Алгоритм проведения: ложкообразными зеркалами

1. Большим и указательным пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы в нижней трети.

2. Правой рукой зеркало вводят во влагалище, повернув его косо относительно половой щели.

3. Зеркало размещают на задней стенке влагалища и слегка нажимают на промежность.

4. Параллельно введенному зеркалу вводят плоское зеркало (подъемник) и поднимают переднюю стенку влагалища.

5. После осмотра зеркала выводят из влагалища в обратном порядке: сначала подъемник, затем зеркало.

При исследовании определяют состояние стенок влагалища (цвет слизистых, наличие изъязвлений, разрастаний, опухолей, варикозного расширения вен, внутривлагалищных спаек, перегородок, выраженность складчатости, характер выделений, ее сводов (укорочение, выпячивание). Исследуется состояние шейки матки (величина, форма, цвет слизистой, наличие язв, разрастаний, опухолевых образований) и наружного зева цервикального канала (форма, разрывы, эрозии, эпителиальные дисплазии, характер выделений из цервикального канала, при раскрытии - визуализация частей плодного яйца).

При осмотре в зеркалах выполняется (по показаниям):

А) Забор материала для бактериоскопического исследования проводится из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры (CVU). Материал наносится на подготовленное предметное стекло разделенное на три зоны с номером, который соответствует номеру направления на мазок.

Алгоритм: 1) Материал из цервикального канала берут щеточкой (ложечкой Фолькмана, стерильной палочкой). Для этого щеточку вводят в канал шейки матки и возвращают там 360°. Полученный материал наносят на предметное стекло, обращая щеточку.

2) Мазок берут с заднего свода влагалища гинекологическим шпателем, ложечкой Фолькмана или специальной щеточкой. Материал наносят на стекло.

3) Другим концом, жолобкуватого зонда берут мазок из наружного зева уретры. Материал наносят на стекло.

Б) Забор материала с шейки матки для цитологического исследования проводится с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала и наносится на подготовленное предметное стекло разделено на две зоны с номером, который соответствует номеру направления.

Алгоритм: 1) Осторожно ватным шариком, зажатым в пинцете, снимают остатки слизи из шейки матки.

2) Если шейка матки на вид здоровая, материал для исследования берут с влагалищной части шейки матки гинекологическим шпателем (шпатель Эйра), жолобкуватим зондом или специальной щеточкой (цервикобраш) согнутой под углом 90⁰. Делают соскоб и наносят материал на стекло.

3) Другим инструментом (лучше щеточкой) берут материал из цервикального канала. Для этого щеточку вводят в канал шейки матки и проворачивают на 360 градусов. Полученный материал наносят на предметное стекло, обращая щеточку.

4) Если на шейке матки есть видимые изменения, то берут также мазок из патологически измененных участков, участков выявленных при кольпоскопии.

5) Мазок фиксируется смесью Никифорова (спирт с эфиром поровну) в течение 30 минут. Срок отправки мазка в лабораторию не более 15 суток.

В) Забор материала для бактериологического исследования берется из цервикального канала (влагалища) на определение микробной флоры стерильной палочкой (петлей) и вносится в пробирку с питательной средой с написанным номером, соответствующим номеру направление в лабораторию, на нем указать фамилию, имя, отчество женщины, отделение, № медицинской карты, дату взятия посева, место взятия материала, фамилию врача.

Бимануальное КОМБИНИРОВАННОЕ влагалищно-ЧЕРЕВНОСТеНОЧНоЕ ИССЛЕДОВАНИе.

Относится к основным видам гинекологического исследования, так как позволяет установить положение, величину, форму матки, определить состояние придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Алгоритм проведения:

1) Большие и малые половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки.

2) Правую руку составляют следующим образом: безымянный палец и мизинец прижаты к ладони, указательный и средний - сложенные вместе и вытянутые, большой - отогнутый под прямым углом к ​​ладони (рука гинеколога). Сначала во влагалище вводят средний палец, осторожно нажимают им на промежность, а затем указательный. Указательный и средний пальцы вводят во влагалище так, чтобы отведенный большой палец был направлен кпереди, но не касался чувствительных зон (клитора).

3) Пальцы размещают в переднем своде, шейку матки отжимают назад.

4) Внешней рукой осторожно нажимают на переднюю брюшную стенку в направлении пальцев введеных во влагалище. При бимануальном исследовании внешняя рука проводит пальпацию органов и ткани не кончиками пальцев, а всей ладонью, поставленной на живот. Если матка находится в положении anteversio-anteflexio, она будет находиться между пальцами внешней и внутренней руки.

5) Пальцы внутренней и внешней рук перемещают справа от матки. Пальпируют правые придатки.

6) Пальцы внутренней и внешней рук перемещают слева от матки. Пальпируют левые придатки.

7) Пальцы правой руки выводят из влагалища

При исследовании матки необходимо определить величину, ее форму, консистенцию, положение, болезненность, подвижность и ее поверхность. Размер матки в норме (средние размеры): длина с шейкой составляет 7 см, ширина в области рогов - 5 см, толщина - 3 см. В родив женщины может быть несколько больше. Уменьшение матки возможно при инфантильности, атрофии и менопаузе. Форма матки в норме грушевидная, несколько утолщена спереди кзади в сагиттальном направлении. При беременности матка шарообразная, при опухолях-неправильной формы. Поверхность матки в норме гладкая. Консистенция матки в норме эластичная, при беременности стенка матки размякшена, при фибромиомах-утолщена. Расположение матки, в норме матка располагается в центре малого таза. Дно ее находится на уровне входа в малый таз, внешний зев матки на уровне спинальной линии. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди. Вся матка несколько наклонена кпереди. Болезненность матки при пальпации отмечается только при патологических процессах. Подвижность матки. В норме матка достаточно подвижная особенно у женщин, рожавших. При опущении и выпадении матки подвижность ее становится значительной за счет расслабления связочного аппарата. Яичники хорошо определяются в виде тела миндалевидной формы величиной 3-4см. достаточно подвижны и чувствительны. Яичники в основном увеличиваются при овуляции и при беременности. При климаксе и аменореи яичники значительно уменьшаются. При распространенных воспалительных процессах прощупать яичник и трубу не удается, определяется в основном болезненный конгломерат. После пальпации придатков матки исследуют связи. Неизмененные связки матки в основном не определяются. Круглые связки можно прощупать при беременности и при развитии в них миом. При этом они пальпируются в виде тяжей, идущих от краев матки к внутреннему отверстию пахового канала. Околоматочноя клетчатка и серозная оболочка пальпируется при наличии в них инфильтратов или экссудатов.

Влагалищное исследование У БЕРЕМЕННЫХ

У беременных влагалищное исследование проводят с целью определения степени зрелости шейки матки, определения предлежания плода, определение динамики родовой деятельности, состояния плодного пузыря.

Алгоритм проведения:

1) Большие и малые половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки.

2) Во влагалище вводят средний палец правой руки, осторожно нажимают им на промежность, а затем указательный.

3) оценивают состояние влагалища (складчатисть, емкость, отсутствие стриктур и т.д.);

4) Состояние шейки матки (длина, консистенция, отношение к ведущей оси таза, раскрытие цервикального канала, состояние нижнего сегмента).

5) Определяют предлежащую часть и ее отношение к плоскостям таза.

6) Целостность плодного пузыря (только при наличии раскрытия цервикального канала шейки матки).

7) Обследуют доступную пальпации внутреннюю поверхность малого таза (деформации, экзостозы), мыс, измеряют диагональную и устанавливают истинную конъюгаты.

Во время родов:

8) оценивают сглаживание, раскрытие, края шейки матки (толстые, тонкие, набухшие).

9) Целостность плодного пузыря и его функциональность

10) Определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы, ножки), и уровень ее стояния по отношению к плоскостям малого таза (над входом в малый таз, во входе, в широкой, узкий части, в выходе). Определение соответствующих ориентиров на предлежащей части позволяет уточнить положение, позицию, вид плода, вставление (затылочное, разгибательные) плода. Полученные результаты определят тактику и прогноз родов.

При пальпации предлежащей части определяют вид передлежания (головное, тазовое). При головном предлежании различают следующие положения головки по отношению к плоскостям малого таза:

- Головка плода над входом в малый таз. В этом случае при вагинальном исследовании пальпируются терминальная линия, верхний край симфиза. Головка расположена высоко, при осторожном надавливании на нее она отталкивается;

- Головка плода малым сегментом в плоскости входа малого таза. Возможна пальпация верхнего края симфиза, терминальной линии. Головка фиксированная во входе в малый таз и не может быть сдвинута без приложения определенных усилий. Небольшая ее часть ниже плоскости входа, а большая внешними приемами пальпируется расположенной над входом в малый таз;

- Головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз (в I плоскости). Верхний край симфиза, терминальная линия не пальпируются. Исследованию также недоступны верхняя треть внутренней поверхности симфиза и крестцовой впадины;

- Головка плода большим сегментом в плоскости широкой части полости малого таз (во II плоскости). Не пальпируются верхние две трети внутренней поверхности симфиза и крестцовой впадины. Остаются доступными пальпации IV, V крестцовые позвонки, ягодичные ости, нижняя треть внутренней поверхности симфиза;

- Головка плода большим сегментом в плоскости узкой части малого таза (в III плоскости). Недоступными для исследования становятся крестцово-копчиковое сочленения и ягодичные ости. Возможно пропальпировать нижний край лонного сочленения, внутреннюю поверхность копчиковой кости, седалищные бугры;

- Головка плода в плоскости выхода полости малого таза (в IV плоскости). Недоступными для исследования становятся все костные опознавательные пункты малого таза. Пальпируются только мягкие ткани тазового дна.

Пальпируя родничка, швы и другие костные ориентиры головки, определяют ее вставление.

При переднем виде затылочного предлегания в случае положение головки большим сегментом в первой плоскости малого таза, пальпаторно определяется расположение стреловидного шва в одном из косых размеров, малый родничок, который играет роль ведущей точки, расположен по оси малого таза и ниже большого.

При заднем виде затылочного предлегания в случае положение головки большим сегментом в первой плоскости малого таза при влагалищном исследовании определяется расположение стреловидного шва в одном из косых размеров, ведущая точка-середина стреловидного шва головки. Малое темечко ближе к крестцовой кости, большое - к симфизу.

При переднеголовном предлегании в случае положения головки большим сегментом в первой плоскости малого таза при вагинальном исследовании определяется расположение стреловидного и лобного швов головки в одном из косых размеров 1 плоскости. Ведущей точкой является большой родничок, малый родничок доступен пальпации.

При лобном предлегании пальпаторно определяется передний край большого родничка, лобный шов, надбровные дуги, переносица.

При лицевом предлегании в случае положения головки большим сегментом в первой плоскости малого таза при вагинальном исследовании определяются надбровные дуги, нос, верхняя челюсть, рот, нижняя челюсть. Если подбородок пальпируется справа - I позиция, слева - II позиция. По расположению подбородка определяется также вид плода.

При переднем асинклитическом (негелевськом) вставлении головки при влагалищном исследовании определяется стреловидный шов в поперечном или одному из косых размеров I плоскости отклонен от оси таза к крестцовой кости. Предлежащей является передняя теменная кость.

При заднем асинклитичном (литцманивськом) вставлении головки при влагалищном исследовании определяется стреловидный шов в поперечном или одному из косых размеров I плоскости и отклонен от оси таза к симфизу. Предлежащей является задняя теменная кость.

Различают:

- Заднетеменное склонение - стреловидный шов отклонен от оси таза на 1,5 см и более;

- Заднетеменное вставление - стреловидный шов непосредственно под симфизом;

При высоком прямом стоянии стреловидного шва пальпаторно определяется головка плода фиксирована к входу в малый таз или малым сегментом во I плоскости, стреловидный шов в прямом размере плоскости входа.

При низком поперечном стоянии стреловидного шва пальпаторно определяется предлежащая головка плода большим сегментом в III-IV плоскости малого таза, стреловидный шов в поперечном размере.

При тазовом предлежании в ходе исследования определяют его тип:

а / чисто ягодичное - пальпируются только ягодицы (ягодичные бугры). По расположению крестца определяют позицию и вид плода.

б / смешанное ягодичное передлягання:

- Полное - пальпируются ягодицы, ступни обеих ножек, причем седалищные бугры расположены ниже;

- Неполное - пальпируются ягодицы (ягодичные бугры) и ступня одной ноги.

Если ступни пальпируются ниже седалищных бугров устанавливается диагноз нежного передлягання, где различают:

а / полное ножное предлежание - пальпируются обе предлегающие ножки;

б / неполное ножное предлежание - пальпируется одна передлегающая ножка плода;

в / коленное предлежание (бывает очень редко).

Важно уметь провести дифференциальную диагностику (особенно при большой родовой опухоли) между чисто седалищным и лицевым передляганням. Для этого необходимо (осторожно!) пропальпировать при тазовом передляганни седалищные бугры, треугольную крестцовую кость, наружные половые органы, достичь паховых сгибов. При пальпации ануса ощущается сопротивление при введении пальца (за счет сфинктера), рукавица будет загрязнена меконием. При лицевом предлежании пальпируются лобный шов, надбровные дуги, нос, верхняя и нижняя челюсти. При введении пальца в ротовую полость нет ощущения сопротивления, пальпируются твердое небо, язык, перчатка не загрязнена меконием.

При поперечном (косом) положении плода (0,5% родов) при влагалищном исследовании не пальпируется непосредственно над входом в малый таз большая предлежащая часть. Но в случаях запущенного поперечного положения при отсутствии плодного пузыря возможно выпадение мелких частей плода (ручки) или петли пуповины. Может возникнуть необходимость в проведении дифференциальной диагностики между ручкой и ножкой плода. Костными ориентирами для этого есть пяточная кость, отсутствие оппозиции большого пальца, наличие надколенника.

При влагалищном исследовании важно определить структуру костного таза. Если удается достичь promontorium, то измеряется conjugata diagonalis.

Определяется структура крестцовой впадины (ее выраженность, сплощенисть, наличие дополнительных мысов, загнутисть верхушки копчика, а также наличие костных новообразований, экзостозов, которые могут быть существенными препятствиями для прохождения плода по родовому каналу).

Поиск по сайту: