Теоретические проблемы патопсихологии

В центре патопсихологии (да и клинической психологии в целом) – проблема нормы и патологии!

ВОЗ: норма – это этический стандарт, модель поведения, рассматриваемый как желаемое, приемлемое или типичное для той или иной культуры. Уже в этом определении заложена относительность! Может быть конфликт норм, смена взглядов на модели поведения

Расплывчивость границ нормы: «нет ничего в патологии, чего не было бы в норме». Пр.: сдвиг мотива на цель (норма) является механизмом формирования патологии личности. Пр.: неверное суждение. В норме – постоянно встречается, в патологии приобретает форму бреда!

Взгляды на проблему нормы:

1. Статистический подход. Быть нормальным значит быть как все, т.е. соответствовать некому среднестатистическому нормативу. Пр.: МКБ-10, умственная отсталость (F-7). Если IQ < 20 – глубокая умственная отсталость; 20-24 – выраженная; 30-49 – умеренная; 50-70 – легкая; 71-84 – близкое к норме; 85-114 – норма; 115-124 – выше нормы; 125-134 – высокий интеллект; более 135 – гениальность. Самый высокий IQ = 228. В идеале возможно получение стандарта, напр., объем слухоречевой памяти (7± 2). Но если все будут как все, то мир не будет развиваться, он погибнет от большого количества посредственностей.

2. Адаптационный подход. Быть нормальным значит быть приспособленным. Адаптация здесь понимается очень узко как адаптация к социальной среде, поэтому многие возражают. По мнению многих авторов, умение адаптироваться свидетельствует о неразвитости личности. Но это пассивная адаптация, а ведь есть и активная адаптация. Некоторые авторы рассматривают психические расстройства как форму адаптации к изменившимся условиям жизни. Пр.: в современном обществе: неврозы, алкоголизм и т.п. Проблема психологических защит. «Научно-технический прогресс оплачен человеческим регрессом».

3. Психопатологический подход. Если ничего не болит, если всё в порядке, то это норма. Галлюцинации – особый дар в некоторых культурах J. В этом подходе только оцениваются границы нормы, в рамках этого подхода нормы вообще не осталось (~ 80% населения имеет отдельные симптомы психических расстройств).

4. Сравнение себя с самим собой. Отношение между собой сейчас и тогда. Но тогда норма сужается до границ индивида, т.е. проблема нормы снимается.

5. Культурно - релятивистский подход. Нормальный тот, кто соответствует представлениям о норме в данной конкретной культуре. Понятия:

1) Поведенческая норма.

2) Ранговая норма. Это идеальные стандарты поведения, ожидаемые от лица, имеющего особую социальную роль и статус.

Есть некоторые общие критерии, которые, в сущности, не зависят от культурной принадлежности и времени. ВОЗ: «универсальные психические расстройства».

6. Гуманистический подход. Оценка нормы самой по себе (вне патологии). Множественные попытки показать, что такое нормальная личность. Норма – человек самосовершенствующийся и самоактуализируюшийся (А. Эйнштейн, М. Вертгаймер, А. де Сент Экзюпери). Характеристики таких личностей:

ü Эффективное и свежее восприятие реальности

ü Принятие себя, других и природы

ü Непосредственность и простота

ü Центрированность на цели

ü Независимость

ü Автономия

ü Спокойное отношение к социальным поощрениям

ü Разграничение целей и средств

ü Философское чувство юмора

ü Креативность

7. Подход Э. Фромма. Критерии нормы:

I. Продуктивность деятельности

II. Связь с внешним миром через эмоции, т.е. переживания (Франкл)

III. Постижение объективной реальной реальности своим интеллектом

IV. Осознание собственной неповторимости при наличии связи с ближними людьми

V. Непризнание иррациональных авторитетов, но охотное подчинение рациональным

VI. Нормальный человек постоянно возрождается

VII. Жизнь – величайшее из дарованных благ.

8. Концепция Сиржиштевой. Понимание нормы в связи с понятием адаптации (≠ адаптационный подход). Адаптация – динамическое равновесие между организмом (с психикой) и средой. Адаптация как динамическое равновесие между психическими процессами и деятельностью человека. Для нормы характерно наличие жизненной цели, а за этим стоят потребности. Наличие устойчивых структурных черт личности и наличие изменчивых черт личности в развитии человека. Динамическое равновесие между энергетическим потенциалом человека и уровнем напряжения потребностной сферы. Норма/не-норма – это всегда процесс, в ходе которого личность достигает/ не достигает своего функционального оптимума (оптимального психического функционирования).

9. Концепция Б.С. Братуся. Уровневый подход к психическому здоровью. Уровни:

1) Индивидуально-исполнительский: уровень реализации деятельности.

2) Личностно-смысловой. А.Н. Леонтьев: богатство личности (нормальность личности) определяется:

§ Богатством операций

§ Богатством смыслового поля

3) Психофизиологический уровень: особенности нервных механизмов.

Другой блок теоретических проблем патопсихологии связан с её методологией (подробнее см. вопрос № 5). Проблемы:

I. Изучение условий и психологических механизмов возникновения сложных патологических явлений. Требования к методу: он должен создавать условия, провоцирующие возникновение тех или иных патологических феноменов + варьирование условий и контроль за ними. Провоцируя патологические феномены, надо соблюдать основное деонтологическое правило – «не навреди!». Методологическая основа проблемы: Положение о социо-культурной детерминации и прижизненном формировании ВПФ.

II. Изучение той новой структуры психической деятельности, которая возникает у больных с различными формами патологии. Требования к методу: не только создавать условия, провоцирующие нарушения, которые далее оцениваются количественно, но и проводит качественный анализ. Методологическая основа проблемы: Распад психики не есть негатив её развития, но всегда некое новое качество её развития (Выготский).

III. Изучение соотношений этих двух линий в структуре дефекта; изучение компенсаторного потенциала, который сохранен и содержится в психике больного. Требование к методу: он должен создавать условия для выявления как распада, так и развития. Изучение обучаемости больного – ЗБР. Методологическая основа проблемы: Психика человека имеет сложное системное строение.

IV. Изучение механизмов формирования вторичного симптомокомплекса. Требования к методу: создание условий для дифференциации первичных и вторичных нарушений. Методологическая основа проблемы: В структуре дефекта могут быть выделены как первичные, так и вторичные нарушения; природа их различна

Значение патопсихологических исследований для теоретических и методологических вопросов общей психологии.

2. Нарушения психической деятельности при эпилепсии.

Эпилепсия - хроническое эндогенное, органическое заболевание, возникающее преимущественном в молодом возрасте. Характеризуется пароксизмами, изменением психики, личности, нередко, достигающем степени выраженного слабоумия.

Клинические проявления.

3 основных типа пароксизмов(усиление какого-либо болезненного припадка):

а. большой судорожный припадок. Возникает внезапно и впоследствии амнезируется. Охватывает все тело.

б. малый судорожный припадок. Охватывает отдельные участки тела. В зависимости от стороны, где наблюдаются судороги, можно говорить о стороне поражения головного мозга (контрлатеральное полушарие).

в. пароксизмальные изменения настроения. Чаще всего наблюдается злобная депрессия. Могут наблюдаться нарушения сознания (сумеречные состояния).

Распространенность: 3-4/1000 человек.

Психологический облик.

В структуре психологического дефекта выделяют 3 группы нарушений.

1. Нарушения динамики психической деятельности:

§ замедленность психических процессов. Моторная, поведенческая тугоподвижность. Увеличение латентных периодов при выполнении проб на скорость. Таблицы Шульте (N - 30-40 с, Epi - от 1.5 мин.) Замедление равномерное, нет истощаемости и пресыщения. (как запомнить- в голове стереотип, что эпилепсия с припадками, активными, бойкими. На самом деле все наоборот, замедленность и малая скорость.)

§ инертность

Трудность изменения способов выполнения заданий в пробах на переключение, попеременное называние одушевленных и неодушевленных предметов. При произвольном назывании 50 слов смысловые гнезда сильно расширены по сравнению с нормой (трудности перехода к другой смысловой группе)

В ассоциативном эксперименте инертность проявляется в: увеличении латентного периода, частых эхолалических реакиях, однообразном повторении ответов, реакциях-штампах.

В эмоционально-личностной сфере инертность проявляется в виде злопамятности (чувствительны к отрицательным оценкам), часты агрессивные поступки.

2. Нарушения в когнитивной сфере.

Память

При запоминании слов основной феномен - плато. Но это не мотивационные нарушения, так как мотив экспертизы у больных эпилепсией выражен больше, чем в норме. Больной ориентирован на успех, но страдает регуляция мнестической деятельности (отсутствие осознания собственных результатов) То есть больной все знает, все понимает,ориентирован на успех, но страдает регуляция как таковая.

Опосредованное запоминание страдает больше, чем непосредственное, поскольку регуляция нарушена. Возможно неточное воспроизведение, воспроизведение опосредующего стимула, воспроизведение слова не относящегося к заданию.

В методике пиктограмм невозможность удержания нескольких целей (рисование, запоминание). Потеря цели запоминания и обстоятельное проирисовывание деталей.

Пересказ страдает в меньшей степени. Но есть амнестические западения в речи с выраженной замедленностью темпа (олигофазия).

Восприятие (исследование Соколовой Е.Т.)

Отличается эмоциональностью, образностью. При верной оценке эмоционального поддекста изображения часто наблюдаются трудности содержательной интерпретации из-за застревания на несущественных деталях и бессистемного их называния (смещение смыслообразующего мотива на выполнение операций). Чрезмерная детализация, конкретность.

При построении перцептивных гипотез - тенденция к актуализации редких, нестандартных ответов.

Мышление

1) обстоятельность, чрезмерная детализация

2) снижение уровня доступных обобщений. Суждения носят конкретно-ситуативный характер. Проявляется в интерпретации пословиц, исключении предметов, классификации и т.д. КОНКРЕТНОСТЬ,СИТУАТИВНОСТЬ

3) резонерство. В отличие от резонерства при шизофрении носит конкретно-ситуативный, морализирующий характер, обращено к партнеру. Возникает в ситуациях, требующих рассудительности, ума, при затруднениях в общении, т.е. как компенсация интеллектуальной недостаточности. Служит для самоотверждения, имеет принаки демонстративности.

3. Нарушения в эмоционально-личностной сфере

Противоречивость и амбивалентность. С одной стороны больной может быть подчеркнуто вежлив, внимателен, ласков, в речи часто употреблять уменьшительно-ласкательные суффиксы. С другой стороны - обидчив, злопамятен, чувствителен к отрицательным оценкам.

Несмотря на когнитивную слабость самооценка является завышенной, что может быть компенсацией тяжелых проявлений болезни.

Характерной чертой является эгоцентризм.

Патопсихологический синдром

Ведущий синдрмообразующий фактор - нарушение аналитико-синтетической деятельности мозга с резким нарушением динамики нервных процессов

1. Первичные нарушения:

ü изменение динамики психических процессов (замедленность, инертность),

ü сужение объема внимания, трудности его распределения,

ü отсутствие гибкости, подвижности поведенческих программ,

ü общее снижение когнитивных способностей.

2. Вторичные нарушения. Возникают как компенсация первичных дефектов:

· конфабуляции при запоминании,

· резонерство,

· комплекс личностных характеристик: угодливость, вежливость, педантизм.

3 Третичные нарушения

- хроническая поведенческая и эмоциональная напряженность (ожидание отрицательной оценки),

- завышенная самооценка, как компенсация хронического неуспеха

3. Практические задачи патопсихологии.

Практические задачи ПП.

Одна из наиболее часто решаемых патопсихологами практических задач – первая задача-задача диагностической помощи врачу при установлении диагноза заболевания, получение дополнительных данных, помогающих врачу в установлении диагноза заболевания (это понятно, поскольку патопсихологии ближе к реальному миру, мир нормы и патологии). Такая задача возникает не всегда, в ряде случаев сама клиническая симптоматика может быть так груба выражена, что необходимости в психологическом исследовании не возникает. Но существует ряд форм патологий, при которых простое наблюдение за больным не могут нам открыть те скрытые от наблюдателя феномены которые могут быть диагносцированы только специальными методами. Например, в случаях необходимости дифференциальной диагностики (диагностика больного, исключающая неоторые факты или симптому другого заболевания в пользу определнного диагноза ). Например, между шизофренией и личностными р-вами разного типа, между шизофренией и органической патологией «неявного генеза» (инфекция и т.п.). В таких случаях патопсихологи могут объективировать эти скрытые в простом наблюдении признаки. Пример: больной, мужчина лет 25-28, который поступил в психиатрический стационар с необходимостью диф диагноза между шизофренией и диффузным органическим поражением мозга. С одной стороны, он проявлял некую неадекватность в поведении (но без бреда и галлюцинаций), с другой стороны – из его биографии было известно, что он был боксером – и видимо не очень успешным. Хотя невропатолог не находил выраженной неврологической симптоматики. В диагностическом патопсихологическом исследовании. Если шизофрения – нарушения мышления и аффектов. Если органическое поражение – на первый план выйдет истощаемость психической деятельности. При исследовании мышления не было выявлено нарушений. И тогда в патопсихологическомэксперименте была смоделирована ситуация аффекта (как в исследованиях Левина, Т. Дембо и др.). Больному предъявлялся куб Линка – много маленьких кубиков, разноцветных, их надо сложить так, чтобы вся поверхность большого куба была одного цвета. Но с особой инструкцией – например, после хотя бы одной ошибки придется начинать заново. Если органическая патология – ошибка высоковероятна, и после многих попыток разозлится.

Вторая задача – участие в проведении экспертиз самого разного рода. Трудовые экспертизы – трудоспособен ли человек в принципе, какие ограничения могут быть ему рекомендованы, каким компенсаторным потенциалом он обладает. При этом виде экспертиз нередко наблюдаются особые формы установочного поведения. Два наиболее ярко выраженных варианта: 1) аггравация – больной обнаруживает отчетливо (иногда не очень) установку на преувеличение реально имеющихся у него нарушений - т.е. нарушения присутствуют, но преувеличиваются; диагностика строится таким образом, чтобы выявить противоречия в поведении больного; 2) диссимуляция – отчетливо выраженные попытки больного преуменьшить реально имеющиеся у него нарушения.

Еще одна форма экспертизы – военная, или воинская. В отношении призывников (пригоден/непригоден). Частота появления в последние годы диагноза «олигофрения в степени дебильности».

Судебно-психиатрическая экспертиза (заключается в том, чтобы установить был ли дееспособен человек на момент совершения преступления, также был ли дееспособен на момент причастности к автокатастрофе и тп. Но вердикт выносит судья, врач только делает заключение) – патопсихологи как партнеры участвуют с врачами и психологами при проведении экспертизы. Также могут возникать формы установочного поведения. Вопрос вменяемости решает суд, психолог дает только заключение.

Еще одна задача – описание структуры дефекта у больных, страдающих малоизученными или новыми, вновь обнаруженными формами патологии. Например, исследование лучевой болезни – только со 2-й половины 20-го века. СПИД. Новые формы зависимостей: компьютерная, от мобильных и т.п. Какова структура нарушений психики при этом? Вибрационная болезнь – постоянно музыка в наушниках.

Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник, В.М. Блейхер, В.В. Николаева, Н.К. Корсакова):

1. Участие патопсихолога в установлении диагноза заболевания. НО диагноз никогда не ставится одним специалистом… Виды диагностики (по Н.К. Корсаковой):

¨ Топическая диагностика – определение места расположения очага (опухоли, кровоизлияния, травматического повреждения) в пределах головного мозга. Вообще-то это задача нейропсихолога, но всё же…

¨ Нозологическая диагностика (основная для патопсихологии). Психолог помогает врачу с определением диагноза. Роль психолога важна, если есть слабые, неотчетливые, размытые, диффузные симптомы и проявления отклонений психики. Пр.: при внешне иногда оформляющейся по неврозоподобному типу клинической картине заболевания патопсихолог при специальном исследовании находит характерные для шизофрении расстройства мышления и эмоциально-личностной сферы.

¨ Функциональная диагностика. Здесь проблема диагноза не рассматривается. Врач обращается к психологу, чтобы тот определил когнитивные и личностные профили больного («психологический портрет пациента»). Это вид диагностики предполагает, что субъект будет вовлечен в процесс фармакологического и/или психотерапевтического лечения, в ходе которого надо оценивать как бы в лонгитюде изменения когнитивных процессов и эмоционально-личностных характеристик. Т.о., здесь речь идет об оценке эффективности лечебных процедур (см. ниже) + требуется длительное отслеживание пациента.

¨ Индивидуально - личностная типологическая диагностика. Диагностируется личность больного. Для чего? Подобная диагностика нужна для профилактических задач предупреждения психической патологии в отношении т.н. «групп риска». Задача: на основе полученных данных не допустить актуализацию патологизирующих защитных механизмов личности, выйти на функционирование сознательных механизмов совладения, напр., при СПИДе и онкологических заболеваниях. Пр.: нужно ли сообщать больному, что у него рак? Всё зависит от данных диагностики!!!

2. Экспертная задача. Примеры экспертиз:

§ Трудовая экспертиза. Решаются вопросы о назначении группы инвалидности, допуске к определенной сфере деятельности. Здесь очень важна диагностика экспертных установок:

ü Аггравация – установка пациента на преувеличение, имеющихся у него нарушений.

ü Диссимуляция – преуменьшение (напр., для того, чтобы побыстрее выписаться из больницы и т.п.).

Так же психолог в этой связи может участвовать в подборе новых видов деятельности, не снижающих прежний социальный статус пациента, но в тоже время щадящих.

§ Военная экспертиза. Вопрос: «Может ли человек находится в определенных, жестких условиях?». 1) Вопрос о возможности службы; 2) Вопрос о продолжении службы кадровых военных. Здесь также важен учет экспертных установок + симуляция. Не берут: шизофреников, эпилептиков, психопатов, людей с ЗПР и олигофренией.

§ Судебная психолого-психиатрическая экспертиза. Психологи принимают участие в этой экспертизе с целью решения вопросов о вменяемости клиента в момент совершения преступления. Решение принимается судом. Здесь уже возможна симуляция психической болезни.

§ Медико-педагогическая экспертиза. Психолог участвует в оценке возможностей ребенка относительно обучения. Речь идет о детях, имеющих сенсорную дефицитарность, расстройства, связанные с повреждением двигательной сферы (ДЦП), мозговые нарушения, олигофрению и т.д. В какой школе должен учиться ребенок?

§ Гражданская экспертиза. Развод родителей: с кем остается ребенок? Важны психологические особенности личности детей и родителей.

3. Описание, характеристика структуры психического дефекта. (то были экспертизы и диагностики, а здесь описание структуры психического дефекта) Здесь имеются в виду научные цели: в последнее время начали появляться заболевания, которые мало изучены. Пр.: острые стрессовые расстройства и ПТСР, связанные с терактами и т.п. Это надо исследовать, чтобы правильно построить психотерапию и организовать экстренную психологическую помощь. Другой пример: плохая экология, скученность людей, монотония, серые пространства, высокие серые стены, дефицит архитектурных изысков и природы приводят к апатии и депрессиям (причем соматизированным, с болями и т.п.).

4. Оценка эффективности лечения (психофармакологическими средствами или психотерапией) больных с психической патологией (эффективность лечения с патологией). Фармакологическое лечение больных с психическими расстройствами (психозы, депрессии, пограничные расстройства) сейчас развивается очень интенсивно. Как проводить подобное исследование? Берутся две группы больных с одной и той же патологией, одной группе (контрольной) даются таблетки-пустышки (чтобы снять эффект плацебо), а другой (экспериментальной) – препарат.

5. Участие в реабилитационной работе. Восстановление положение психически больного в обществе, семье, на производстве. Это также и профилактика инвалидизации (при шизофрении, органических поражениях мозга). Принципы:

o Ориентация на сохранные элементы личности и когнитивных функций.

o Индивидуальный подход.

o Изучение «социального климата», который окружит больного после выписки; на основе этого строится и психотерапия.

o Систематичность.

6. Участие в психотерапии. Аспекты:

I. Роль патопсихолога в медицинской психотерапии:

1) Психодиагностика. Она позволяет выбрать те или иные формы психотерапии.

2) Выявление особых свойств психики (в частности личностных особенностей), на которые должен обратить внимание врач при проведении психотерапии. Пр.: применение проективных методов.

II. Психологическая психотерапия. Могут применяться при:

§ Неврозах

§ Соматических заболеваниях

§ Пограничных личностных расстройствах

4. Принципы построения патопсихологического исследования. Принципы построения психологических приемов исследования нарушения личности. Виды диагностических методов в патопсихологии.

Поиск по сайту: