РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА

Раскрытие полости зуба предполагает разработку доступа на уровне полости коронки. На этом этапе полностью уда­ляют свод полости коронки по всей ее площади. Частичное удаление свода не позволит полностью убрать остатки пуль­пы или некротизированные массы и может привести к из­менению цвета коронки зуба.

Консервативная эндодонтия ♦ 27

Шаровидным бором движением изнутри кнаружи в на­правлении от полости коронки к периферии снимают наве­сы, закрывающие прямолинейный доступ, и обеспечивают полный обзор полости коронки. Это позволяет сделать стен­ку кариозной полости как бы продолжением стенки полос­ти коронки. Все действия нужно проводить в виде «вымета ютцих» движений до тех пор, пока не будет создан свобод­ный доступ к устьям каналов — без необходимости допол­нительной инструментальной коррекции в последующем.

Другим приемом, позволяющим раскрыть полость зуба, является применение фиссурного бора. После введения в полость коронки фиссурный бор не продвигают вглубь, а режущими гранями в направлении окклюзии, без контакта его с дном, полностью срезают свод полости коронки. Та­ким образом сохраняют рельеф дна полости коронки, что в последующем в значительной степени облегчает ориентиро­вание при поиске устья корневого канала. Особенно часто этот прием применяют при раскрытии полости зуба моля­ров. Для этой цели можно также, но без риска повреждения дна полости коронки, использовать боры с закругленным безопасным кончиком.

Применение названных боров позволяет отвесно и в со­ответствии с границами дна по периметру полости коронки полностью удалить навесы ее свода, не искажая при этом рельеф дна и стенок полости коронки.

В заключение этапа расширяют окклюзионное отверстие, формируя окончательно его контур.

При раскрытии полости зуба происходит частичная, а нередко и полная ампутация коронковой пульпы или уда­ление ее распада.

5.4. АМПУТАЦИЯ ПУАЬПЫ (ПУАЬПОТОМИЯ)

Ампутация пульпы определяется как манипуляция, при которой удаляют коронковую часть обнаженной пульпы (жи­вой или некротизированной). Этот этап трудно отделить от предыдущего: удаление коронковой пульпы проводят одно­временно с раскрытием полости зуба.

28 ♦ Н.А.Горячев

В том случае, если полость коронки большая, а коронко-вая пульпа хорошо выраженная, то ее ампутация может стать отдельным самостоятельным элементом создания эндодон-тического доступа.

Перед ампутацией во избежание инфицирования зуб изо­лируют. Поврежденные и воспаленные ткани коронковой пульпы осторожно удаляют высокоскоростным шаровидным бором при орошении стерильной водой или физиологичес­ким раствором. Оставшиеся неудаленными фрагменты пуль­пы затем удаляют экскаватором.

При ампутации пульпы приходится считаться с возмож­ностью развития кровотечения. Оно препятствует непосред­ственному обзору дна полости коронки и вместе с этим значительно осложняет нахождение в последующем устьев корневых каналов. Кровотечение после ампутации может быть остановлено простыми средствами, такими как наложение с нажимом на 3 мин ватного шарика, пропитанного физиоло­гическим раствором или раствором перекиси водорода. При сильном кровотечении используют гемостатические препа­раты (гемофобин, капрофер и др.).

Для того чтобы удалить сгустки крови и опилки, полость коронки после ампутации промывают физиологическим ра­створом.

Ампутацию пульпы также можно провести с помощью ультразвукового или лазерного инструмента, применение которых значительно уменьшает кровотечение.

5.5. ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ ДОСТУПА

Часто формирование полости доступа проводят одновре­менно с предыдущими этапами (раскрытием полости зуба и ампутацией). Однако в тех случаях, когда зубы имеют выра­женную и сложную полость коронки, формирование выде­ляют в отдельный самостоятельный этап. Целью этого этапа является обеспечение свободного, прямолинейного доступа к корневым каналам и создание достаточной ретенционной формы для последующего восстановления зуба.

Консервативная эндодонтия 29

Объем и форма полости доступа определяются величиной и строением полости коронки, поэтому формирование по­лости доступа проводят с учетом анатомических особеннос­тей полости коронки — размера, формы и расположения устьев корневых каналов.,, '

Регрессивные изменения в пульпе могут внести некото­рые изменения в геометрию полости доступа. В течение жиз­ни под воздействием кариеса, а также образования вторич­ного и третичного дентина форма полости коронки может значительно измениться. Достаточно часто встречается об­литерация полости коронки, особенно в области устья кор­невого канала.

Полость доступа формируют с помощью эндодонтичес-кого бора с безопасным кончиком на небольшой скорости, благодаря чему удается избежать неоправданного поврежде­ния дна полости коронки и предотвратить возможность пер­форации в зоне би- либо трифуркации. Направление бора при формировании доступа должно соответствовать направ­лению оси зуба. Выполнение этого требования позволяет из­бежать перфорации боковой стенки полости коронки. Вход в полость доступа создают несколько более широким, чем дно полости коронки.

Необходимо удалить выступающие участки дентина со стенок полости коронки, благодаря чему будет обеспечена возможность прямого введения внутриканального инстру­мента. Это не только облегчает введение инструмента, но и помогает также значительно уменьшить степень изгиба кор­невого канала. Не должно быть нависающих краев дентина, так как в этих углублениях могут скапливаться микроорга­низмы. Должен быть обеспечен плавный переход стенок ка­риозной полости или трепанационного отверстия в стенки полости коронки. Наклон стенок выбирают таким образом, чтобы обеспечить полный обзор дна полости коронки и оп­ределить положение устьев корневых каналов. Идеальная по­лость доступа должна иметь закругленные углы для направ­ления эндодонтических инструментов непосредственно в корневой канал. Дно полости коронки в отличие от светлых боковых стенок значительно темнее. Со дна полости корон-

30 ♦ Н.А.Горячев

ки следует удалить тонкий слой более светлого дентина, под которым могут скрываться устья дополнительных кор­невых каналов, избегая при этом неоправданного повреж­дения дна полости коронки.

Сформированная полость доступа в зависимости от групповой принадлежности зуба может быть овальной (резцы, клыки, премоляры), треугольной (моляры верх­ней челюсти) и трапециевидной (моляры нижней челюс­ти) формы.

Рациональной формой эндодонтического доступа являет­ся доступ в дентине в виде колодца. При таком доступе можно свободно, не изгибая внутриканального инструмента, вой­ти в корневой канал.

Недостаточная величина и неправильная форма полости доступа могут быть причиной множества ошибок на после­дующих этапах лечения. Маленькая полость доступа ведет к сохранению в «рогах» полости коронки мягких тканей, а также затрудняет поиск каналов. Узкий вход в полость дос­тупа может влиять на положение внутриканального режу­щего инструмента, изменяя его направление.

Для того чтобы обеспечить доступ к корневым кана­лам, часто приходится удалять значительную часть ко­ронки зуба. В отдельных случаях необходимо бывает снять цочти всю коронковую часть зуба, чтобы найти корневые каналы.

Создание свободного доступа к корневым каналам и срав­нительно большое удаление здоровых тканей коронки зуба перед эндодонтическим вмешательством полностью оправ­дывается целью — излечением зуба — как альтернативой его удалению.

Следует, однако, иметь в виду, что избыточное удаление твердых тканей зуба может в дальнейшем затруднить его окончательное восстановление. Поэтому всегда надо стараться проводить более щадящее, минимально инвазивное препа­рирование твердых тканей, чтобы предотвратить ослабление зуба и связанных с этим фрактур эмали и дентина, но в то же время обеспечить надежную ретенцию пломбировочного материала.

Консервативная эндодонтия 4-31

5.6. ПОИСК И РАСКРЫТИЕ УСТЬЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Нахождение всех устьев корневых каналов — залог успе­ха эндодонтического лечения. Необнаружение устья корне­вого канала является серьезной ошибкой врача-стоматоло-га> которая может привести к удалению зуба, поэтому этап поиска и раскрытия устьев корневых каналов является од­ним из основных в создании эндодотического доступа.

При попытке отыскать устье корневого канала руковод­ствуются как топографией дна полости коронки, так и ин­туицией. Знание топографии дна полости коронки, безус­ловно, является отправным пунктом в определении распо­ложения устьев корневых каналов. Но для того чтобы быстро найти устье канала, необходим также практический опыт и пространственное воображение. Высококвалифицированный специалист-стоматолог при поиске устьев каналов обычно не тратит много времени.

Для поиска и раскрытия устьев корневых каналов ис­пользуют очень острые эндодонтические зонды различной формы. В последнее время поиск устьев каналов зондирова­нием дополняют использованием режущего действия инст­румента. Это стало возможным благодаря использованию специальных укороченных инструментов — orifice opener (от­крыватель устьев), micro-opener, K-reamer forside и K-rea-mer deepstar.

Оптические приспособления, такие как бинокулярная лупа или операционный микроскоп, оснащенный оптико-воло­конным зондом, помогают значительно быстрее и более щадящим способом отыскать устья корневых каналов. Про­свечивая зуб ярким светом с помощью волоконной оптики с язычной или щечной поверхности, выявляют устья кор­невых каналов в виде темных точек.

Оптико-волоконный зонд обеспечивает при рассмотрении большое увеличение дна полости коронки. Благодаря улуч­шенному обзору и увеличению рабочего поля легче распоз­нать анатомические особенности и детально осмотреть усть­евую часть корневого канала.

32 ♦ Н.А.Горячев

Дентин в области дна полости коронки при оптическом увеличении служит как бы картой, которая помогает врачу-стоматологу получить информацию о вариантах форм или возможных входах в устья корневого канала.

В правильно сформированной полости доступа устья кор­невых каналов должны находиться на границе дна и стенок полости коронки. Устья каналов моляров и премоляров сле­дует искать под вершинами бугров этих зубов. Следует так­же помнить о вариабельности количества корней и каналов у разных людей. При зондировании можно выявить устья дополнительных каналов.

Обычно поиску устьев каналов помогает более точное знание направления каналов. Однако пломбы, выступы ден­тина, кальцификаты и дентикли могут нарушать естествен­ную конфигурацию и направление канала. При зондирова­нии дна полости коронки часто происходит смещение этих образований, они блокируют доступ к устью и мешают пра­вильному определению направления канала. В этих случаях целесообразно сначала их удалить удлиненным шаровидным бором или размягчить хелатными препаратами. Благодаря устранению анатомических препятствий не только облегча­ется поиск устьев корневых каналов, но и обеспечивается их оптимальное препарирование с наименьшими осложне­ниями.

Если устье канала не обнаруживается, можно использо­вать следующий прием: нагреть небольшое количество ра­створа гипохлорита натрия и поместить его в полость ко­ронки. Через несколько минут активное выделение газа пре­кратится, и жидкость станет прозрачной. При внимательном наблюдении можно увидеть формирование крошечных пу­зырьков в области устья каждого канала. Направленный в это место кончик зонда сразу попадет в устье канала.

Можно использовать специальные жидкости, окрашива­ющие дентин в области устьев каналов, например «Колор-тест № 4» («ВладМиВа»), «Canal Blue» и др. На дно полости коронки наносят несколько капель красящей жидкости и оставляют на несколько секунд, а затем удаляют излишки ватным тампоном. Устья каналов окрашиваются более тем-

Консервативная эндодонтия 33

ным цветом и могут быть обнаружены с помощью тонкого эндодонтического зонда. Благодаря окрашиванию дна поло­сти коронки возможно быстрое обнаружение устьев корне­вых каналов, трудноразличимых при обычном обзоре.

Эндодонтический зонд, введенный в устье канала, по­зволяет врачу определить направление каналов, выходящих из полости коронки. Этого направления стоит придержи­ваться в дальнейшем при исследовании канала. Проверка зондом прямолинейности эндодонтического доступа гаран­тирует в дальнейшем легкое прохождение стержневых инст­рументов.

6. Временное восстановление коронки зуба

Препарирование твердых тканей зуба при создании эндо- донтического доступа, деструктивный характер кариозного процесса приводят к потере значительного количества твердых тканей зуба и могут усложнить эндодонтическое лечение — особенно в тех ситуациях, когда полностью отсутствует коронковая часть зуба. В зубах с обширным кариозным дефектом или при отсутствии коронковой части зуба провести эндодонтическое лечение бывает значительно сложнее. Кроме того, пациент, проинформированный о длительности и сложности эндодонтического лечения (часто при разрушенной коронке, особенно фронтальных зубов, требуется несколько посещений стоматолога), чувствует себя недостаточно комфортно. В таких ситуациях рекомендуется сначала временно нарастить и восстановить разрушенную коронковую часть зуба. Для временной реставрации коронки зуба используют стеклоиономерный цемент или компомер, которые хорошо сцепляются с оставшимся дентином, отли­чаются высокой прочностью и способностью обеспечить не­обходимую герметичность. Временно восстановленная корон­ка создаст психологический комфорт у пациента и обеспе-

34 ♦ Н.А.Горячев

чит герметичность полости зуба в процессе лечения. Важно только, чтобы временная реставрация не ухудшила доступ к корневым каналам,

Для временного восстановления разрушенной коронки в устьевую часть корневого канала вводят металлический (се­ребряный, титановый), дптифт с затупленным концом. Та­кой штифт не деформируется и сохраняет свою форму под действием физических усилий, обеспечивает хорошее при­легание, а последующее его извлечение несложно. Штифт подбирают такого размера, чтобы он как можно плотнее прилегал к стенкам устьевой части корневого канала. После припасовки штифта его извлекают и смазывают стериль­ным вазелином, а затем снова вводят в устье корневого канала. Пространство, окружающее штифт, заполняют сте­рильной ватой, вокруг которой формируют из любого вре­менного пломбировочного материала (цинк-фосфатного или поликарбоксилатного цемента) искусственные стенки раз­рушенной коронки. После этого подгоняют и фиксируют ленточную матрицу и с помощью стеклоиономерного це­мента или компомера восстанавливают коронку зуба. Окклюзионная поверхность временной реставрации должна быть гладкой и не завышать прикус. В дальнейшем ее будет удоб­но использовать для определения рабочей длины зуба.

После затвердевания стеклоиономерного цемента матри­цу убирают.

Для обеспечения свободного доступа к устьям каналов часть временного материала, наложенного вокруг металли­ческого штифта, удаляют шаровидным бором до полного обнажения ватной прокладки, соблюдая при этом осторож­ность, чтобы не повредить металлический штифт. Остатки материала вокруг штифта легко удаляются зондом или не­большим экскаватором. Весь временный пломбировочный материал и вата вокруг устья канала должны быть полнос­тью удалены до извлечения металлического штифта. После того как доступ к устью канала становится свободным от временного материала, штифт удаляют за конец, выступа­ющий над окклюзионной поверхностью.

Консервативная эндодонтия ♦ 35

Восстановленная таким образом во время эндодонтичес-кого лечения коронковая часть зуба значительно реже раз­рушается между посещениями, чем обычные традиционные временные пломбы. Кроме того, благодаря временному вос­становлению разрушенной коронковой части зуба обеспечи­вается надежная герметичность и предотвращается инфици­рование канала в промежутках между посещениями. Времен­ное восстановление разрушенной коронки зуба позволяет исключить возможность попадания ротовой жидкости в по­лость коронки и корневой канал, укрепить на восстанов­ленной коронке зуба изолирующие приспособления (коф­фердам), а также получить исходную точку для определе­ния рабочей длины зуба и корня.

Время, затраченное на проведение временного восста­новления разрушенной коронки зуба, в последующем ком­пенсируется повышением качества эндодонтического лече­ния.

7. Исследование корневого канала

7.1. ЗОНДИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Прежде чем приступить к зондированию корневого кана­ла, необходимо внимательно изучить диагностический рент­геновский снимок, который дает предварительную инфор­мацию о форме сечения, кривизне и длине корневого канала.

Перед зондированием канала полость коронки заполняют раствором гипохлорита натрия или эндолубрикантом.

Зондирование корневого канала проводят тонкими и от­носительно гладкими инструментами — глубиномером, кор­невой иглой или K-reamer. В последнее время зондирование проводят с помощью эндодонтического оптико-волоконно­го зонда, благодаря которому обеспечивается великолепный обзор мельчайших деталей в корневом канале: становятся оптически доступными остатки тканей, неровности, борозд­ки и выступы, ответвления основного канала в боковые

36 ♦ Н.А.Горячев

стороны. Изображение, полученное с помощью такого зон­да, проецируется на монитор для диагностической оценки.

Размер необходимых для зондирования инструментов вы­бирают в зависимости от анатомических особенностей ис­следуемого зуба. В корневых каналах с относительно боль­шим просветом зондирование осуществляют инструментом 15-го размера, при узких или изогнутых корневых каналах — инструментом 8-го или 10-го размера.

Ориентируясь на изгиб и длину канала по диагностической рентгенограмме, зондирующие инструменты осторожно с лег­ким апикальным давлением и незначительным вращением (в пределах 45°) продвигают по стенке корневого канала вперед до упора. Инструмент продвигают постепенно и пассивно, не доходя несколько миллиметров до верхушечного отверстия. Зондируя корневой канал, определяют форму его сечения и уровень расположения апикального отверстия.

Зондирующий инструмент можно предварительно изо­гнуть, чтобы облегчить его продвижение через предполагае­мые неровности корневого канала.

Система корневых каналов достаточно сложна. Лишь не­большая часть корневых каналов имеет прямую форму. Зна­ние изогнутости корневого канала является важнейшей пред­посылкой его выравнивания во время препарирования. По­этому в качестве первого шага необходимо оценить с по­мощью инструмента кривизну корневого канала, а также другие его анатомические особенности. В процессе зондиро­вания следует определить угол изгиба корневого канала. Обычно для этого принято использовать методику Schneider. Согласно этой методике корневые каналы с углом изгиба от 0 до 25° относятся к легкодоступным, от 25 до 50° — к труднодоступным, свыше 50° — к недоступным для ручного прохождения.

Наряду с величиной изгиба канала большое значение для его успешного препарирования имеет месторасположение кривизны. Чаще всего искривление корневого канала встре­чается в верхней трети его длины и несколько реже в сред­ней и нижней трети. Наиболее недоступными для препари­рования являются каналы, имеющие изгиб, расположенный

Консервативная эндодонтия ♦ 37

ближе к устью, т.е. в верхней трети. Чем длиннее прямая часть корневого канала, начиная от его устья, тем он более доступен для препарирования.

В большинстве случаев приходится проводить исследова­ние многокорневых зубов с двумя, тремя, четырьмя и бо­лее каналами, из которых некоторые являются более ис­кривленными, а некоторые — менее.

Наиболее проблемными являются медиальные каналы нижних и щечные — верхних моляров.

При зондировании канала определяют наличие внутри возможных препятствий в виде дентиклей и облитерации.

Корневой канал может быть облитерирован на разных его уровнях:

• облитерация устья и прилегающей одной трети канала;

• облитерация верхушечной части и прилежащей одной тре
ти канала;

• полная облитерация канала.

В процессе зондирования одновременно осуществляется первичное пассивное прохождение корневого канала. Выпол­няя зондирование путем продвижения и вращения тонких изогнутых инструментов, можно пройти весь канал.

Корневые каналы подразделяются на проходимые и не­проходимые, последние, в свою очередь, могут быть не­проходимыми абсолютно и относительно.

Относительную «непроходимость» создают:

а) анатомические особенности зуба;

б) затрудненный оперативный доступ;

в) отложение дентина и цемента;

г) некачественно запломбированный корневой канал.
Следует, однако, признать, что такое деление корневых

каналов является условным и не совсем корректным. Извест­но, что успех и качество прохождения корневого канала во многом определяются профессиональным уровнем врача-сто­матолога, а также техническим обеспечением эндодонтического лечения.

Извлекая зондирующий инструмент из канала, нужно запомнить траекторию его движения, а также отметить ви­зуальные ориентиры.

38 ♦ Н.А.Горячев

При зондировании корневого канала, включающем его пассивное прохождение, помимо получения информации, прокладывается путь пульпэкстрактору, легче отделяется пульпа от стенок канала. Нередко в процессе зондирования проводят экстирпацию корневой пульпы.

7.2. ЭКСТИРПАЦИЯ ПУЛЬПЫ (ПУЛЬПЭКТОМИЯ)

Экстирпация определяется как манипуляция, при кото­рой удаляют мягкую ткань из полости корневого канала. В витальных зубах и при пульпите преследуется цель удале­ния пульпарной ткани, которая может некротизироваться и инфицироваться. При периодонтите это удаление из систе­мы корневого канала продуктов распада пульпы, микроор­ганизмов и их токсинов, которые могут быть продвинуты дальше по корневому каналу и за верхушку корня, что чре­вато осложнениями.

В прямых корневых каналах удаление ткани пульпы вы­полняют с помощью пульпэкстрактора. Пульпэкстрактор является хрупким инструментом, поэтому пользоваться им надо осторожно и только в относительно широких каналах, таких как небный и дистальный у моляров, и в каналах верхних фронтальных зубов.

При использовании пульпэкстракторов необходимо со­блюдение следующих требований:

• эндодонтический доступ должен быть достаточно широ
ким для того, чтобы через него можно было ввести пульп
экстрактор и удалить пульпу;

• пульпэкстрактор должен иметь оптимальную толщину для
того, чтобы захватить пульпу, не касаясь стенок канала;

• пульпэкстрактор должен входить в канал свободно, без
усилий;

• работать инструментом только в прямой части канала;

• не продвигать инструмент глубже чем на две трети длины
канала;

• не проталкивать инструмент в канал с усилием.
Перед экстирпацией полость коронки и устья каналов

промывают растворами антисептиков.

Консервативная эндодонтия + 39

Выбранный пульпэкстрактор вводят примерно на две тре­ти длины канала и поворачивают на 180°, а затем осторож­но извлекают его. Чрезмерное вращение инструмента часто приводит к разрывам корневой пульпы.

Если диаметры эндодонтического доступа и пульпэкстрактора соразмерны, то жизнеспособная пульпа будет легко захвачена инструментом и без разрывов отделится от стенок канала целиком. Если пульпа удаляется фрагментарно, пульп­экстрактор вводят повторно.

При очень широком канале в него одновременно можно ввести два пульпэкстрактора — медиодистально или буккально-лингвально. При вращении рукояток двух пульпэкстракторов пульпа захватывается между ними и легко уда­ляется.

Для удаления пульпы в более узких и изогнутых каналах экстирпацию проводят с помощью новых, острых K-file или H-file.

H-file погружают в канал вдоль корневой пульпы, кото­рую с усилием прижимают к дентинной стенке, затем ин­струмент извлекают, при этом пульпа выводится из канала на режущих гранях инструмента, обращенных в сторону ус­тья канала. В этих случаях экстирпация пульпы как бы сли­вается с этапом препарирования корневого канала.

В процессе или после экстирпации пульпы может воз­никнуть кровотечение. Полная экстирпация всей пульпы ведет в большинстве случаев к полной остановке кровотече­ния.

Для прекращения кровотечения из пульпы используют гемостатические препараты или проводят диатермокоагуля-цию. При использовании диатермокоагулятора важно очень осторожно извлекать инструмент из канала, чтобы при этом не оторвать коагуляционный тромб в области верхушки корня. Так как это не всегда удается, процедуру повторяют. Мо­ментальная остановка кровотечения с помощью диатермо-коагуляции позволяет подготовить канал в течение одного сеанса.

Диатермокоагуляция также оказывает воздействие на мик­рофлору корневого канала и позволяет провести полную

40 ♦ Н.А.Горячев

девитализацию пульпы, превратив ее в плотный асептичес­кий тяж, который затем легко удаляется.

Сразу же после экстирпации корневой канал промывают стерильным ирригационным раствором. При остаточной чув­ствительности рекомендуется промывание местными анес­тетиками.

Некротизированные и нежизнеспособные ткани не так легко, как живая пульпа, удаляются из корневого канала. В этих случаях пульпэкстрактор может быть использован только для удаления отдельных крупных фрагментов некротизиро-ванной пульпы или остатков пищи, заполнивших просвет корневого канала.

Эвакуацию инфицированного распада пульпы проводят поэтапно, фракционно, без давления, под прикрытием ан­тисептика. Сначала распад пульпы удаляют из устьевой час­ти, затем из средней трети и в завершение — из апикальной части, меняя ванночки из антисептика при извлечении каж­дой новой порции распада. Особенно внимательно следует работать в верхушечной трети канала, чтобы не протолк­нуть его содержимое в периапикальные ткани. Это особенно важно в связи с тем, что в области верхушки корня эпите­лиальный защитный барьер отсутствует и микроорганизмы, выйдя через апикальные отверстия, сразу попадают во внут­реннюю среду организма.

Успешность удаления из корневого канала инфицирован­ного распада пульпы во многом зависит от эффективности его вымывания и растворения в ходе ирригации, а также от последующего препарирования. Следует иметь в виду, что значительно большее значение имеет то, что извлекают из корневого канала, и в значительно меньшей степени — то, что в него вводят.

Очистка корневого канала от грубого загрязнения слу­жит первым шагом в его прохождении.

После удаления основной массы тканевых остатков из системы корневого канала следует определить ее границы для проведения более тщательной обработки.

Консервативная эндодонтия ♦ 41

7.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ ЗУБА И КОРНЯ

Рабочая длина зуба — это расстояние от физиологическо­го отверстия до режущего края фронтальных зубов или вер­шин бугров моляров и премоляров. Расстояние от физиоло­гического отверстия до устья корневого канала получило название рабочей длины корня.

Параметры рабочей длины зуба и корня необходимо точ­но определить до препарирования корневого канала. Опре­деление рабочей длины зуба и корня выявляет окончатель­ный уровень препарирования и пломбирования.

Следует всегда помнить, что после определения рабочей длины зуба и корня все инструменты должны быть исполь­зованы только внутри ее границ, а определенная вначале рабочая длина должна быть зафиксирована ограничителем (стопором) на инструменте.

Существует несколько методов определения рабочей дли­ны зуба и корня: тактильный; метод «бумажных штифтов»; метод расчетной длины зуба и корня; рентгенологический; электрометрический.

Тактильный метод. Тактильный метод основан на изме­рении длины инструмента, введенного до появления сопро­тивления в корневом канале. Метод является субъективным и поэтому мало достоверным.

Метод «бумажных штифтов». Метод «бумажных штиф­тов» (bleeding point) основан на введении бумажного штифта в просушенный корневой канал до тех пор, пока вершина штифта не станет влажной от тканевой жидкости. Появле­ние влаги на вершине штифта свидетельствует о доведении бумажного штифта до апикального отверстия, а длина та­кого бумажного штифта принимается за рабочую длину кор­невого канала.

Расчетная длина зуба и корня. Многочисленные измере­ния позволили установить среднее значение длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и мини­мального отклонения. Стопор устанавливают на отметку, соответствующую среднему значению расчетной длины об-

42 ♦ Н.А.Горячев

рабатываемого зуба. Если после введения инструмента в ка­нал до упора стопор достигает режущего края или жеватель­ной поверхности зуба, то кончик инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. Следует помнить, что от­клонения до 2 мм в большую или меньшую сторону нахо­дятся в пределах допустимого, так как это может быть связа­но с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы.

Среднее значение длины зубов и корней должен знать каж­дый врач-стоматолог, работающий в области эндодонтии.

Определение расчетной длины зуба с учетом расчетных данных должно быть подтверждено объективно — рентгено­логическим или электрометрическим методом.

Рентгенологический метод. Рентгенологический метод определения рабочей длины зуба и корня является самым распространенным и надежным. Метод основан на получе­нии рентгеновского снимка с введенным в корневой канал эндодонтическим инструментом со стопором.

Глубину корневого канала определяют по физиологичес­кому сужению, т.е. кончик инструмента на рентгенограмме соответствует физиологической верхушке. В процессе опре­деления длины корневого канала важно, чтобы эндодонтический инструмент достигал только физиологической вер­хушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его легко продвинуть за апикальное отверстие. Для это­го обычно применяют глубиномеры или корневые иглы. Дли­ну корневого канала фиксируют на инструменте с помо­щью стопоров. После рентгенографического определения дли­ны корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специальном приспособлении — эндодонтичес-ком блоке или обычной металлической линейке определяют длину корневого канала в миллиметрах. Этот размер станет ориентиром для определения длины стержневых инструмен­тов, которые будут использованы для препарирования кор­невого канала. Рентгенологический метод обследования зуба с введенным в канал инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корнево-

Консервативная эндодонтия ♦ 43

го канала, направление движения инструмента, наличие пер­форации, искривленность канала, состояние периодонталь-ных тканей.

Рентгенологический метод показывает, на какую глуби­ну эндодонтический инструмент введен в корневой канал по отношению к рентгенологической верхушке корня. Од­нако он не дает представления о расположении верхушечно­го сужения и апикального отверстия канала, которое часто не совпадает с рентгенологической верхушкой корня и мо­жет быть на расстоянии нескольких миллиметров от нее.

Кроме того, метод определения рабочей длины зуба с помощью рентгеновского снимка часто приводит к ошиб­кам. Анатомические особенности корней зубов могут быть искажены на рентгеновском снимке, а использование не­верных данных может привести к осложнениям.

Другая проблема, которая возникает при определении рабочей длины зуба с помощью рентгена, — это так назы­ваемая его анатомическая маскировка. Рентген очень часто не показывает нужную часть корня. Доказано, что даже иде­альные рентгеновские снимки отображают не все анатоми­ческие особенности зуба.

Следует отметить, что рентгенологический метод несет определенную лучевую нагрузку, и многократное его при­менение нежелательно.

Электрометрический метод. Электрометрический метод контролирует и дополняет дентальную рентгенографию. Он позволяет определить степень прохождения корневого кана­ла и рабочую длину зуба при помощи специальных прибо­ров, получивших название апекслокаторов. Принцип дей­ствия их основан на измерении разницы сопротивления сли­зистой оболочки полости рта и тканей зуба. Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в корневом канале не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достигает верхушки зуба (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что обыч­но сопровождается звуковым сигналом.

44 Н.А.Горячев

Для определения длины корневого канала электрометри­ческим методом отпрепарированный зуб изолируют, полость зуба высушивают, а в корневой канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора (апекслокатора) глу­биномер. По мере приближения инструмента к верхушке кор­ня световая индикация становится прерывисто-зеленой, а звуковое сопровождение (оповещение) — прерывистым. У верхушечного отверстия корневого канала световой инди­катор перестает мигать и показывает цифру «О».

В случае возможного выхода инструмента за верхушечное отверстие загорается красный свет и звук также изменяет свою частоту. Измеренную таким образом длину корневого канала фиксируют на инструменте при помощи стопора.

Электрометрический способ измерения рабочей длины корня имеет свои преимущества — предотвращает возможность перфорации корня и устраняет вредное влия­ние рентгеновского излучения на организм.

8. Хемомеханическое

препарирование корневого канала

Хемомеханическое препарирование представляет процесс, включающий в себя два важных и взаимодополняющих друг друга этапа — препарирование и медикаментозную обработ­ку корневого канала. Словосочетание «хемомеханическое» подчеркивает, что помимо механического вымывания в этом процессе содержится элемент химического (медикаментоз­ного) растворения органического и неорганического содер­жимого корневого канала.

Основные принципы хемомеханического препарирования заключаются в тщательной и осторожной медикаментозно-инструментальной обработке корневых каналов. От качествен­ного проведения хемомеханического препарирования во мно­гом зависит успех всего эндодонтического лечения.

Консервативная эндодонтия 45

8.1. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАДА

Препарирование корневого канала представляет собой целевое, максимально возможное и контролируемое удале­ние инфицированного корневого дентина, а также прида­ние каналу соответствующей (конической) формы. Этот этап является основным и наиболее сложным в техническом от­ношении. Сложность его определяется топографией корне­вого канала. Не всегда удается гарантированно обработать всю внутреннюю поверхность корневого канала вследствие сложности его рельефа. Как правило, многие каналы пред­ставляют собой разветвленное «канальное дерево» и имеют не только разнообразные дельтовидные ответвления, но и узкие щелевидные углубления, недоступные для эндодон-тических инструментов.

Состояние пульпы не оказывает существенного влияния на процесс препарирования корневого канала.

Препарирование канала должно производиться обязатель­но, независимо от эндодонтического диагноза, — и при ле­чении пульпита, и при лечении периодонтита, и при де-пульпировании интактного зуба по ортопедическим или ка­ким-либо другим показаниям.

В основе препарирования лежат биомеханические прин­ципы и правила обработки корневого канала:

• Мысленно представить себе строение канала.

• Никогда не начинать препарирование канала без опреде
ления рабочей длины зуба и корня.

• Исследовать каждый инструмент прежде чем ввести в
канал, и откладывать в сторону вызывающие сомнение.

• Проводить все инструментальные манипуляции только в
пределах корневого канала.

• Проводить препарирование корневого канала в асепти
ческих условиях с применением средств антисептики.

• Слегка прогнуть инструмент перед его введением в ка
нал.

• Никогда не прилагать усилий, если инструмент заклини
ло в канале, а аккуратно ослабить его, вращая против
часовой стрелки.

46 Н.А.Горячев

• Использовать инструмент последовательно от меньшего
к большему, применяя для плохо проходимых каналов
также инструменты промежуточных размеров.

• Обрабатывать канал эндолубрикантами после каждого
последующего внутриканального инструмента.

• Очищать инструмент всякий раз перед его повторным вве
дением.

• Удалить все потенциальные раздражители из системы кор
невых каналов путем обильного промывания.

• Соблюдать осторожность в области физиологического апи
кального сужения.

• Избегать проталкивания инфицированных тканей за апи
кальное сужение.

• Расширить устьевую часть для обильного промывания и
очистки.

• Создать резистентную (устойчивую) форму корневого ка
нала.

• Сохранять баланс между диаметром канала и толщиной
его стенок.

• Расширить канал и создать условия для конденсации ма
териала.

• Создать ретенционную (удерживающую) форму для плом
бировочного материала.

• Сохранять неизменной позицию апикального отверстия.

• Создать апикальный упор в области дентинно-цементно-
го соединения.

• Придать каналу конусовидную форму с наименьшим диа
метром просвета в области апикального упора.

• Создать корневой канал, точно повторяющий его перво
начальную конфигурацию по форме, сужению, изгибам,
но большего диаметра.

8.1У. СПОСОБЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА

В современной эндодонтии применяют различные сред­ства (способы) препарирования корневых каналов:

• Механические средства
1) ручные;

Консервативная эндодонтия ♦ 47

2) машинные: —ротационные; —реципрокные; —комбинированные.

• Вибрационные средства

1) акустические;

2) ультразвуковые:

—магнитостриктивные; —пьезоэлектрические.

• Лазерные средства. '

Способы препарирования корневых каналов постоянно модифицируются, но их освоение должно происходить от более простых к более сложным.

Механическое препарирование корневого канала

Механическое препарирование представляет обработку корневого канала с помощью внутриканальных стержневых режущих инструментов различного вида, диаметра, формы сечения, конусности путем придания им разнообразных дви­жений. В зависимости от того, каким способом придается движение внутриканальному инструменту, различают руч­ное и машинное препарирование корневого канала.

Ручное (традиционное) препарирование корневого канала. Вбольшинстве случаев препарирование корневого канала проводится вручную, применение других способов ограни­чено из-за ряда причин, например таких, как обязательное использование специальных приспособлений и инструмен­тов, что требует больших материальных затрат.

Ручное препарирование канала является наиболее трудо­емким, занимающим много времени, но очень важным про­цессом в эндодонтической практике. Врач-стоматолог, не владеющий в совершенстве методикой ручного препариро­вания, не сможет сразу освоить технику обработки каналов с использованием других способов.

При ручном препарировании применяют ручные внутри-канальные стержневые инструменты — K-reamers, K-files, H-files, рашпили и др.

48 ♦ Н.А.Горячев

Движения инструмента в корневом канале при ручном препарировании могут быть вращательными, продольными и комбинированными. В зависимости от вида движения ин­струмента в канале различают следующие приемы препари­рования: риминг (riming), файлинг (filing) и рекапитуля­цию. В последнее время эти приемы начали комбинировать.

Риминг предполагает работу инструментами (K-reamer, K-file) путем их последовательного введения (пенетрации) в канал, вращения (ротации) и выведения (ретракции).

В процессе риминга в момент вращения острыми гранями инструмента со стенок корневого канала срезается дентин, и таким образом инструмент продвигается по более узкому, чем его диаметр, каналу. Повторение этой манипуляции при­дает каналу круглую конусовидную форму.

С помощью риминга проводят зондирование, прохожде­ние, формирование канала, а также его калибровку для по­следующего пломбирования.

В классическом варианте — в виде полного вращения ри­минг применяют сравнительно редко. В основном этот при­ем используют лишь на последних стадиях формирования корневого канала. Более широкое применение имеют раз­личные варианты риминга.

Так, в основе техники «завод часов « лежит реципрокное вращение по и против часовой стрелки в секторе приблизи­тельно 90° (четверть или пол-оборота) с одновременным легким продвижением инструмента к верхушке корня. По мере расширения канала инструмент смещается все апикаль-нее.

Техника «баланс силы « предусматривает введение инст­румента в канал, продвижение его с вращением в пределах 60—90° к верхушке корня, а затем вращение против часо­вой стрелки на 120° с сохранением апикального давления. Техника «баланс силы» считается наиболее эффективным приемом при прохождении канала.

Наиболее частыми осложнениями, которые возникают при риминге, являются перелом инструмента и образование уступов.

Консервативная эндодонтия ♦ 49

Для выполнения продольных движений в корневом ка­нале используют инструменты типа K-file или H-file, а сам процесс такой обработки канала получил название файлинг. В классическом варианте файлинг предполагает соскаблива­ние ткани со стенок корневого канала путем продольных движений без вращения. Срезание дентина происходит только при ретракции инструмента.

Направление движения инструмента должно быть восхо­дящим от верхушки корня к устью, чтобы предупредить проталкивание содержимого канала за верхушечное отвер­стие. Путем файлинга создают доступ к более глубоко рас­положенным участкам корневого канала.

Файлинг обеспечивает расширение и формирование кор­невого канала.

Кроме классического файлинга, применяют и другие его варианты, сочетающие продольные движения инструмента с неполным вращением в корневом канале.

Так, техника файлинга «по окружности « включает вве­дение инструмента до момента его заклинивания стенками канала и вращение на 1/4—1/2 оборота с апикальным про­движением. Затем инструмент извлекают, последовательно прижимая к стенкам по всей окружности канала.

Техника файлинга «четверть оборота и тянуть» пред­ставляет довольно агрессивный прием, связанный с ввин­чиванием инструмента и продвижением его за счет этого апикально. Инструмент периодически извлекают с доволь­но большим количеством корневого дентина.

Осложнения при файлинге — образование ступе­нек и изменение формы канала.

Файлинг в искривленном корневом канале может привес­ти к истончению, а затем к перфорации выпуклой стенки корневого канала.

Рекапитуляция — прием, позволяющий удалить накопив­шийся в канале в процессе препарирования дентин меньши­ми на один-два размера инструментами.

Все приемы ручного препарирования корневых каналов применяют на различных этапах эндодонтического лечения по отдельности или в комбинации.

50 4- Н.А.Горячев

Машинное препарирование корневого канала. В последнее время в практической эндодонтии происходит принципи­альное изменение технологий, применяемых при механи­ческой обработке корневых каналов. При этом традицион­ные технологии, основанные на мануальных операциях по препарированию корневых каналов, во все большей степе­ни заменяются на операции с использованием машинных инструментов.

Машинные инструменты позволяют обрабатывать корне­вой канал значительно быстрее, без потери рабочей длины корня и образования фрактур инструментов. При машинном препарировании каналов предусматривается использование механических эндодонтических систем (наконечников и ин­струментов). Используются универсальные или специально приспособленные для этого инструменты — K-reamer, K-file, H-file.

В последнее время на стоматологическом рынке появи­лись принципиально новые, разработанные только для ма­шинного препарирования эндодонтические инструменты — Profile, GT-file, Quantec Series 2000, Rower-R, Myty Roto, ProTapers и др.

Применение машинного препарирования позволяет:

улучшить качество инструментальной обработки корне­вого канала независимо от его анатомической формы;

сократить утомительные ручные манипуляции;

повысить эффективность лечения за счет сокращения вре­мени эндодонтических процедур;

уменьшить риск возникновения осложнений.

По сравнению с трудоемким ручным препарированием процесс препарирования корневого канала машинным спо­собом существенным образом упрощается. Результаты исполь­зования машинных инструментов значительно превосходят результаты применения обычных мануальных способов преж­де всего при препарировании сильно искривленных каналов. Даже особо сложные для препарирования традиционным способом, сильно кальцифицированные, искривленные и S-образные каналы легко обрабатываются методом машин­ного препарирования. Вся процедура машинной обработки

Консервативная эндодонтия ♦ 51

корневых каналов по своей технологии и по временным за­тратам становится практически одинаковой как для пря­мых, так и для искривленных каналов.

В зависимости от режима работы выделяют три типа эн-додонтических систем для машинного препарирования:

ротационный (полновращательный);

реципрокный (секторовращательный);

комбинированный (вертикально-поступательные движе­ния вверх-вниз с амплитудой 0,1 —1,0 мм в сочетании с реципрокным).

Ротационное препарирование применяют для расширения и формирования корневого канала. Постоянный момент вра­щения, который развивается в процессе ротационного пре­парирования, гарантирует достаточную режущую эффектив­ность.

Число оборотов при ротационном препарировании выби­рают с учетом анатомических особенностей: если канал уз­кий и искривленный, то работают в диапазоне низкого числа оборотов; если широкий и прямой — в диапазоне большого числа оборотов. Ротационное препарирование более эффек­тивно в прямых и слабоискривленных корневых каналах.

Недостаток ротационного препарирования — возможна «переинструментация», т.е. заапикальное выведе­ние инструментов.

Реципрокное п репариро вание используют для исследова­ния, очищения и формирования канала.

Реципрокное и комбинированное машинное пр епариро­ вание более эффективно в сложных и искривленных корне­вых каналах.

Чувствительный контроль при машинном препарирова­нии значительно меньше, чем при ручном. Поэтому рабо­тать машинными инструментами надо всегда легко, без ма­лейшего давления, испытывая легкое сопротивление препа­рируемых тканей, ни в коем случае не прилагая чрезмерных усилий. Сила давления на инструмент должна быть незначи­тельной, в противном случае инструменты в канале могут защемляться и ломаться.

52 ♦ Н.А.Горячев

Инструменты должны постоянно вращаться как при вве­дении, так и при выведении из канала. Обычно использует­ся методика «легкого прикосновения».

Применение современных методов машинного препари­рования позволяет избежать перфорации корневого канала, так как в случае неправильного направления инструмент останавливается и наконечник производит обратный ход на пол-оборота.

Процесс машинного препарирования в современных эн-додонтических системах контролируется микропроцессором, который устанавливает силу давления, момент и скорость вращения в зависимости от типа инструмента, его размера и конусности, а также позволяет измерить глубину корневого канала.

Применение машинного препарирования дает возможность провести минимально инвазивную обработку корневого ка­нала.

Вибрационное препарирование корневого канала

В последние годы все большее распространение получает обработка корневого канала методом вибрационного (зву­кового и ультразвукового) препарирования. Генерация ко­лебаний осуществляется двумя способами — акустическим и ультразвуковым (магнитостриктивным и пьезоэлектричес­ким). Физическая энергия в виде ультразвуковых волн об­разует кавитационный и акустический потоки, которые пе­редаются на кончик внутриканального инструмента. Вибра­ция создает комбинированное движение инструмента вертикально и в горизонтальной плоскости.

Вибрационное препарирование выполняют используя раз­личные типы насадок и специальные внутриканальные ин­струменты.

Использование вибрационного препарирования значитель­но экономит время, силы врача-стоматолога, увеличивает диапазон применения и возможность качественной обработ­ки корневого канала со сложной анатомией, позволяет про­вести более глубокое очищение корневых каналов, более консервативное устранение корневого дентина, особенно в

Консервативная эндодонтия ♦ 53

апикальной части канала и, что самое важное, обеспечивает одновременно с препарированием и полноценную иррига­цию канала.

К недостаткам вибрационного препарирования следует отнести возможность заапикальной «переинструментации» и ленточной перфорации.

Лазерное препарирование корневого канала

Традиционные способы препарирования корневых кана­лов имеют свои ограничения. Так, например, в искривлен­ных каналах не всегда возможно полностью удалить инфи­цированные мягкие ткани или корневой дентин. Кроме того, традиционным способом невозможно обработать боковые и дельтовидные ответвления канала, особенно в ограниченном объеме его апикальной части. В этих случаях более эффектив­ным оказывается применение лазерного препарирования.

Лазерное препарирование находит все более широкое рас­пространение в эндодонтической практике. Применительно к эндодонтическому лечению особенно важны следующие качества лазера: возможность экстирпации пульпы, удале­ния дентина и «смазанного слоя» со стенок корневого кана­ла; бактерицидное, бактериостатическое и противовоспали­тельное действие.

По данным электронной микроскопии, поверхность кор­невого дентина после лазерного препарирования освобожда­ется от «смазанного слоя» и становится значительно чище, чем при использовании других способов препарирования. Из­лучение лазера образует на поверхности корневого дентина модифицированный слой с рекристаллизованной структу­рой и закрытыми дентинными канальцами. Кроме того, ис­пользование лазерного способа препарирования позволяет сэкономить время.

Техника лазерного препарирования предусматривает вве­дение гибкого стекловолоконного световода в корневой ка­нал до верхушки корня без усиления лазерного излучения. Затем лазер активируют и медленно вытягивают световод из корневого канала с одновременным вращением в плос­кости, перпендикулярной стенкам канала.

54 Н.А.Горячев

Параметры излучения и экспозиция определяются в за­висимости от объема препарирования и состояния периапи-кальных тканей.

Поиск по сайту: