останній є точкою зору на подію, котрий не дає спокою хворому.

Робота з потерпілим закінчується моментом, коли він мо­же повернутися на місце, де сталася травмуюча подія, тобто може подолати почуття, що не давали йому можливості не тільки прийти сюди раніше, а й навіть повернутися сюди по-

думки.

Як уже зазначалося, ПТСП у дітей становить самостійну галузь дослідження, котра частково збігається із змістом ПТСП у дорослих, а частково має свої особливості. Затри­маємось на кількох суттєвих моментах стосовно реабілітації дітей — потерпілих від катастроф.

Розвиток травматичного стресу в дітей проходить ті ж самі етапи, що й у дорослих, принципово подібними є й діагностичні процедури.

При з'ясуванні контингенту дітей, що зазнали впливу травмуючих подій, треба мати на увазі дві речі: 1) у дітей, що не зазнали дії травмуючих подій, може розвиватися вторин­ний ПТСП, якщо їх оточення слабує на відповідні порушен­ня; 2) більш імовірно, що ПТСП-синдром розвивається частіше у дівчаток, ніж у хлопчиків, а також у менш інтелек­туально розвинутих дітей порівняно з більш розвинутими.

Одразу після травмування дитина, як і дорослий, прохо­дить стадію інфантилізації. Вважається доцільним повернути дитину якомога швидше до сім'ї. Батьки мають отримати відповідні інструкції психолога щодо організації підтримуючої дитину поведінки. У перші дні аварії дитина (навіть підліток) поводить себе як немовля: вимагає постійної уваги, наполягає на бажанні спати з батьками в одному ліжку. Якщо не фрустру-вати ці бажання, спокійно підтримувати вимога дитини, то при­близно через десять днів вона трохи заспокоюється і настає час, коли психолог може організувати раціональне спілкування між батьками та дітьми, котрі обмінюються досвідом пережитих днів, почуттями, що їх охоплювали. З переходом на цю стадію долаються симптоми грубої інфантилізації, що були першою реакцією на стрес.

На другій стадії важливо надати можливість постійного спілкування дітей, які разом пережили катастрофу. На цьому ж етапі можуть організовуватися групи паралельної підтримки батьків, де вони мають змогу обговорити проблеми, які нале­жить вирішувати, знайти емоційну підтримку людей із спільним досвідом.

Якщо у дитини розвивається ПТСП-синдром, то робота з нею ведеться по двох напрямах: індивідуальна та сімейна пси­хотерапія. Перший напрям пов'язаний із стимулюванням ак­тивності обговорення травмуючих подій. Дня маленьких дітей — це гра чи малювання на тему пережитого. Прохання уточнити деталі подій та почуттів героїв гри чи малюнка є проявом активності психотерапевта.

Необхідність сімейної психотерапії пов'язана з тим, що ПТСП-синдром у дітей частіше за все розвивається в роди­нах, де дорослі прагнуть "захистити" дітей від травмуючих подій чи нагадувань про них. "Невідпрацьованість" теми стає матеріалом для подальшого розвитку травматичного стресу в дитини. У ході сімейної роботи психотерапевт організує умо­ви для вільного висловлення думок та почуттів усіма членами родини. На зустрічах формується ситуація, коли дитина не за­лишається наодинці зі своїми страхами та болями, а може вільно і як завгодно довго обговорювати їх з найближчим оточен­ням, а родина відповідає на це підтримуючою поведінкою.

Необхідною умовою реабілітаційної роботи з дітьми є підготовка вчителів та шкільного оточення дитини до надання підтримки психотравмованому учневі. Адже більший відтинок часу дитина проводить саме у школі. Найкращі умови реа­білітації пов'язані з ситуацією, коли дитину не вилучають зі школи. Психологом має бути проведена спеціальна робота із шкільним персоналом та учнями відносно їх підготовки до спілкування з тими, хто пережив катастрофу. Найкращою формою такої підготовки вважаються окремі групові дискусії учнів та вчителів на тему "Підтримуюча поведінка — що це таке?"

Поиск по сайту: