|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Апикально-корональные методы препарированияСтандартный метод. При этом методе препарирования корневые каналы в поперечном сечении должны иметь цилиндрическую форму. Целью этого метода является последовательное препарирование корневого канала инструментами с увеличивающимся до выбранного размера диаметром, что осуществляется следующим образом: Консервативная эндодонтия 63 I. Вводят ример до сопротивления, вращают по часовой стрелке до захвата дентина и выводят. И. Очищают ример и повторяют процесс до достижения рабочей длины зуба. Ш. Процесс повторяют римерами с большим диаметром — до достижения апикального уровня заранее определенным размером инструмента. Должна быть достигнута форма канала, идентичная последнему римеру. Применение римеров большего диаметра может привести к выпрямлению канала. Этот метод успешно применяется лишь в узких корневых каналах с круглым поперечным сечением, которые не надо препарировать до больших размеров, он непригоден для применения в корневых каналах со сложной формой. При этом методе очень велик риск переноса частичек инфицированного дентина в периапикальные ткани. Для устранения нежелательных осложнений разработан вариант этого метода, когда апикальную часть канала препарируют римерами, а среднюю и корональную треть — файлами. Метод «step back» (конический метод). Метод конического препарирования в настоящее время наиболее распространен и изучен. Суть его — в проведении препарирования от верхушки корня к устью и соответственно использовании инструментов от меньшего размера к большему. Особенностью этого метода является коническое препарирование корневого канала с использованием возвратно-поступательных движений файлов больших размеров, чем это принято при обычных методах. При этом методе препарирования устьевую часть корневого канала формируют тогда, когда апикальная часть уже сформирована. Препарирование корневого канала может быть модифицировано в зависимости от выбранного вида обтурации. Описан целый ряд вариантов этого метода. Как правило, обработанные в соответствии с ним корневые каналы пломбируют методом латеральной конденсации. Метод «step back» предполагает следующие этапы: I. Определение рабочей длины. 64 Н.А.Горячев И. Формирование воронкообразного расширения канала с помощью техники файлинга с последовательным использованием К- и H-files. III. Введение соответствующего файла путем возвратно- IV. Повторение этих действий до тех пор, пока файл раз Конической формы корневого канала достигают в результате последовательного сокращения рабочей длины корня. При этом инструменты следующего размера выбирают на I мм короче рабочей длины. Для расширения канала в направлении коронки (инструмент № 25) длину последующих 3 или 4 инструментов возрастающих размеров (№ 30— 45) уменьшают соответственно на 1; 2; 3; 4 мм и последовательно работают ими. Проверку проходимости апикальной части канала производят периодическим использованием инструмента № 25 на всю длину (рекапитуляция). Использование инструмента короче каждого предыдущего на 1,0 мм для постепенного расширения канала не является строгим правилом. В зависимости от анатомии корневого канала и клинической ситуации их можно брать короче на 0,5; 1,5 или 2,0 мм. При беспрепятственном достижении рабочей длины не следует больше использовать опиливающие движения. Большое значение имеет постоянное повторение движений основным апикальным файлом до полной рабочей длины корня. Этим самым предотвращают закупорку корневого канала. Переход на границе апикальной и средней трети корневого канала должен быть плавным, сужающимся, свободно проходимым, иначе пломбирование канала гуттаперчей может быть неудачным. Консервативная эндодонтия 65 V. Препарирование прямой корональной части корневого канала проводят с помощью боров Gates Glidden. Как правило, препарирование может быть полностью проведено бором 3-го размера. Препарирование устьевой части корневого канала выполняют в сочетании с препарированием средней трети. Воронкообразное расширение канала от верхушки по мере приближения к устьевой части должно постепенно увеличиваться в диаметре. Этот метод позволяет получить при последующем применении гипохлорита натрия чистые корневые каналы. Однако им трудно овладеть, и он имеет ряд недостатков: возможный занос отработанного материала в периапикаль-ные ткани; апикальная блокировка; потеря рабочей длины и отклонение от исходной длины, особенно при работе с более толстыми, но менее гибкими инструментами. Антикурватурный метод. Для предупреждения перфорации искривленного корневого канала применяется особая техника препарирования щечной, медиальной, язычной стенок канала вращательными движениями эндодонтических инструментов. С этой целью используют специальный вид инструмента Safety Hedstroem file с гладкой односторонней поверхностью рабочей части. При расширении изогнутых корневых каналов Safety Hedstroem file вначале сгибают по форме кривизны канала таким образом, чтобы гладкая поверхность инструмента была обращена в сторону малой кривизны корневого канала. При извлечении Safety Hedstroem file из корневого канала острые грани инструмента, которые повернуты в сторону большей кривизны канала, снимают дентин с большей кривизны, и вследствие гладкой поверхности инструмент только скользит по малой кривизне канала. Благодаря применению этого инструмента по малой кривизне канала не создается давления и не происходит удаления дентина, что предупреждает перфорацию канала. В то же время нагрузка на острые грани инструмента приходится как раз по большей кривизне, и это способствует эффективному препарированию. 66 + Н.А.Горячев Эту методику целесообразно применять для расширения медиальных корневых каналов нижних моляров. Метод Roane (balanced forces). При этом методе применяют Flex-R-files, которые вращают как по часовой, так и против часовой стрелки. Flex-R-file применяют для того, чтобы достичь так называемой апикальной контрольной зоны (apical control zone). Корневой канал может быть отпрепарирован в апикальной части в соответствии с определенным заранее размером 45; 60; 80. По этой методике препарируют новое апикальное сужение или корневой канал более узкого диаметра. Каждый последующий более толстый инструмент, начиная с апикального главного файла, должен быть короче на 0,5 мм. Flex-R-file предварительно не изгибают и применяют с использованием вращательных движений. Исходят из того, что переносимые на инструмент уравновешивающие силы (Balanced forces) ведут к уменьшению ошибок препарирования; файлы вводят в корневой канал до сопротивления, поворачивают на 90° по часовой стрелке с апикальным нажимом, затем осуществляют вращательное движение против часовой стрелки с легким апикальным давлением (для предотвращения обратного отвода инструмента). Очень важно определить силу апикального давления, чтобы не допустить поломки инструмента. С помощью чередующихся вращательных движений по часовой стрелке и против достигают рабочей длины зуба. Каждое вращательное движение по часовой стрелке может продвинуть инструмент на 1 мм и более в апикальном направлении. Заключительным этапом является препарирование коро-нальной и центральной трети канала с помощью боров Gates Glidden. Боры Gates Glidden следует вводить не более чем на 3—5 мм до рентгенологической верхушки корня. Этот метод позволяет учитывать изначальные искривления корневого канала. Кор опально-апикальные методы препарирования Метод «crown down». Целью применения этого метода является послойное удаление содержимого корневого канала от устья до верхушечного отверстия с последовательным использованием инструментов от большего размера к мень- Консервативная эндодонтия ♦ 67 шему. Использование этого метода предотвращает изменение первоначального расположения корневого канала, особенно в случае изогнутых корневых каналов. Внутриканаль-ные инструменты применяют таким образом, чтобы их диапазон удаления тканей мог быть уменьшен. При этом методе для удаления дентина используются лишь кончики инструментов. К достоинствам метода относятся: • предотвращение осложнений, связанных с вытеснением • повышение эффективности промывания корневого кана • инструменты меньших размеров, применяемые при обра • создание конусообразной формы канала, близкой к иде Препарирование методом «crown down» предусматривает следующие этапы: I. Временное определение рабочей длины за 3 мм до рентгенологической верхушки корня. П. Определение глубины проникновения инструмента размером № 35. Если глубина проникновения инструмента составляет больше 16 мм, то корональную часть канала сначала следует препарировать. В верхней трети канала используют Gates Glidden и K-flles больших размеров. После введения инструмента размером № 35 до первого сопротивления проводят два полных вращательных движения без апикального нажима; повторяют препарирование инструментом меньшего размера до достижения временной рабочей длины зуба. По мере продвижения к верхушечному отверстию применяют K-files все меньших и меньших размеров. Инструмент вводят до тех пор, пока он не будет плотно зажат стенками корневого канала. Лишь после этого его дважды поворачивают без апикального нажима, чтобы в этом месте удалить 68 -f Н.А.Горячев дентин. Дентин удаляют вращательными движениями апикальной частью внутриканального инструмента. Если корневой канал узкий, то следует провести препарирование с помощью небольших внутриканальных инструментов до тех пор, пока инструмент размером № 35 не достигнет глубины 16 мм. Если корневой канал искривлен, то его сначала препарируют до точки сопротивления. III. Определение окончательной рабочей длины зуба с IV. Повторение описанных ранее этапов инструментом V. Повторение описанных ранее этапов до тех пор, пока С помощью этого метода можно довольно точно сохранить изначальное расположение корневого канала. Однако удаление содержимого корневого канала не столь безупречно, как в случае применения методов с возвратно-поступательными движениями. Метод Double flared. Этот метод был разработан в соответствии с требованиями коронально-апикального метода. Метод Double flared заключается в постепенном препарировании корневого канала инструментами постепенно уменьшающихся размеров. Следует придерживаться следующих этапов: I. Введение в корневой канал промывающего раствора и тонкого внутриканального инструмента с небольшим нажи мом и вытягивающими движениями до предполагаемой дли ны. При этом стараются ввести промывающий раствор до полной рабочей длины корня. П. Измерительный рентгеновский снимок и окончатель ное определение рабочей длины корня. III. Промывание и введение небольшого внутриканально IV. Промывание канала и более глубокое, на 1 мм, внед Консервативная эндодонтия ♦ 69 возвратно-поступательные движения, не допускающие зажима инструмента в корневом канале. V. Повторяют предыдущий этап с использованием следу VI. Повторяют предшествующий этап до достижения ра Корневой канал может быть окончательно отпрепарирован по методу «step back» до желаемой длины. Этот метод показан для препарирования прямых корневых каналов и прямой части изогнутых каналов. Метод противопоказан при наличии сложных корневых каналов, зубов с широкими каналами и с широким открытым верхушечным отверстием. Основное преимущество этого метода — очистка корневого канала и предупреждение проталкивания удаляемого содержимого в периапикальные ткани; может быть использован и в других случаях. Метод Canal Master. При этом методе препарирования применяют модернизированные эндодонтические инструменты. Цель этого метода — сохранение изначального расположения кривизны корневого канала. Посредством специально разработанных для этого метода инструментов можно благодаря их апикальной части нацеленно удалять дентин с помощью вращательных движений. Подобные инструменты пригодны как для механического, так и для мануального применения. Апикальная часть этих инструментов размером 0,75 мм состоит из нережущего кончика. Следует придерживаться следующих этапов: I. Определение рабочей длины. П. Препарирование машинными инструментами до начала искривления корневого канала. III. Применение инструмента Canal Master, как и в методе «step back», при препарировании изогнутой части канала. В этой системе предусмотрены инструменты промежуточных размеров. Благодаря этому коническое препарирование корневого канала осуществляется проще, чем при использовании традиционных инструментов. 70 ♦ НА. Горячев Гибридные методы препарирования Корональный и апикальный методы препарирования часто сочетаются друг с другом, так как каждый из них имеет свои достоинства и свои недостатки. Применение гибридной техники препарирования корневых каналов, включающее использование инструментов различных типов и конусности по различным 'индивидуальный техникам, дает возможность устранить многие проблемы, которые возникают при эндо-донтйческом лечении. Данную технику иногда называют модифицированной коронально-апикальной техникой. Метод «step back—step down». «Step back—step down» — модифицированный метод прохождения в двух направлениях со следующими рабочими этапами: I. Препарирование корональной части корневого канала H-files размером 15, 20 и 25 до глубины от 16 до 18 мм или до начала искривления канала.-Инструменты размером 08 и 10 по ISO применяют в узких, сложных корневых каналах. Благодаря этому можно проконтролировать проходимость корневого канала. Дополнительно применяют H-file, который постоянно повторно используют для перепроверки проходимости корневого канала. П. Расширение устья канала инструментами Gates Glidden размером 1,2 и 3. Gates Glidden размером 3 следует вводить в канал лишь на 1-2 мм. Ш. Определение рабочей длины зуба. IV. Препарирование апикальной части корневого канала по методу «step back». Сочетание методов позволяет устранить многие недостатки метода «step back». Возможные осложнения этого метода —L* перфорации или блокировка, особенно узких корневых каналов. Этих недостатков можно избежать при точном соблюдении техники препарирования. Техника ' Buchanan. Главным назначением техники Buchanan является подготовка канала под одиночный, но нестандартный гуттаперчевый штифт. Началу формирования предшествует прохождение канала серией K-files размером 10—25 до получения рабочей длины зуба. Консервативная эндодонтия 71 Формирование осуществляют серией GT-files. Они имеют четыре основных варианта конусности: 0,06; 0,08; 0,10; 0,12 мм/мм при диаметре кончика 0,2 мм. GT-file 0,06 предназначен для очень тонких каналов; 0,12 — для широких; 0,08 и 0,10 — для большинства каналов. После прохождения канала подбирают соответствующий GT-file. Его устанавливают на рабочую длину (минус 2 мм) и вращением по часовой стрелке на 90—180° с апикальным давлением продвигают по каналу. Перед каждым продвижением инструмент погружают в дентин канала вращением против часовой стрелки. При сопротивлении движению на последних 3 мм возможно расширение апикальной части канала на всю рабочую длину корня серией К-files от № 15 до № 35. Безопасным кончиком взятого снова GT-file доводят препарирование до конца, на всю рабочую длину корня. В результате канал приобретает стандартную конусность, соответствующую конусности нестандартных гуттаперчевых штифтов: 0,06 мм/мм — «тонкие»; 0,08 мм/мм — «тонкосредние»; 0,10 мм/мм — «средние»; 0,12 мм/мм — «среднеболылие». При всех других методах препарирования величина конусности непредсказуема, так как создается произвольно множеством разнообразных эндодонтических инструментов. Техника GT-Rotarv. Название «джити ротари» связано с использованием модификации ручных GT-files. Эта модификация касается прежде всего размеров, а не конусности GT-files. Специальный набор машинных инструментов позволяет довольно быстро и классически провести работу методом «crown down» с небольшим сочетанием элементов «step back». I этап — собственно «crown down». Обработку канала начинают с GT-file 12/20 (маркировка — две синие полосы) при скорости вращения 150—350 об/мин. Легкими движениями вверх-вниз (3—4 мм) инструмент продвигают апикаль-но. Как только продвижение становится затрудненным, инструмент извлекают, очищают и берут новый GT-file 10/20 (маркировка — две красные полосы). Повторяют те же действия. Файл должен достичь средней части корневого канала или чуть дальше. Инструмент извлекают, очищают (так как он обычно полностью забит опилками) и заменяют GT-file 72 Н.А.Горячев 08/20 (маркировка — две желтые полосы). Повторяют те же действия, пока инструмент не перестанет продвигаться вперед. На этом этапе происходит последняя смена инструмента GT-file 06/20-(маркировка — две белые полосы) и продвижение вперед приблизительно на 1-2 мм до верхушки корня. Длину зуба оценивают ориентировочно по диагностической рентгенограмме. II этап — определение рабочей длины зуба более точно проводят рентгенологически или апекслокатором с помощью К-file 10—20-го размера. III этап — апикальное препарирование. Используя вторую часть комплекта инструментов, берут GT-Rotary-file 04/20 (маркировка — одна желтая полоса). С помощью силиконового стопора устанавливают длину на 0,25 мм короче определенной выше рабочей длины зуба и осторожным продвижением апикально достигают ее. Новым инструментом GT-file 04/25 (маркировка т- одна красная полоса),повторяют прохождение уже. на меньшую глубину — 0,5 мм от верхушки корня. Следующим GT-file 04/30 (маркировка — одна синяя полоса) расширяют канал на 0,75 мм от верхушки корня. При необходимости берут последний инструмент GT-file 04/35 (маретро.вкдь—?одна зеленая полоса), продвигают, на 1 мм от верхушки корня. IV этап — обработка устье/вой части канала («расклешивание»). Ее проводят;при сложной форме устья и устьевой части канала с использованием третьей дополнительной части комплекта инструментов. Вращение QT-Rotary-file осуществляют как с помощью обычных угловых наконечников, так и с помощью эндо-донтического наконечника. Техника Ruddle. Эт.о сочетание нескольких известных технологий: «step down», «crown down», balanced force, «step back». Основная цель данной методики — подготовить канал к трехмерной обтурации; Главная идея этого метода заключается в широкой конусовидной разработке канала, что позволяет эффективно препарировать, промывать и очищать апикальную часть. В дальнейшем эта форма канала гарантирует его трехмерное заполнение. Консервативная эндодонтия ♦ 73 В отличие от техники Buchanan при методе Ruddle используют от 15 до 40 инструментов. Форма отпрепарированного канала коническая, но в каждом случае она индивидуальна. 8.2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВОГО КАНАЛА Препарирование корневого канала значительно уменьшает количество микроорганизмов, однако оставшиеся в канале сохраняют свою способность к размножению. Механически бывает невозможно полностью очистить все внутренние поверхности корневого канала: всегда остаются необработанными участки различной протяженности, содержащие остатки мягкой ткани и микроорганизмы. Через дентинные канальцы и апикальные отверстия патогенные микроорганизмы проникают в периодонт, где участвуют в деструкции соединительной ткани и нарушении процессов остеогенеза. Более того, во время препарирования на поверхности дентина формируется так называемый «смазанный слой». Он состоит из органических (остатки пульпы, микроорганизмы) и неорганических (дентинные опилки) компонентов, которые спрессовываются на стенке корневого канала. «Смазанный слой» имеет аморфное гранулярное строение и является одним из путей проникновения микроорганизмов и средой для их размножения. «Смазанный слой» уменьшает просвет корневого канала, закрывает инфицированные дентинные канальцы для доступа антисептиков, что не позволяет полностью санировать очаг инфекции и может служить источником вторичного инфицирования периапикальных тканей. Присутствие «смазанного слоя» снижает эффективность лечения корневых каналов. Несмотря на постоянное совершенствование методов препарирования, ни один из них не обеспечивает полноценной очистки и дезинфекции всей системы корневого канала. Все это диктует необходимость проведения в процессе эндодонтического лечения адекватного медикаментозного воздействия. Если его не проводить, то значительное количество остатков пульпы, инфицированного дентина и «смазанного слоя» останется в системе корневого канала. 74 + Н.А.Горячев Препарирование и медикаментозная обработка корневого канала действуют синергически, они взаимосвязаны и взаимозависимы. Комбинация механической и медикаментозной обработки значительно действеннее, чем каждый из этих методов по отдельности, и делает возможным более консервативное препарирование корневого канала, таким образом уменьшая количество удаляемого корневого дентина. Комплексное воздействие позволяет удалить «смазанный слой» и раскрыть дентинные трубочки и входы в боковые канальцы для проникновения медикаментозных препаратов, а также обтурирующих материалов. Медикаментозная обработка канала благодаря физическому, химическому и биологическому действию обеспечивает: • удаление дентинных опилок, предотвращает блокирова • смазку эндодонтических инструментов; • растворение органического и неорганического содержи • дезинфекцию корневого канала; • отбеливание твердых тканей коронки и корня зуба. такие препараты, которые при максимальном антибактериальном действии обладают минимальным повреждающим действием на периапикальные ткани. Следует учитывать длительность бактерицидного и бак-териостатического действия медикаментозных препаратов. В зубах с некротизированной и инфицированной пульпой они должны действовать терапевтически, а с живой пульпой — оказывать профилактическое действие. Подход к выбору медикаментозных препаратов, применяемых в эндодонтической практике, в последнее время изменился в сторону щадящих, адекватно переносимых тканями и толерантных для периодонта лекарственных средств. Важно, чтобы используемые для обработки каналов препараты, кроме антибактериальных свойств, обладали противовоспалительным действием, способностью подавлять грануляционную ткань и стимулировать процесс регенерации костной ткани в периапикальном очаге. Консервативная эндодонтия 75 По своему фармакологическому действию препараты для медикаментозной обработки корневых каналов относятся к различным лекарственным группам. Они могут применяться в виде различных лекарственных форм — растворов, смесей, суспензий, гелей, взвесей, паст и др. Обычно медикаментозные препараты, вводят в корневой канал до верхушечного отверстия, однако в некоторых клинических ситуациях допустимо также их выведение и за верхушку корня (так называемая заверхушечная терапия). Выведением медикаментозного препарата за верхушечное отверстие достигают непосредственного воздействия на патологически измененные околоверхушечные ткани и на их нервные рецепторы. Становятся более активными процессы регенерации околоверхушечных.тканей. Следует отметить, что термин «заверхушечная терапия» подразумевает не только выведение различных лекарственных форм через корневой канал, но также достижение пе-риапикальных тканей лекарственными формами, вводимыми другими способами. В последнее время в связи с более щадящим отношением к периапикальным тканям было -несколько пересмотрено отношение к активной заверхушечной терапии. Был выбран более мягкий ее вариант, допускающий выведение за верхушку корня лишь небольшого количества медикаментозных препаратов, не раздражающих периапикальные ткани. Обычно заверхушечную терапию применяют при деструктивных формах хронического периодонтита. 8.2.1. СПОСОБЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВОГО КАНАЛА Важный фактор, который следует принимать во внимание при эндодонтическом лечении, — это способ применения медикаментозных препаратов. Выделяют несколько способов медикаментозной обработки корневых каналов: • промывание (ирригация); • антисептические повязки; • аппликация медикаментов; 76 Н.А.Горячев • временная корневая обтурация; • физические методы. Промывание корневого канала. Промывание (ирригация) — это основной способ медикаментозной обработки корневого канала. Его цель — освобождение канала от остатков пульпы или ее распада, дентинных опилок и «смазанного слоя», что помогает избежать блокады верхушечного отверстия. Промывающие жидкости растворяют в корневом канале органические и минеральные компоненты и помогают в процессе препарирования, смазывая путь для продвижения эндо-донтических инструментов, тем самым повышая эффективность их режущей способности. Эндодонтические инструменты, расширяя устьевую часть, открывают систему корневых каналов для быстрого проникновения вглубь до апикальной части больших количеств промывающей жидкости. Чем быстрее и свободнее промывающая жидкость достигает апикальной части канала, тем дольше она сохраняет свои антибактериальные свойства. Проникая в корневой канал, инструменты удаляют старую промывающую жидкость, заменяя ее свежей, тем самым способствуя очистке корневого канала. После каждого введения инструмента проводят промывание корневого канала. Ирригация должна быть непрерывной и объемной. Объем используемой промывающей жидкости значительно важнее, чем ее концентрация. В. среднем для промывания канала требуется около 2 мл ирригационной жидкости. Промывающие жидкости необходимо подавать на всю глубину канала в достаточном количестве, так глубоко, насколько это возможно без риска выведения за верхушку корня. Промывание эффективно только при полном орошении всех стенок корневого канала. Чем сильнее загрязнен корневой канал, тем чаще и интенсивнее должно проводиться его промывание. В качестве промывающей жидкости чаще всего используют 5,2% раствор гипохлорита натрия и 3% раствор перекиси водорода. Эти растворы следует применять осторожно и в клинически безопасных пределах, в подогретом до температуры 40—50° состоянии. Консервативная эндодонтия ♦ 77 Сочетание препаратов гипохлорита натрия с препаратами ЭДТА позволяет эффективно удалить «смазанный слой» и раскрыть дентинные микроканальцы..', Для промывания каналов зубов верхней челюсти лучше использовать медикаментозные препараты в форме геля или полугеля. Применение гелевой формы позволяет врачу-стоматологу свести к минимуму возможность повреждения слизистой оболочки полости рта. Подачу промывающей жидкости в корневой канал осуществляют несколькими способами, используя ватные ту-рунды на корневой игле, бумажные штифты, эндодонти-ческие ирригационные шприцы, эндодонтические наконечники, оборудованные системой орошения, вибрационные аппараты. Промывание с помощью эндодонтического ирригационного шприца выполняют осторожно, стараясь, чтобы жидкость не подавалась с избыточным усилием и свободно вытекала из устья корневого канала обратно в полость коронки. Иглы ирригационных шприцев благодаря особой конструкции создают турбулентное движение, которое обеспечивает эффективное промывание канала на всем его протяжении. Вводить иглу в просвет канала нужно так, чтобы это не вызвало выход промывающей жидкости под давлением, особенно за пределы верхушечного отверстия. Возвращающуюся промывающую жидкость собирают ватным тампоном или слюноотсосом в непосредственной близости от зуба. Промывание корневого канала осуществляют до тех пор, пока полученная из канала промывающая жидкость не станет совершенно прозрачной. В качестве альтернативы ручному промыванию используют эндодонтические наконечники со встроенным механизмом для ирригации канала. Применение механической системы промывания позволяет быстро и эффективно осуществлять подачу промывающей жидкости до верхушечного отверстия с последующим удалением некротических масс и дентинных опилок из канала. Запас жидкости в корневом канале должен обновляться как можно чаще. 78 -f Н.А.Горячев При использовании ультразвуковых систем промывание корневого канала становится не только более быстрым и эффективным, но и существенно улучшает его антибактериальную эффективность. Акустический поток приводит к возникновению эффекта турбулентности, что позволяет идеально очищать корневые каналы. Благодаря ультразвуку промывающие жидкости приобретают оптимальную температуру, а кавитационный эффект полностью разрушает в течение нескольких секунд все микроорганизмы. Антибактериальный эффект гипохлорита натрия при использовании ультразвука существенно увеличивается, а стерильность канала обеспечивается в 70% случаев. При промывании ультразвуковой инструмент должен иметь минимальный контакт со стенками корневого канала, иначе колебания инструмента будут гаситься и эффективность промывания снизится. С увеличением времени воздействия увеличивается и эффективность ультразвукового промывания. Ирригацию можно сочетать с обработкой канала эндо-донтической микрощеточкой (Endobrush). При вращении микрощеточки промывающая жидкость свободно поступает в корневой канал, а затем также легко удаляется вместе с загрязненными массами. Антисептические повязки. Антисептические повязки представляют один из способов медикаментозной обработки, при котором предусматривается введение в полость коронки ватного тампона, пропитанного лекарственным препаратом и герметично закрытого временным материалом. Антисептические повязки применяют после препарирования корневого канала с целью: • ослабления болевых ощущений; • уменьшения микрофлоры в полости зуба; • уменьшения воспалительного процесса в периодонте; • стимуляции репаративных процессов в периапикальных Антисептические повязки показаны после экстирпации пульпы, при лечении пульпита с целью предупреждения патологии периодонта. Консервативная эндодонтия + 79 При выборе антисептических повязок предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим высокой антимикробной активностью и оказывающим комплексное лечебное действие. Препараты для антисептических повязок должны обладать хорошей способностью к парообразованию для того, чтобы проникать в дентинные канальцы, микротрещины полости зуба и растворяться в тканях и клетках. В их состав входят комбинации нескольких антисептических, кортикостероидных и анестезирующих препаратов. Часто в состав антисептических повязок включают эфирные масла (гвоздичное, эвкалиптовое), производные фенола, нитрат серебра, йодистый глицерин и др. В последнее время широко применяют официнальные препараты — «Эндотин», «Крезофен», «Рокль 4» и «Рокль 8» фирмы «Septodont». Через некоторое время после нахождения в полости коронки медикаментозные препараты, входящие в состав антисептических повязок, теряют свой лечебный эффект. Такое относительно непродолжительное действие антисептических повязок обусловлено либо оперативными условиями, либо быстрой инактивацией лекарственного препарата в полости зуба. Аппликация медикаментов в корневом канале. Промывающие растворы и антисептические повязки приводят к значительному уменьшению бактериального загрязнения корневых каналов, но только поверхностных слоев корневого дентина, и, к сожалению, в большинстве случаев не всегда обеспечивают его стерильность. Кратковременная медикаментозная обработка этими способами не позволяет добиться полного удаления всех микроорганизмов из дентинных канальцев и цемента, а пролонгированным действием они не обладают. В этих случаях прибегают к аппликации медикаментозных препаратов в корневой канал. Аппликацию медикаментов можно считать вариантом антисептических повязок, но только введенных непосредственно в корневой канал. Медикаментозные препараты для аппликации вносят в корневой канал на носителе — ватной турунде или бумажном штифте. Аппликация обеспечивает 80 ♦ Н.А.Горячев кратковременное (1—5 мин) или более длительное (1-2 сут) действие вводимого в корневой канал медикаментозного препарата. Аппликацию медикаментов используют на время между визитами к стоматологу в дополнение к промыванию для того, чтобы предотвратить рост и размножение микроорганизмов, оставшихся в системе каналов после препарирования. Временная аппликация медикаментозных препаратов чрезвычайно важна для профилактики инфицирования системы каналов между посещениями после экстирпации пульпы и препарирования корневых каналов. Медикаментозные препараты для аппликации в каналах должны: • обладать дезинфицирующим воздействием; • не раздражать околокорневые ткани; • легко и полностью удаляться; • не оказывать вредного действия на структуры зуба или Преимущество отдается препаратам, которые не образуют химических связей с протеинами и не действуют в качестве иммуногенов. Препараты, содержащие фенолы или альдегиды, для применения не рекомендуются. Для разжижения экссудата и усиления лизиса некротических масс, а также нейтрализации бактериальных токсинов в канал вводят на 5—10 мин турунды, пропитанные растворами протеолитических ферментов (трипсин, химо-трипсин). Иммобилизированные протеолитические ферменты в виде суспензии профезима или раствора иммозимазы оставляют на турунде в канале на 24 ч под временную повязку. Аппликация протеолитических ферментов в сочетании с антибиотиками позволяет получить более хорошие результаты, так как антибиотики уничтожают патогенную микрофлору, а ферменты удаляют некротизированные ткани и тормозят образование кининов в очаге воспаления, что приводит к уменьшению боли и нормализации микроциркуляции. С этой целью в корневом канале оставляют турунду со смесью лизоамидазы в сочетании с полимиксином или со сме- Консервативная эндодонтия ♦ 81 сью ципрофлоксацина, метронидазола и моноциклина на 48 ч под повязку. Эти смеси при введении в корневой канал проникают за пределы дентина и цемента и создают в окружающей среде концентрацию, достаточную для эффективного подавления роста патогенных микроорганизмов. Применяют аппликацию в корневой канал сорбентов с иммобилизированными на их поверхности лекарственными препаратами. Сорбенты избирательно извлекают из тканей микробные клетки, токсины, продукты распада тканей, оказывая тем самым противовоспалительное, противоотеч-ное и дезинтоксикационное действие. С этой целью после тщательной обработки в корневой канал вводят турунду с пастой полифепана на 12 ч, возможно использование гель-вина, дигиспола на 2-3 ч или турунды с нитью сорбента (например, АУВМ «Днепр») на 2-3 дня. Использование сорбентов значительно сокращает сроки эндодонтического лечения. Можно ввести в корневой канал на несколько минут турунды с биологически активными препаратами (глюкокор-тикостероиды в сочетании с антибиотиками, метилурацил-антибиотиковая смесь, лизоцимвитаминная смесь, эфирные масла и др.). Введение этих препаратов стимулирует лейко-поэз, ускоряет фагоцитарную реакцию, оказывает противовоспалительное действие и способствует заживлению ран. С целью сокращения сроков лечения воспаления в пери-одонте эффективна аппликация линимента циклоферона — эндогенного индуктора интерферона. Для пролонгированного антисептического действия в корневой канал на 24—48 ч помещают турунду, обработанную 10% раствором йода и йодида калия или жидкостью «Кре-зодент» («МладМиВа»). Эти препараты обладают также выраженным антигрануляционным и мумифицирующим действием. Для стимуляции местного иммунитета внутриканально вводят на турундах растворы иммунотропных препаратов: 0,05 % левамизола; 0,001 % бластолизина; 15 % димефосфо-на; 0,01 % тимогена. 82 ♦ Н.А.Горячев После аппликации в корневой канал медикаментозного препарата полость доступа закрывают временной пломбой (повязкой), которая должна защищать полость зуба от слюны. Для этой цели используют цинкоксидэвгеноловый или цинк-сульфатный цемент. Временная пломба должна быть толщиной не менее 3-4 мм в течение всего периода применения, чтобы защищать канал от реинфекции со стороны полости рта. При возможности нарушения целостности временной пломбы применяют двойное пломбирование: внутреннее уплотнение временного материала и наружное — для выполнения функции жевания. ' Выпадение временной пломбы приводит к загрязнению корневого канала, что требует повторения всей процедуры. Во время повторного посещения турунду удаляют из корневого канала с помощью пульпэкстракторов и промывают раствором антисептика через шприц, после чего каналы могут быть обтурированы. Временная корневая обтурация. Обычно при эндодонти-ческом лечении корневой канал стараются пломбировать сразу же после его препарирования. Это уменьшает риск инфицирования корневого канала, сокращает время лечения, дает значительно меньше постпломбировочных осложнений и гораздо лучший прогноз, чем лечение в несколько посещений. Отсроченное пломбирование способствует размножению оставшейся или вновь занесенной микрофлоры в системе канала. Однако при наличии деструктивных изменений в пе-риапикальных тканях лечение часто приходится проводить в несколько сеансов. Аппликация медикаментозных препаратов (между посещениями) не всегда позволяет достичь необходимого эффекта, так как наличие пустот в канале создает условия для развития микрофлоры и реинфекции. В этих ситуациях корневой канал предпочтительнее заполнять пластическими не-твердеющими материалами (лечебными пастами). Заполнение корневого канала лечебными пастообразны-,, ми материалами приводит к уменьшению эндодонтического пространства и активному непрерывному и длительному Консервативная эндодонтия -f 83 выделению лечебных ионов. Благодаря временной корневой обтурации достигается более плотный контакт медикаментозных препаратов с микроорганизмами, что позволяет очистить дентинные канальцы от микроорганизмов и высвобождающихся при их распаде эндотоксинов. Временная обтура-ция позволяет купировать воспаление периапикальных тканей путем нейтрализации содержимого канала. Эту методику можно использовать также в тех случаях, когда эндодонтическое лечение невозможно закончить в один сеанс из-за дефицита времени, трудности прохождения корневого канала, наличия кровоточивости или экссудации из корневого канала. Временная корневая обтурация помогает высушить канал, предотвращает повторное инфицирование обработанного канала и проникновение в него ротовой жидкости, а также служит дополнительным барьером при нарушении краевого прилегания временной пломбы. Одной из частных задач временной обтурации корневого канала является апексификация — образование в области несформированной верхушки постоянного зуба барьера из твердой цементоподобной ткани. Методика временной обтурации достаточно проста, эффективна и позволяет проводить более дифференцированное и обоснованное эндодонтическое лечение зубов. Практически отпадает необходимость оставлять зуб открытым. Наиболее эффективны материалы, которые при введении в корневой канал проникают за пределы дентина и цемента и создают в окружающей зуб среде достаточную концентрацию. Применяют лечебные материалы, содержащие антисептики, антибиотики с широким диапазоном антибактериального действия, кортикостероиды в дозировке, уменьшающей воспаление, но не подавляющей защитные реакции пе-риодонта, а также имунномодуляторы, ферменты, сорбенты и другие препараты. Эти материалы обладают сильным, но непродолжительным действием. При лечении труднопроходимых корневых каналов, в тех случаях, когда отпрепарировать их в полном объеме не все- 84-f Н.А.Горячев гда удается, а также зубов с неполной экстирпацией пульпы корневые каналы можно временно заполнить мумифицирующими препаратами. Эту методику применяют также при заболеваниях пародонта, после девитализации зуба, когда корневой канал заполняют мумифицирующими препаратами с целью развития в околоверхушечных тканях асептического воспаления с последующим рубцеванием и укреплением зуба. Лечебные материалы на основе метронидазола, такие как «Гриназоль» («Septodont») и другие, применяются для временной обтурации инфицированных корневых каналов, особенно когда преобладает анаэробная микрофлора (при гангренозном пульпите, острых и хронических периодонтитах). Следует иметь в виду, что материалы на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому их необходимо ежедневно заменять в канале, до полного исчезновения всех симптомов заболевания. Применение этих материалов позволяет избежать осложнений после завершающей обтурации корневого канала. В последние годы большой интерес для практической эн-додонтии представляют препараты на основе гидроокиси кальция и оксида кальция — «Biocalex» («Dentsply»), «Фос-фадент-Био» («ВладМиВа») и др. Эти препараты обладают следующими качествами: • высокой антимикробной активностью; • коагулируют и растворяют некротические ткани в кор • стимулируют регенеративный процесс в тканях пери- • индуцируют формирование дентинного мостика и остео- • расширяются в корневом канале, обеспечивая хорошую • вызывают диффузию и преципитацию кальция в стенках Консервативная эндодонтия ♦ 85 Для внесения в корневой канал лечебных пластических материалов применяют каналонаполнитель или прессующий шприц. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение лечебных пластических материалов за верхушку корня. В качестве альтернативы применению лечебных пластических материалов фирма «Roeko» предлагает временные лекарственные рассасывающиеся штифты. Они изготовлены из гуттаперчи и гидроокиси кальция или хлоргексидина. Лечебные штифты готовы к применению и не требуют смешивания компонентов, обладают жесткостью для введения в корневой канал. Гидроокись кальция и хлоргексидин равномерно распределены по штифту и начинают выделяться уже через несколько секунд после введения штифта в канал. Штифты Roeko свободно устанавливают в корневой канал без конденсации, под временную пломбу (повязку). Плотность прилегания лечебного штифта Roeko к стенкам канала не влияет на степень активности выделения гидроокиси кальция и хлоргексидина. После заполнения корневого канала временным лечебным материалом удаляют избыток материала и влаги с устья канала, оставляют сухой ватный тампон и накладывают временную пломбу из стеклоиономерного цемента или другого материала, образующего химическую связь с тканями зуба и обеспечивающего надежную и герметичную обтурацию эндодонтического доступа. В зависимости от характера заболевания временную корневую пломбу оставляют в канале от нескольких дней и недель до нескольких месяцев(6; 12; 15). При деструктивных формах верхушечного периодонтита оптимальный срок временной корневой пломбы в среднем от трех недель до двух месяцев. При необходимости пломбирование корневого канала можно повторять неоднократно, до полной ликвидации очага деструкции, заменяя временную корневую пломбу новой порцией лечебного материала. Для повторения этой процедуры пациента приглашают через каждые три месяца. 86 + Н.А.Горячев После окончания лечения временный пломбировочный материал легко удаляется из корневого канала ручными эн-додонтическими инструментами при обильном промывании физиологическим раствором. В процессе временной обтурации канала делают несколько контрольных рентгенограмм для оценки состояния костной ткани. На основании клинических и рентгенологических данных решают вопрос об окончательной обтурации корневого канала. Физические методы медикаментозной обработки. При традиционных методах медикаментозной обработки всегда существует вероятность сохранения в апикальной дельте и системе корневых каналов остатков мягких тканей и микроорганизмов, в том числе анаэробных, а следовательно, вероятность повторных рецидивов в периодонте. Для более эффективной медикаментозной обработки корневых каналов применяют электрофоретическое введение препаратов. При применении метода трансканального электрофореза достигается одновременное действие на ткани постоянного тока и лекарственного препарата, введенного с его помощью. Обычно при эндодонтическом лечении применяют трансканальный электрофорез 10% водного раствора йодистого калия, 1% раствора трипсина, 1% раствора дека-метоксина, 30% водного раствора нитрата серебра, 50% раствора димексида, препаратов меди, стронция, цинка и др. Целесообразно процедуры проводить ежедневно, так как введенное медикаментозное вещество депонируется в ден-тинных канальцах и в тканях периодонта в течение 24 ч, а затем резко снижается. Количество процедур определяют индивидуально, обычно оно колеблется от 4 до 10. В качестве заверхушечной медикаментозной терапии используют ультразвуковое введение препаратов. Ультразвук улучшает адсорбцию лекарственных препаратов в корневом канале и в заверхушечном пространстве. Применяют трансканальный ультрафорез 2% настойки йода, 2% раствора цик-лофосфана и др. Проблемы современной эндодонтии потребовали новых решений и поиска альтернативных, более совершенных ме- Консервативная эндодонтия ♦ 87 тодов медикаментозной обработки корневых каналов. С этой целью в эндодонтической практике начали применять метод депофореза гидроокиси меди-кальция. Водная суспензия гидроокиси меди-кальция обладает высокой антибактериальной активностью. Для лечения применяют специальные приборы («Комфорт», «Оригинал-Н», «EndoEST»). Сущность метода заключается в том, что под действием электрического тока происходит растворение органического содержимого и стерилизация всей системы канала. Достигается стерилизация не только основного канала, как это происходит при традиционных методах медикаментозной обработки, но и всех дополнительных каналов и прилежащей к корню периапикальной области. Во время лечения под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо водной суспензии гидроокиси меди-кальция ионы ОН- и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата [Сu(ОН)4] проникают во всю систему каналов. В результате этого происходят следующие процессы, лежащие в основе лечебного действия электрофореза: —протеолиз находящихся в системе каналов остатков био логических тканей; —уничтожение оставшихся микроорганизмов за счет отня тия серы из аминокислот; —выстилание корневого канала, а также всех микроканаль цев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и, кроме того, стимулирует об разование костной ткани в области микроотверстий; —стимулирование активности остеобластов в периапикаль ной области в результате ощелачивания. Метод депофореза гидроокиси меди-кальция предусматривает три сеанса, проводимые с интервалом в 8—14 дней. Первый сеанс включает промывание канала взвесью высокодисперсной гидроокиси кальция в дистиллированной воде и заполнение корневого канала суспензией гидроокиси меди-кальция с помощью каналонаполнителя. Затем накладывают электроды и фиксируют их. Отрицательный (игольчатый) электрод погружают в канал на глубину 4—8 мм, Н.А.Горячев положительный (зажимный) помещают за щекой в области переходной складки. После наложения электродов прибор включают и медленно подают ток, плавно увеличивая его до появления у пациента ощущения тепла в области верхушки корня. После завершения процедуры прибор выключают, снимают электроды, в канал вводят свежую порцию гидроокиси меди-кальция и закрывают временным пломбировочным материалом, в котором оставляют небольшие отверстия для выхода газов и экссудата. Второй сеанс проводят через 8—14 дней. После второго Третий сеанс проводят аналогично второму через 8—14 дней, после чего вход в канал заполняют мягким щелочным, содержащим медь материалом — «Атацамит». Канал заполняют на 2/3 его длины или насколько это удается. «Атацамит» при необходимости может быть легко удален из корневого канала. 9. Обтурация корневого канала Обтурация корневого канала — важный этап эндодонти-ческого лечения, обеспечивающий плотное заполнение герметизирующими материалами его полости и дополнительных ответвлений в целях прекращения сообщения пери-одонта с полостью зуба, излечения периапикальных очагов хронического воспаления и создания естественного биологического барьера. Пломбирование корневых каналов предотвращает проник Необходимость пространственного заполнения канала является очевидной для всех стоматологов/ Консервативная эндодонтия 9.1. ПОДГОТОВКА КОРНЕВОГО КАНАЛА К ОБТУРАНИИ Непосредственно перед обтурацией корневого канала рекомендуется провести последнее его промывание в следующей последовательности: 3-4 мин 5% раствором гипохлори-та натрия, 3-4 мин 17% раствором ЭДТА и 1 мин дистиллированной водой. Степень чистоты корневого канала визуально определяют с помощью введенной в него турунды с йодинолом. Благодаря способности йодинола обесцвечиваться при соприкосновении с продуктами распада и гнойным экссудатом его применяют в качестве индикатора степени очищения корневого канала. Для обеспечения хорошей адгезии пломбировочного материала со стенками корневого канала его необходимо высушить. Высушивают корневой канал сухими, ватными ту-рундами или стандартными абсорбционными бумажными штифтами. Бумажный штифт с помощью пинцета последовательно без надавливания вводят в корневой канал, затем извлекают и визуально определяют степень высушивания корневого канала. Для ускорения высушивания канала применяют летучие быстро испаряющиеся вещества: спирт, эфир, хлороформ. Они также обезвоживают пристеночный дентин. Эти препараты вносятся в корневой канал на ватной турунде или бумажном штифте, затем нужно подождать несколько секунд до их полного испарения. Обезвоживание и обезжиривание корневого канала производят также с помощью химических препаратов, таких как Ангидрол ООВ, Hydrol и др. Применение воздуха от компрессора для высушивания корневого канала не рекомендуется. На заключительной стадии подготовки корневого канала к обтурации с целью выявления в нем остатков влаги на всю его длину вводят тонкие контрольные бумажные штифты. Если изъятый из корневого канала бумажный штифт, прижатый тонким концом к коффердаму или зеркалу, сжима- 90 ♦ Н.А.Горячев ется, то, следовательно, корневой канал все еще влажный и высушивание необходимо продолжить. Если бумажный штифт не сгибается, то канал сухой. Для индикации в корневом канале остатков влаги используют бумажные штифты, изменяющие свой цвет при смачивании. Корневой канал можно пломбировать только в том случае, если при извлечении контрольных бумажных штифтов они остаются сухими. Если же тканевая жидкость поступает в корневой канал из периодонта и препятствует пломбированию, обтурацию корневого канала следует отложить до следующего посещения. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.05 сек.) |