Больная 67 лет находилась на исследовании и лечении в кардиологическом отделении ФТК ММА им. И. М. Сеченова с 20.08. 2001 по

21. 09. 2001.

Клинический диагноз: Ревматизм неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом в 1982 году. Комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза(ревматического и атеросклеротического генеза). Недостаточность кровообращения II Б ст. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь П ст..

Жалобы при поступлении: на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, сердцебиение в горизонтальном положении, непродолжительные боли за грудиной, сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левую лопаточную область, купирующиеся нитроглицерином в течении 5-7 минут, повышение температуры до 38⁰ С, шум в ушах, головокружение, выраженную слабость.

История заболевания

Пациентка считает себя больной с 7 лет, когда после перенесённой ангины через 1 неделю возникла ревматическая атака (повысилась температура до 38.5⁰ С, возникла резкая боль в коленных и локтевых суставах при движении, деформации суставов не наблюдалось). В лечебные учреждения не обращалась, лечилась самостоятельно аспирином. В последующие 7 лет суставной синдром не возникал, состояние было хорошее, больная постоянно занималась физической культурой. В 14 лет после переохлаждения (на катке) через 1 неделю возникла вторая ревматическая атака – повысилась температура до 38⁰ С, возникла резкая боль в суставах (коленных, локтевых, лучезапястных), наблюдалось симметричное покраснение и припухлость этих суставов, из-за сильной боли в суставах при движении подвижность последних была несколько ограничена. С этого же возраста больная стала отмечать сердцебиение после незначительной физической нагрузки, непродолжительные боли в области сердца, сжимающего характера, неиррадиирующие, проходящие самостоятельно через 5-7 минут, появились жалобы на одышку после незначительной физической нагрузки, повышенную утомляемость. В 1948 г (14 лет) был диагностирован порок сердца (ми-тральный порок с преобладанием стеноза).

С этого времени ревматические атаки стали возникать каждые 4 года (после очередного переохлаждения повышалась температура до 38 * С, появлялась резкая боль в коленных и локтевых суставах, в связи с чем их подвижность была несколько ограничена, симметричное покраснение и припухлость коленных и локтевых суставов). Больная лечилась стационарно (по месту жительства), где проводилась бициллинопрофилактика и принимала сердечные гликозиды (препараты наперстянки). После выписки чувствовала себя удовлетворительно. В 20 лет проведена тонзилэктомия. В 1958 г в период беременности находилась под постоянным наблюдением врача – ухудшений не наблюдалось. Роды прошли без осложнений. В 1964 г появились признаки недостаточности кровообращения (одышка в покое, отёки нижних конечностей к вечеру, тяжесть в правом подреберье, кашель, кровохарканье). С этого же времени отмечаются признаки пароксизмальной тахикардии. В 1967 г возникла мерцательная аритмия. Больная была госпитализирована по месту жительства. Были проведены 4 дефибрилляции, не принесшие восстановления ритма. Больной была назначена терапия (хинидин, дигоксин, энузиф) результатом которой было восстановление синусового ритма. С 1970 г полноценная форма мерцания предсердий.

В течении последующих лет обращал на себя внимание суставной синдром, проявлявшийся каждые 4 года (после предварительного переохлаждения) повышением температуры до 38⁰ С, болями в локтевых и коленных суставах, ограничением их подвижности, симметричным покраснением и припухлостью данных суставов. В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК по месту жительства, где к препаратам наперстянки были добавлены мочегонные средства.

В 1981 г тромбоэмболия правой бедренной артерии с последующей тромбэктомией. Через год у больной резко ухудшилось состояние здоровья, появилась одышка в покое (в горизонтальном положении), усилились давящие и сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки и в покое, повысилась утомляемость, резко снизилась работоспособность. В связи с этим в 1982 г больная была госпитализирована в ИССХ им Бакулева, где была проведена операция протезирования митрального клапана шариковым протезом. После операции состояние больной значительно улучшилось, в первые пол года больная отмечает полное исчезновение болей и одышки, через пол года возобновились жалобы на одышку при быстрой ходьбе, на непродолжительные сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки, иррадиирующие в левую лопаточную область. С этого же времени каждые 4 года продолжает обращать на себя внимание суставной синдром (повышение температуры до 38*С, резкие боли с локтевых и коленных суставах, ограничение в подвижности, симметричное покраснение и припухлость этих суставов). В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК. Последняя госпитализация была в декабре 1998 г. В этом же году появляются жалобы на повышение артериального давления до 170 и 120,сопровождающегося головными болями. Повышение АД больная связывает с небольшой физической нагрузкой и эмоциональным напряжением. Коррекция артериального давления проводилась приёмом Энапа.

Последние ухудшение с апреля 2001 г, когда стала беспокоить одышка в покое, слабость. В течении лета это состояние сохранялось, но за медицинской помощью больная не обращалась.15 августа без предварительного переохлаждения поднялась температура до 38.5 *С, по поводу чего больная самостоятельно принимала Цифран 500мг по 1 т -2 дня, и по 250 мг- 3 дня. После чего (через 5 дней) температура нормализовалась. 20 августа 2001 г больная поступила в ФТК для обследования и лечения.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Костно-суставная система без особенностей. Отёки голени и стоп. В лёгких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, пр форсированном дыхании в базальных отделах выслушиваются сухие свистящие хрипы. Сердечные тоны аритмичные(постоянная форма мерцательной аритмии) приглушены. ЧСС 89 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень на 3 см выступает из-под рёберной дуги, поверхность гладкая, б\б при пальпации, симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. В неврологическом статусе без очаговой симптоматики. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

общий анализ крови:

Лейкоциты5,84 тыс

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные30%

Лимфоциты 29 %

Моноциты 9%

Эритроциты 4, 918 млн

Гемоглобин 15.7%

Гематокрит 46.6 %

Тромбоциты 124 тыс

СОЭ 8 мм\час

Биохимический анализ крови:

Об белок 8.6 г %

Альбумин 5.0 г %

Креатинан 0.7 мг %

Неорг фосфор;.3 мг %

Глюкоза 101 мг %

Азот мочевины13 мг %

Общ билирубин 1.6 мг %

Прямой билирубин 0.7 мг %

Тимоло вая проба 3.0 ед

Триглицериды 54 мг\дл

Холестерин 131 мг\дл

Натрий 41 мэквив\ л

К 4.6

Иммуноглобулины крови:

А 335 г %

М 100 мг%

G 1280 мг %

Австралийский антиген отр

Гормоны щитовидной железы

Т3 – 1.22 нмоль\л

Т4- 191.2

ТТГ 5.4 МЕ\л

Тк ТГ 18.0 МЕ/л

Реакция Вассермана отриц

Коагулограмма в пределах нормы

Ферменты крови: АсТ 99.2 МЕ, АлТ 70.2 МЕ, гамма-ГТ8.7 МЕ

Общий анализ мочи

Цвет светло желтый

рН 5.0

Удельн вес 1008

Белок нет

Сахар нет

Ацетона нет

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эритр единичные

Слизь умерен колличество

Бактерии умеренное колличество

Анализ кала р-я на скрытую кровь отр

Рентгенологическое исследование грудной клетки: свежие очаговые и инфильтративные изменения в лёгких не определяются. Лёгочный рисунок обогащён за счёт, как сосудистого, так и интерстициального компонентов. Корни лёгких расширены за счёт лёгочных артерий, уплотнены. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена обычно. Сердце значительно увеличено в размерах(в поперечнике 20 см), расширено, преимущественно влево и кзади. В проекции митрального клапана определяется металлический протез. Аорта уплотнена. Рентгенологическое исследование костей таза и тазобедренных суставов отмечается небольшой остеопороз, компактный островок в области головки левой бедренной кости равен 5мм.

ФВД: значительные вентиляционные нарушения смешанного типа.

ЭХО-КГ: левые камеры расширены (Dd` 6.6, ЛП 7.3) правый желудочек гипертрофирован (0.6), стенки левого желудочка гипертрофированы, фон гипокинезии нет ФИ= 38%. Створки аортного клапана кальцифицированы (Р максим = 75 мм.рт.ст) потоков регургитации нет.

В проекции митрального клапана эхо сигнал протеза (Р максим 21 мм.рт.ст) лёгочная гипертензия. Трикуспидальная регургитация 1 степ (Р сист

Пж= 56ммртст)

УЗИ брюшной полости. Печень умеренно увеличено за счёт обеих долеё, выступает на 2.5 см из под края рёберной дуги по среднеключичной линии, паренхима однородная, отмечается расширение печёночных вен, вена кава ифер 28 мм, в\протоки не изменены, асцита нет. Желчный пузырь увеличен в размерах (в поперечнике 40- 41 мм), атоничен, стенки не утолщены, в просвете без эхо структур, ЖП искривлен имеет S образную шейку. Поджелудочная железа с ровными контурами, однородная по структуре. Селезенка и почки без особенностей.

Узи щитовидной железы: сагиттальный размер правой доли 16.8 мм, левой 13.0 мм, перешейка 3.0 мм Контуры ровные, чёткие. структура неоднородная, справа в большей степени. В правой доли ближе к заднему контуру определяется анэхогенное образование диаметром 5 мм, вокруг него участок повышенной акустической плотности. Кровоток не изменён.

ЭКГ: мерцательная аритмия ЧСС 90 мин. Неспецифические изменнения

ST в отведениях V 56.

Суточное мониторирование ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС днём 62-120 \мин(ср 86\мин) при нагрузке до 130\мин. Ночью 60-90 \мин(ср 68\мин)

Политопные желудочковые экстрасиситолы (всего 500), парные желудочковые экстрасистолы. ST-T: периодически отмечалось углубление исходной депрессии с ST В отвед V5-6 до 0.25 – 0.3 мв

Консультация окулиста: Гипертоническая ангиопатия. Макулодистрофия.

Невролога: атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.

В клинике проведено лечение Нитросорбит 10 мг 3 раза в сут, Кардикет 40 мг 1 н\н, Кордарон 200мг 1 раз, Целанид 0.000025 1\2 утром, клоназепам 2 мг –1\4 н\н, Уригид 50 мг по 1\2 ч\день, Фенилин 30 мг 1 т в сутки, Панангин по 1 т 3 раза, Интал по 2 вдоха 3 раза.

Тяжесть состояния при поступлении обусловлена была явлениями декомпенсации кровообращении по обоим кругам, связанное, вероятно, с перенесённой легочной инфекции, сопутствующим бронхитом.

На фоне проведенного лечения явления сердечной недостаточности несколько уменьшились, отёков нет, одышка уменьшилась.

Отмечается тенденция к стабилизации АД 140/90 мм.рт.ст.

Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

- Наблюдение кардиолога по месту жительства

- Соблюдение диеты с ограничением соли

- Ограничение физических нагрузок

Продолжение приёмов препаратов: Нитросорбит10 мг 3 р \сут

Кардикет 40 мг 1 т н\н, Целанид 0. 000025 1\2 утром, Кордарон 200 мг 1 т утром, Клон бьььььььазепам 2 мг 1\4 н\н, Предуктал 20 мг по 1 т 3 р \день, Урегид 50 мг по 1 т 2 р \неделю, интал по 2 вдоха 3 раза, Козаар 1\2 2 раза, Силимар 0.1 1 т 3 р.

ММА им И.М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней

История болезни

Выполнила:

Преподаватель:

Поиск по сайту: