АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

РАЗДЕЛ 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Читайте также:
  1. B) международным географическим разделением труда
  2. B. метода разделения смеси веществ, основанный на различных дистрибутивных свойствах различных веществ между двумя фазами — твердой и газовой
  3. I СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ПРОФИЛЬНЫМ РАЗДЕЛАМ
  4. I. Общий раздел
  5. I.1. АКТУАЛЬНОСТЬ РАЗДЕЛА
  6. I.Организационно – методический раздел
  7. II. Организационно-технический раздел.
  8. II. Разделение труда и машины
  9. III. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
  10. SWOT – анализ раздела
  11. SWOT-анализ раздела «ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ»
  12. SWOT-анализ раздела «Профессорско-преподавательский состав

 

Атеросклероз сосудов головного мозга чаще всего развивается у лиц с другими признаками атеросклероза. Он может сопровождаться нормальным, повышенным или пониженным артериальным давлением. В основе заболевания лежит в основном нарушение липидного, белкового и углеводного обмена.

Имеют также значение эндокринные расстройства, иммунологические сдвиги, наследственная и конституциональная отягощенность. Факторами, влияющими на развитие атеросклероза, являются нарушения деятельности нервной, эндокринной, пищеварительной систем. К факторам риска относятся ожирение, диабет, повышенное количество холестерина в крови, гипертония, малоподвижный образ жизни, нервное напряжение, богатая жирами пища. Для церебральной формы атеросклероза характерен в анамнезе шейный остеохондроз, мигрень, травма черепа.

Наиболее ранние проявления церебрального атеросклероза наблюдаются в системе вертебробазилярных артерий, что ведет к изменению лимбикоретикулярных структур. В связи с этим начальная стадия заболевания, как правило, характеризуется нарушениями неврозоподобного характера.

Лечение больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения должно быть направлено на улучшение мозгового кровообращения, улучшение обменных процессов, особенно при начальной форме заболевания. При благоприятных условиях атеросклеротические изменения могут подвергаться обратному развитию. Применяют медикаментозные средства, действующие на нормализацию липидного обмена, - препараты йода, седативные средства.

При нарушении сна широко используют импульсные токи по методике электросна при глазозатылочном расположении электродов при частоте от 4 до 30Гц. Примером биосинхронизированной физиотерапии является применение импульсных токов по методике электросна с частотой доминирующего ритма по данным ЭЭГ с учетом реакции усвоения ритма (Хобта В.Д., 1969).

При повышенном артериальном давлении, особенно региональном, применяют диадинамические токи на шейные симпатические узлы. Сила тока составляет 0,6-0,7 мА по 3 мин. Один электрод устанавливают ниже угла нижней челюсти, другой – на 2 см выше угла нижней челюсти. Воздействие проводят с двух сторон. Первые 3 процедуры назначают ежедневно, а последующие 2 – через день. Рекомендуют также гидроаэронизацию, массаж, лечебную гимнастику. Больных церебральным атеросклерозом, особенно в начальной его стадии, направляют на климатические и бальнеологические курорты, а также в местные санатории. В лечебных целях в курортных и во внекурортных условиях назначают общие сульфидные (25-50-150мг/л) ванны (36-37ºС, 10-15 процедур), а также йодобромные (20-30 мг/л йода и 85мг/л брома). Определенный эффект оказывают радоновые (40-80 нКи/л), углекислые (0,8-1,5 г/л), хлоридные натриевые (10-30 г/л), кислородные, азотные ванны температуры 35-36ºС в количестве 12-15 процедур на курс, а также хвойные ванны на пресной или морской воде.



 

Мозговой инсульт

Мозговой инсульт обычно развивается вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. В механизме развития играют роль ангиоспазмы, стаз, стеноз, тромбоз, эмболия, кровоизлияние, аневризмы. Чаще всего развивается тромбоз мозговых и прецеребральных магистральных сосудов. Тромбоз, как и длительный ангиоспазм, ведет к ишемическому размягчению мозга в зоне пораженного сосуда.

Первый этап начинается через 7-14 дней после выхода из мозговой комы или сразу после устранения острых признаков болезни, если процесс происходит без потери сознания – очищение сосудов, снижение агрегации тромбоцитов (процесс образования сгустков крови).

Второй этап – восстановление микроциркуляции, нарушенной чувствительности и движений в нижних конечностях. При отсутствии парезов и параличей второй этап применяется также для профилактики возможного повторного инсульта.

Третий этап – восстановление нарушенного обмена липидов и поддержание функций мозга. Продолжительность системы комплексной поддержки – 3 месяца. В течение года проводят не менее 2-х курсов.

Кровоизлияние в мозг может быть следствием разрыва кровеносного сосуда в мозге (геморрагический тип), закупорки артерии сгустком крови в местах атеросклеротических изменений (тромбоэмболия в 80% случаев – самая распространенная причина), нарушений кровоснабжения вследствие тромба, образовавшегося в каком-нибудь другом органе, или спазма артерий (ишемический тип).

‡агрузка...

Наиболее распространенная причина инсульта – церебральный тромбоз, закупорка сгустком крови (тромбом) артерии, снабжающей головной мозг. Сгусток (бляшка) часто возникает при атеросклерозе. Примерно в трех случаях из четырех крошечный сгусток крови в одной из меньших (по размеру) артерий становится причиной кратковременной блокады – микроинсульта, при котором поражается очень небольшой участок ткани головного мозга.

Кроме того, микроинсульт происходит в тех случаях, когда крупная артерия оказалась сужена в результате атеросклероза таким образом, что мозг не получает необходимого количества крови.

Такой микроинсульт иногда может послужить как бы предупреждающим приступом. Его непосредственное влияние может быть и незначительным: кратковременное головокружение или чувство замешательства.

Люди, у которых в течение ряда лет случались такие микроинсульты, вряд ли о них догадывались. Легкая неповоротливость руки может проявиться в изменении почерка, или же вдруг ни с того ни с сего могут возникнуть трудности с речью.

После одного или нескольких микроинсультов у человека могут произойти и личностные изменения; он часто становится чрезвычайно раздражительным и вспыльчивым, подвержен частым сменам настроения.

Апоплексии появляются чаще вечером, после напряженного рабочего дня, обильного употребления сигарет, спиртного, пищи. Кровоизлияние в мозг оповещает о себе уже за несколько дней головными болями, покраснением лица, головокружением и нервозностью. В легких случаях ишемический инсульт выражается в форме головокружения, сонливости, бессвязности мыслей, нарушениях речи, движений, чувствительности и зрения, которые проявляются без потери сознания на несколько минут.

При тяжелых случаях нарушения возникают резко и неожиданно с потерей сознания (мозговая кома), параличами половины тела, медленным пульсом, перебоями в дыхании.

К основным мерам профилактики относятся те же меры, что и в случаях профилактики болезни сердца – это необходимость проведения регулярных медицинских осмотров, отказ от курения, повышение активности путем физических упражнений, уменьшение количества холестерина и насыщенных жиров в рационе питания, снижение избыточного веса и регулярный контроль за артериальным давлением.

Еще одна причина инсульта – кровоизлияние в мозг, внутреннее кровотечение в головном мозге. Артерия головного мозга, пораженная болезнью, может разорваться (лопнуть) и затопить кровью близлежащие ткани головного мозга. Клетки, питаемые этой артерией, оказываются не в состоянии получать кровь и кислород.

Кровоизлияние в мозг вероятнее всего происходит, когда у больного отмечается одновременно атеросклероз и высокое кровяное давление.

Тревожные признаки:

1) внезапная, временная слабость или бесчувственность лица, верхней или нижней конечности;

2) временные затруднения или потеря речи, а также трудности в понимании речи;

3) внезапная, временная потеря или ухудшение зрения, особенно на один глаз;

4) ситуация, когда изображение двоится в глазах;

5) необъяснимая головная боль или изменения в привычном для вас течении (ощущениях) головной боли;

6) временное головокружение или потеря равновесия;

7) недавнее изменение в характере или умственных способностях.

Пораженными могут оказаться чувство пространства, ориентации тела и чувство равновесия. Больному может казаться, что он стоит ровно, прямо, а на самом деле он может быть наклонен на одну сторону.

У лиц, переболевших инсультом, внимание рассеянное, серьезно могут быть нарушены память, способность логически мыслить и рассуждать.

Потеря контроля за работой мочевого пузыря или кишечника вследствие перенесенного инсульта, как правило, носит временный характер.

Этиология и патогенез

Факторы риска развития инсульта:

- артериальная гипертензия (диастолическое АД 100мм рт.ст.);

- мерцание, трепетание предсердий;

- сахарный диабет;

- курение (20 сигарет в день);

- гиперхолестеринемия (> 5,2 ммоль/л);

- инсульт или ТИА в анамнезе;

- ишемическая болезнь сердца, атероматоз восходящей аорты, пролапс митрального клапана;

- стенозы магистральных артерий головы;

- продолжительный прием оральных контрацептивов;

- инфекционное заболевание в предшествующую неделю.

Чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта: 1-2 фактора – в среднем 6%; 3 фактора и более – в среднем 19%.

Инфаркт мозга (ишемический инсульт) развивается при прекращении кровотока по одной из артерий и некротизации зоны мозга.

Причины нарушения кровоснабжения: первичная тромботическая окклюзия мозгового сосуда (тромботический инсульт); эмболия из отдаленного источника (эмболический инсульт).

Классификация: инсульт подразделяется на геморрагический, ишемический и смешанный.

По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3-х недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом. Клиническая картина: острые нарушения мозгового кровообращения диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин.

Даже в остром периоде заболевания при развитии парезов и параличей наряду с современными медикаментозными средствами в борьбе с расстройствами дыхания и нарушением сердечной деятельности используют лечение положением лежа. Руку укладывают так, чтобы плечо было в состоянии отведения и ротации, а предплечье – в разогнутом состоянии, нога – в состоянии приведения, немного согнута в коленном суставе, стопа – под прямым углом в голени. Все это направлено на профилактику развития контрактур и появления патологических синкинезий. В первые дни развития параличей или парезов назначают пассивную гимнастику в сопровождении с легким поверхностным массажем.

С конца 3-й недели можно рекомендовать электростимуляцию парализованных, преимущественно растянутых мышц с помощью синусоидальных модулированных токов (частота модуляции 10-30 Гц, глубина 75-100%, ІІ РР, длительность 3-5 мин.). Всего назначают до 20 процедур. Электростимуляцию проводят с деблокирующей целью. При подобной афферентации происходит «растормаживание» недеятельных невронов вокруг очага поражения в мозге.

Через 1-1 ½ мес. при нормальном артериальном давлении применяют электрофорез йода по глазнично-затылочной или воротниковой методике (1-3 мА, 15-30 мин., 20-30 процедур, ежедневно или через день) в зависимости от общего состояния, тяжести поражения и возраста больного. При сопутствующей гипертонии рекомендуют электрофорез йода поясничной области с одновременно проводимым электрофорезом магния по воротниковой методике воздействия.

Восстановление в ранний период заболевания направлено на увеличение работоспособности уцелевших элементов нервной ткани. В этот период (через 2-3 мес.) с целью улучшения мозгового кровообращения и тканевых метаболических процессов применяют ДМВ мощностью 20-30 Вт с локализацией воздействия непосредственно на очаг поражения головного мозга, используя их проникающую способность. Процедуры проводят по 10-15 мин. ежедневно, 10-15 на курс лечения. У больных улучшается общее состояние, появляются новые движения, уменьшаются головные боли.

Применение комплекса лечебных мероприятий (лечебная физическая культура, массаж, 2- или 4-камерные сульфидные ванны, в некоторых случаях электростимуляция мышц) повышает эффективность лечения вдвое. Комплексная терапия ведет к повышению биоэлектрической активности мышц, стимуляции противосвертываемой системы крови, нормализации состояния катехоламинов, уменьшению метаболических процессов в мышцах (ферменты креатинфосфокиназа и лактатдегидрогеназа). Лучший эффект получен у больных с атеросклеротической природой заболевания в ранний и поздний периоды восстановления функции (до года). Дальнейшее направление больных в местный санаторий повышает общую эффективность лечения.

В ранний и поздний восстановительный периоды при легкой и средней степени тяжести нарушения двигательной активности, при хорошем состоянии сердца, без выраженной артериальной гипертензии в условиях местного санатория или восстановительного отделения больницы в комплексе лечебных мероприятий можно применять не только местные, но и общие сульфидные ванны, а также йодобромные, хвойные, кислородные, радоновые, углекислые. При противопоказаниях к ваннам можно применять электрофорез новокаина по общей методике воздействия, лекарственный электрофорез по воротниковой методике, оксигенотерапию, диетотерапию, психотерапию. В местные санатории больные направляются через 3-4 мес. после инсульта. При нетяжелых последствиях нарушения мозгового кровообращения, возможности самообслуживания, при полной компенсации функции сердечно-сосудистой системы, без хронической недостаточности мозгового кровообращения больные могут быть, по-видимому, направлены на курорты (через год) в привычные для больного климатические условия.

 

Травмы головного мозга

Общим для всех травм черепа является внезапное повышение внутричерепного давления в момент удара, что ведет к нарушению гемо- и ликвороциркуляции с последующим нарушением корково-подкорковой нейродинамики, к макро- и микроскопическим изменениям клеточных элементов мозга. Различают закрытые и открытые повреждения головного мозга, сотрясение, ушиб и сдавление его. В клинике сотрясения мозга имеют место головные боли, головокружения, функциональные и стойкие вегетативные нарушения. В отличие от сотрясения при ушибе и сдавлении мозга остаточные явления заключаются в наличии очаговых симптомов выпадения или раздражения (парезы нижних конечностей, трипарезы или гемипарезы), расстройствах чувствительности, нарушении рефлексов, появлении эпилептических припадков. Все больные травмой мозга подлежат госпитализации с применением нередко реанимационных мер по сохранению жизни больного. При гипертензионном синдроме применяют бромиды, инъекции сульфата магния, лазикс, препараты стрихнина, глютаминовую кислоту, медикаментозный сон, дегитратацию.

Методы физической терапии включают в ранние сроки. При двигательных нарушениях как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур. Проводят пассивные движения с переходом на активные, массаж парализованных конечностей. При легком сотрясении или ушибе мозга через несколько дней рекомендуют электрофорез лекарственных средств (бром, магний, кальций, эуфиллин) по методике воротникового воздействия, а также по методу Бургиньона (кальций, йод). Через 3-4 недели в восстановительном периоде после нетяжелой травмы и в позднем резидуальном периоде при отсутствии прогредиентного течения рекомендуется УФ-облучение позвоночника отдельными полями (3 поля). При преобладании вегетативных, сосудистых и обменных нарушений показано УФ-облучение воротниковой зоны 3-4 биодозами, а также электрофорез новокаина в чередовании с электрофорезом магния по воротниковой методике. На область шейных симпатических узлов показано э.п. УВЧ в атермической дозировке (по 5-10 мин 3-10 процедур), импульсные токи по методике электросна частотой 10Гц, по 30-60 мин., 10-15 процедур.

У больных с двигательными нарушениями (гемипарезы) после травмы проводят локальное воздействие ДМВ на область очага поражения (20 Вт, ежедневно, 10-12 мин., 10-15 процедур).

После травм долгое время еще остается ряд симптомов, требующих применения методов физической терапии. При нарушении сна, астеническом синдроме – назначаются циркулярный душ, хвойные ванны. При гипоталамическом синдроме рекомендуют эндоназальный электрофорез витамина В1, кальция, новокаина, массаж воротниковой зоны. При эпилепсии показано УФ-облучение позвоночника, электрофорез йода и кальция по воротниковой методике.

Больные после травм головного мозга могут лечиться на бальнеогрязевых курортах, особенно в раннем и позднем восстановительном, а также в резидуальном периоде заболевания при регредиентном его течении. При преобладании в клинической картине вегетативных, сосудистых и обменных нарушений, при церебральном арахноидите можно использовать грязевые воротники невысоких температур (37-38ºС), по 15-20 мин. через день, 10-12 процедур на курс, массаж воротниковой зоны, УФ-облучения (3-4 биодозы), влажные укутывания, а также грязевые «носки» или «перчатки». Лечебную грязь можно применять на область рубца, при дефекте черепа у больных с парезами средней тяжести и редкими судорожными припадками.

Имеется также опыт по применению сульфидных ванн (80-100 мг/л, 35-36ºС, 5-10 мин. через день, 8-12 ванн на курс) при астеническом, гипоталамическом синдроме, симпатоадреналовых кризах. В комплекс лечебных мероприятий на курорте входят электрофорез йода по лобно-затылочной методике, лечебная гимнастика, морские купания, воздушные, солнечные ванны рассеянной радиации снотворные, дегидратирующие средства.

 

Невралгия межреберных нервов

Невралгия межреберных нервов, или межреберная невралгия, возникает после инфекции, аллергических, простудных, травматических процессов. При остеохондрозах, сколиозах позвоночника заболевание протекает как вертеброгенная радикулоалгия. Больные жалуются на боли опоясывающего характера или только на одной стороне грудной клетки, при этом возникает болезненность по ходу межреберья, иногда с нарушением чувствительности, напряжением мышц спины.

В остром периоде наряду с болеутоляющими, противовоспалительными средствами применяют УФ-облучения в эритемной дозе по ходу нерва. Широко назначают электрофорез различных лекарственных веществ (новокаин, прокаин, дионин, гистамин, лидокаин). В подостром периоде можно использовать импульсную терапию диадинамическими (двухфазный фиксированный, модулированный ток короткими периодами) и синусоидальными модулированными токами паравертебрально и по ходу пораженного корешка. Назначают микроволны в слаботепловой дозе, ультразвук малой интенсивности (0,1-0,05Вт/см2) в импульсном режиме, интерференционные токи, э.п. УВЧ. При затянувшемся процессе в комплекс лечебных процедур входит массаж, лечебная физкультура. В случае, когда межреберная невралгия сопровождается опоясывающим лишаем, физические методы применяют после нормализации температуры. Как и при невралгии, рекомендуется наряду с медикаментозными средствами (интерферон, гидрокортизон), УФ-облучение герпетических высыпаний.

 

Мигрень

Мигрень развивается обычно у людей с вегетативной дисфункцией, чаще у женщин с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени. Начало заболевания часто совпадает с периодом полового созревания, реже возникает в зрелом возрасте. Отмечена семейная и наследственная предрасположенность к мигрени. Большая роль в ее развитии придается психотравмирующей ситуации. Основное место в патогенезе заболевания отводится сосудистым вегетативным нарушениям. При этом большую роль играют вазоактивные вещества (особенно серотонин). Церебральные сосудистые пароксизмы бывают ангиоспастического или ангиопаралитического характера. Чаще эти состояния сменяют одно другое.

Выделяют простую и ассоциированную форму мигрени. Приступы мигрени возникают чаще всего ночью или вечером, к концу рабочего дня. Характерна боль с одной стороны, но может наблюдаться чередование сторон. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, светобоязнью, головокружением, зрительными нарушениями (пятна, полосы перед глазами). Во внеприступный период обычно больные чувствуют себя здоровыми, хотя и имеют место явления вегетативной дистонии.

Лечение мигрени, с одной стороны, направлено на купирование приступа (анальгетики, снотворные, эрготамин, кофеин, димедрол, аминазин, валокордин, сульфат магния), с другой стороны – на предотвращение его. Широко используют как фармакологические (гормональные, антигистаминные, общеукрепляющие), так и физиотерапевтические средства. Обычно более эффективным является их сочетание. Выбор лечебных средств зависит от причин и клинических особенностей заболевания.

Из физических средств заслуживает внимание эндоназальный электрофорез папаверина (0,1%), аминазина (0,25%), димедрола (0,25%), новокаина (2%), на курс 25-30 процедур. В основе действия лежит влияние гальванического тока и лекарственных средств на рецепторы слизистой оболочки носа с рефлекторным влиянием на сосуды и оболочки мозга, черепные нервы. Оправдано применение в качестве раздражителя не гальванического, а фарадического тока с частотой 100 импульсов (время воздействия 1-2 мин., 5-10 процедур).

При мигрени широко используется электрофорез новокаина, магния (при вазоспастической форме) и витамина В1, кальция (при вазопаралитической) на область шейных симпатических узлов. Описано положительное влияние также коротко- и ультракоротковолновых УФ-облучений, дарсонвализации воротниковой зоны, а также световых ванн, массажа головы, влажных укутываний, индуктотермии стоп (при вазопаралитической форме), ножных углекислых и жемчужных ванн, циркулярного или веерного душа и т.д.

Широко используют ДДТ и СМТ. Больным с простой формой мигрени применяют только двухфазный фиксированный ток (постоянный импульсный ток с частотой 100 импульсов в 1с, импульсы синусоидальной формы) на верхние шейные симпатические узлы, по 3 мин. с каждой стороны и на поверхностную височную артерию. При СМТ используется ІІІ-ІV РР. Курс лечения состоит из 4-6, а СМТ-10 процедур. Первые 2-3 процедуры проводят ежедневно, остальные - через день. Через 10-14 дней можно повторить курс лечения. При глазной форме мигрени применяют двухфазный фиксированный ток на верхние шейные узлы и место выхода глазной артерии (сила тока 2 мА, 2 мин. с каждой стороны). Курс лечения включает 5-6 процедур.

 

Контрольные вопросы

1. Какие факторы приводят к возникновению атеросклероза?

2. По какой причине возникает инсульт?

3. Что такое паралич?

4. Какие симптомы наблюдаются при сотрясении и травме головного мозга?

5. Какие симптомы характерны для межреберной невралгии?

6. У кого чаще всего возникает мигрень? В какое время суток?

7. Какие симптомы сопровождают приступ мигрени?

8. Какая первая помощь?


РАЗДЕЛ 4. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

К хроническим неспецифическим заболеваниям легких относятся: хронический бронхит, хроническая пневмония, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, эмфизема легких. Термин «хронические неспецифические заболевания легких» был принят на симпозиумах в Лондоне (1958г.) и в Москве (1962г.).

В последние десятилетия во всем мире наблюдается увеличение этих заболеваний. Рост заболеваемости объясняется загрязнением атмосферного воздуха, распространенностью курения, неблагоприятными условиями профессиональной деятельности, значительной инфекцией, изменением реактивности организма человека и другими факторами и обстоятельствами.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 |


Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.015 сек.)