РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография является важной составной частью эндо-донтической диагностики и обладает высокой информатив­ностью. Рентгенологическое исследование включает внутри-ротовую и внеротовую рентгенографию, ортопантомогра-фию, электрорентгенографию.

Наиболее широко в эндодонтической практике применя­ются внутриротовые контактные рентгенограммы в различ­ных проекциях, на которых видны 2-3 зуба и окружающая

Консервативная эндодонтия 11

костная ткань. Именно на них наиболее четко видны корти­кальные пластинки лунки. Предпочтительно проведение рент­генографии по параллельной методике, которая обеспечи­вает получение изображения с минимальным искажением размеров зуба и показывает все корни и примерно.2-3 мм периапикальной области.

В последнее время как альтернативу традиционному рент­геновскому исследованию применяют цифровую рентгено­графию (радиовизиографию), в которой благодаря специ­ально разработанному датчику исключается использование рентгеновской пленки. Принцип образования рентгеновско­го изображения основывается на эффекте люминесценции и использовании специальных сенсоров, регистрирующей ап­паратуры и компьютера. Под действием радиационного из­лучения датчик передает информацию на компьютер, вос­производящий изображение на экране. Качество такого изоб­ражения не уступает качеству традиционной рентгенограммы.

Цифровая рентгенография значительно снижает лучевую нагрузку, позволяет мгновенно расшифровать и проанали­зировать «цифровое» изображение, измерить, сохранить и передать его электронным путем, а также дает возможность пациенту увидеть изображение своего зуба на экране мони­тора.

Наиболее ценной дополнительной возможностью цифро­вой рентгенографии является денситометрия, если она ис­пользуется в динамике лечения у одного и того же пациента.

Цифровая рентгенография позволяет создать базу данных с полными эндодонтическими отчетами.

При анализе рентгенограмм зубов и пародонта целесооб­разно придерживаться следующей схемы:

• коронка (форма, контуры, интенсивность тени твер
дых тканей, наличие дефектов);

• полость коронки (наличие, отсутствие, форма, величина,
контуры);

• корень зуба (число, величина, форма, стадия формиро
вания, контуры, состояние верхушки);

12 ♦ Н.А.Горячев

• корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, особен
ности расположения, форма, направление, искривлен
ность, локализация верхушечного отверстия);

• периодонтальная щель (ширина, равномерность);

• компактная пластинка альвеолы (наличие, отсутствие, ши
рина, нарушение целостности);

• окружающая костная ткань (остеопороз, деструкция, ос
теосклероз);

• межальвеолярные перегородки (расположение, форма, со
хранность замыкательной компактной пластинки, струк
тура).

Анализируя рентгенограммы, врач должен обратить осо­бое внимание на ширину периодонтальной щели, целост­ность компактной пластинки и степень разрежения или деструкции костной ткани в периапикальной области.

Обращают внимание на форму, однородность, четкость контуров очага деструкции и его локализацию относитель­но корня зуба. Обязательно анализируют характер сообще­ния между эндодонтом и периодонтом.

Ширина периодонтальной щели у сформированного корня является неравномерной на всем протяжении от шейки зуба до верхушки корня и в среднем составляет 0,15—0,25 мм.

При рентгенологическом исследовании можно наблюдать интенсивность образования вторичного и третичного денти­на и наличие обызвествления в виде мелких дискретных плотных включений или дентиклей, которые отображаются интенсивной тенью различной ширины, идущей параллель­но стенкам полости коронки или корневому каналу.

При хроническом воспалении пульпы рентгенологически выявляют внутреннюю резорбцию твердых тканей зуба («внутреннюю гранулему»), которая имеет вид округлого четко очерченного просветления, обычно наслаивающегося на изображение полости зуба.

Следует также обратить внимание на наружную резорб­цию верхушки корня.

Рентгенологические изменения кортикальной пластинки альвеол могут быть в виде небольшого очага резорбции или в виде полного ее исчезновения вокруг верхушки корня.

Консервативная эндодонтия 13

Изображение кортикальных пластинок альвеол неодина­ково не только у различных лиц, но и у одного и того же пациента. Толщина кортикальных пластинок, особенно в периапикальной области, у различных зубов одного и того же пациента подчас незначительно отличается.

В оценке состояния кортикальной пластинки альвеолы зна­чительную помощь может оказать изучение ранее выпол­ненных рентгенограмм этого же зуба.

На выявление патологических изменений в костной тка­ни влияет ход рентгеновских лучей; Знание особенностей их направления и повторение рентгенограмм с измененным ходом центрального пучка рентгеновских лучей позволяют разрешить возникающие при диагностике затруднения. Угол, образованный рентгеновским лучом по отношению к зубу, является важной предпосылкой для установления правиль­ного диагноза.

Анатомические образования, такие как подбородочные, резцовые, язычные отверстия, межчелюстной шов, круп­ные костные ячейки, нижнечелюстной канал и верхнече­люстная пазуха, могут симулировать наличие патологичес­ких изменений в костной ткани.

Способность врача-стоматолрга выявлять и анализировать рентгенологические критерии, оказывающие влияние на итог эндодонтического лечения, обусловливает рациональность выбора метода лечения.

1.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Определение эндодонтического диагноза зависит от пол­ноты информации о состоянии больного и объективности ре­зультатов клинических и рентгенологических исследований.

Полный эндодонтический диагноз должен содержать в себе ответы на четыре основных вопроса: локализация, харак­тер, течение и форма поражения. Алгоритм определения диа­гноза заключается в дифференциации многочисленных ва­риантов каждого из элементов диагноза, задача врача-сто­матолога — в том, чтобы выбрать из них единственный. Не

14 ♦ Н.А.Горячев

следует начинать эндодонтическое лечение зуба, если най­ден только один симптом его поражения. Необходим как минимум второй симптом, указывающий на пораженный зуб, а лучше — и третий.

Диагноз может быть предварительным, и поэтому не всег­да полным. Полный и окончательный диагноз нередко при­ходится ставить в процессе эндодонтического лечения зуба.

От правильности эндодонтического диагноза зависит и правильность выбора метода и планирование лечения.

2. Выбор метода

и планирование лечения

После установления полного и окончательного эндодон­тического диагноза нужно выбрать наиболее рациональный метод лечения и тщательно его спланировать. План эндо­донтического лечения делится на предварительный и окон­чательный. Предварительный план лечения предполагает объяснение пациенту состояния, в котором находится его полость рта.

Необходимо четко определить показания и противопока­зания для эндодонтического лечения и объяснить их паци­енту.

Показанием для эндодонтического лечения явля­ются:

• необратимые повреждения пульпы или ее некроз с кли
ническими и (или) рентгенографическими симптомами
распространения процесса на околокорневые ткани или
без них;

• выборочное депульпирование.
Противопоказано эндодонтическое лечение в

следующих случаях:

• зубы не могут выполнять свои функции;

• зубы в значительной степени утратили ткани пародонта;

Консервативная эндодонтия ♦ 15

• зубы с плохим прогнозом у пациентов, которым эндо-донтическое лечение не может проводиться по общесома­тическому состоянию.

2.1. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮШИЕ НА ПЛАНИРОВАНИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Прежде чем приступить непосредственно к планированию эндодонтического лечения, следует оценить целый ряд фак­торов, способных оказать влияние на процесс лечения, и предусмотреть возможность развития постэндодонтических ос­ложнений. Таким образом, врач должен учесть следующие факторы:

функциональную и эстетическую ценность зуба;

возможный доступ к зубу;

возможность восстановления коронки зуба;

состояние пульпы и околоверхушечных тканей;

состояние корня (перелом, резорбция, искривление);

состояние корневых каналов (искривление, облитерация);

состояние пародонта;

наличие зуба-антагониста;

возможность использования зуба для опоры;

возрастные изменения в зубе;

общее состояние организма;

отношение пациента к лечению;

характер предыдущего лечения зуба;

инструментальное обеспечение;

асептический режим лечения;

свои профессиональные возможности.

Необходимо, чтобы каждый врач-стоматолог, занимаю­щийся эндодонтическим лечением, обладал объемным (про­странственным) представлением о полости коронки и кор­невых каналах, имел высокий уровень профессиональной подготовки, владел современной технологией лечения кор­невых каналов и умел выполнять ряд мелких, требующих ювелирной точности, манипуляций. Следовательно, важное значение имеет искусство самого специалиста. Эндодонтия построена в основном на ощущениях врача, поэтому важно, чтобы он мог различать осязательным путем поступающие

16 ♦ Н.А.Горячев

от инструмента импульсы и уверенно манипулировать инст­рументами в полости коронки и корневых каналах. Не слу­чайно большинство современных специалистов склонны рас­сматривать эндодонтию как микрохирургию зуба.

Врач-стоматолог всегда должен трезво оценивать свои про­фессиональные возможности, и в случаях, когда у него нет полной уверенности в качественном выполнении лечения, его долг — направить пациента к более опытному специали­сту, хорошо владеющему современной технологией эндо-донтического лечения.

Необходимо также иметь в виду, что эндодонтическое лечение никогда не следует проводить в условиях дефицита времени.

2.2. РЕГИСТРАЦИЯ ПЛАНА

ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Пациент должен получить полную информацию о плани­руемом эндодонтическом лечении — о различных его вари­антах, продолжительности, прогнозе, стоимости лечения. Врач-стоматолог обязан подробно объяснить пациенту необ­ходимость тех или иных методов и этапов лечения. Если имеются альтернативные методы эндодонтического лечения, они должны быть объяснены и обсуждены с пациентом. Чем полнее информация, предоставляемая пациенту до лечения, тем меньше у него причин для предъявления претензий к врачу-стоматологу после лечения.

При контакте с пациентом необходимо наряду с вербаль­ной формой общения использовать визуальную форму пе­редачи информации. С этой целью разработаны мультиме­дийные системы (радиовизиограф, видеокамера, видеомаг­нитофон, компьютер, сканер), которые значительно облегчают работу врача, удобны для пациента. Эти системы позволяют стоматологу непосредственно в процессе обсле­дования демонстрировать пациенту его результаты и объяс­нять отдельные этапы лечения.

Кроме облегчения профессионального общения пациента и стоматолога, важно и решение таких проблем, как регист­рация и ведение медицинской документации. Важно фикси-

Консервативная эндодонтия ♦ 17

ровать все данные, касающиеся обследования пациента, диа­гноза и гагана эндодонтического лечения таким образом, чтобвг лечение могло быть вьшолнено по общепризнанному стандарту, а результаты прослежены в отдаленные сроки. Более того, регистрация такого рода чрезвычайно важна по медико-правовым причинам.

Очень важно предельно четко и грамотно оформлять ам­булаторную карту (историю болезни) как основу доказа­тельства правильных действий врача-стоматолога. Именно анализ амбулаторной карты служит основой судебно-меди­цинской экспертизы в случае развития осложнений, свя­занных с эндодонтическим лечением.

Правильно оформленная амбулаторная карта должна со­держать:

— четкое и последовательное описание жалоб пациента,
анамнез жизни и настоящего заболевания;

— полное описание объективного общего стоматологичес
кого статуса на момент обращения к врачу-стоматологу;

— полное описание конкретной клинической ситуации в
полости рта;

— четкое описание данных рентгенологического исследования;

— обоснованный эндодонтический диагноз;

— полное и четкое описание плана эндодонтического лечения;

— данные о возможных вариантах эндодонтического лечения;

— данные о согласии пациента с выбранным для него ле
чением.

3. Обезболивание

при эндодонтических вмешательствах

Эндодонтическое лечение зубов требует соответствующего анестезиологического обеспечения: все манипуляции должны быть безболезненны. Адекватное обезболивание создает психо­физиологический комфорт, значительно снижает эмоциональ-

18 ♦ Н.А Горячев

ную нагрузку и способствует достижению лучшего контакта между стоматологом и пациентом, а также повышению каче­ства и сокращению сроков эндодонтического лечения.

Выбор оптимальных способов обезболивания при эндо-донтическом вмешательстве является непростым делом. При­менение общего обезболивания в эндодонтической практи­ке имеет ограниченные показания. Поэтому ведущим, наи­более эффективным, сравнительно безопасным и технически доступным методом обезболивания в эндодонтической прак­тике является местная анестезия. Она показана во всех слу­чаях, когда эндодонтические вмешательства сопровождают­ся болевой реакцией.

Для эндодонтического лечения могут быть использованы практически все методы местного инъекционного обезболи­вания: инфильтрационное, проводниковое, интрасептальное, интралигаментарное, а также внутрипульпарная анестезия.

Проведение местного инъекционного обезболивания часто сопровождается болезненностью, особенно при вколе иглы и продвижении ее в тканях. Это вызывает у пациента не­приятные ощущения и страх перед последующими манипу­ляциями. В таких случаях рекомендуют применять трехэтап-ную анестезию. На первом этапе производится аппликация местноанестезирующего геля на 1-1,5 мин на место будущего вкола иглы. Второй этап — субмукозное (подслизистое) введение 0,2-0,3 мл раствора анестетика. Третий этап — через 1-2 мин — интрасептальное или интралигаментарное введе­ние раствора анестетика. Если нужно обезболить большую по площади область, каждую последующую порцию анесте­тика вводят в уже депонированный участок. Эта методика, хотя и требует несколько больше времени, чем традицион­ная, более предпочтительна, так как позволяет полностью освободить пациента от болевых ощущений.

Дополнительным и довольно надежным способом анесте­зии пульпы является внутрипульпарная анестезия. Ее недо­статком является болезненность введения иглы, поэтому всегда следует пользоваться иглой хорошего качества.

Но даже при использовании самых действенных средств и методов местной анестезии не всегда удается достичь мак-

Консервативная эндодонтия 4 19

симального обезболивающего эффекта. Особенно часто это наблюдается при проведении анестезии на боковых зубах нижней челюсти. Кроме того, у некоторых пациентов нару­шена психоэмоциональная и вегетативная регуляция, а так­же имеются особенности в болевой реакции. В таких случаях местное обезболивание необходимо сочетать с соответству­ющими дополнительными средствами, используемыми в ходе премедикации, или медикаментозной подготовки. Назнача­ют препараты, обладающие выраженным анальгезирующим действием (например, кеторолак трометамин, и др.) в ком­бинации с транквилизаторами. Они способствуют потенци­рованию эффекта местноанестезирующих средств.

Использование местных анестетиков в сочетании с дру­гими лекарственными средствами представляет собой ком­бинированное обезболивание, при котором подбор допол­нительных средств обеспечивает коррекцию функциональ­ного состояния пациента.

4. Изоляция оперативного поля

Современные методы эндодонтического лечения требуют надежной изоляции зуба. Необходимо создание эффектив­ного барьера между полостью зуба, слюной и бактериями. Кроме того, пациент должен быть защищен от медикамен­тозных препаратов и инородных тел, которые могут быть легко им аспирированы или проглочены. Следует исключить и риск повреждения мягких тканей эндодонтическими ин­струментами.

Обеспечение надежной изоляции оперативного поля по­зволяет создать максимальную безопасность, асептичность, комфортность в работе и предотвращает нежелательные по­следствия при эндодонтическом лечении.

Врач-стоматолог должен быть знаком со средствами и спо­собами, обеспечивающими быструю, недорогую и эффек­тивную изоляцию оперативного поля при проведении высо­кокачественного эндодонтического лечения.

20 ♦ Н.А.Горячев

Выбор способа изоляции оперативного поля всегда инди­видуален и зависит от пожеланий пациента и предпочтений врача. Метод изоляции оперативного поля должен отвечать следующим требованиям:

• удобство для врача-стоматолога;

• переносимость средства изоляции пациентом;

• эффективность изоляции.

Различают относительную (частичную) и абсолютную (полную) изоляцию оперативного поля.

4.1. ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ПОЛЯ

Относительная изоляция оперативного поля достигается мероприятиями, предотвращающими возможность контами­нации оперативного поля биологическими жидкостями- К средствам относительной изоляции оперативного поля от­носятся ватные валики, салфетки Dry Tips, слюноотсос, мультисептор, экспандекс, распорки.

Метод обеспечения сухости с помощью ватных валиков подходит только для непродолжительных эндодонтических манипуляций. Преимуществом ватных валиков является воз­можность быстрого и простого применения без вспомогатель­ных средств, хорошая переносимость пациентом и удобство для врача, широкий спектр применения и доступная цена, а недостатком — их ограниченная способность впитывать жид­кость. Кроме того, ватные валики не дают эффективной защиты от аспирации, заглатывания стержневых инструмен­тов и контакта слизистой оболочки с медикаментозными препаратами.

Дополнением к ватным валикам являются валикодержатели, значительно облегчающие работу стоматолога. Они хорошо переносятся большинством пациентов и являются простым и дешевым вспомогательным средством для обес­печения сухости оперативного поля. Валикодержателям можно придать любую конфигурацию в зависимости от величины и формы валиков. Однако при их использовании недоста­точно защищен язык.

Консервативная эндодонтия ♦ 21

В комбинации с ватными валиками для впитывания па-ротидной слюны применяют салфетки Dry Tips, которые поглощают значительно больше слюны, чем ватные вали­ки, поэтому их можно сменять реже. Салфетки Dry Tips обладают эффектом «пластыря» — при фиксации полнос­тью закрывают место выхода протоков слюнных желез. По­казанием для применения салфеток Dry Tips является аб­сорбция паротидной слюны в случаях, когда не требуется удерживания мягких тканей. Особенно они эффективны при лечении моляров.

Для удаления слюны и небольших объемов воды показан слюноотсос. Обычно его применяют при эндодонтических вмешательствах, которые не требуют абсолютной сухости. Слюноотсос обеспечивает направленную аспирацию рото­вой жидкости из полости рта с помощью вакуума. В комп­лект слюноотсоса входят металлические или пластиковые наконечники.

Альтернативой слюноотсосу служит мулътисептор — при­способление, состоящее из Y-образной насадки, концы ко­торой соединяются силиконовым шлангом с множеством отверстий разного диаметра. Шланг можно изогнуть в зави­симости от клинической ситуации.

Экспандекс — приспособление в виде мягкой гибкой плас­тиковой рамки-держателя, обеспечивающее хороший доступ к оперативному полю и предупреждающее его инфицирова­ние во время эндодонтического лечения, а также создаю­щее у пациента чувство комфорта.

Распорки — приспособления для фиксации челюстей в раскрытом состоянии; они позволяют защитить мягкие тка­ни полости рта, изолировать оперативное поле от слюны и препятствуют попаданию мелких частиц и аэрозолей в ды­хательные пути во время эндодонтического лечения.

4.2. АБСОЛЮТНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ПОЛЯ

При абсолютной изоляции оперативного поля исключена любая контаминация оперативного поля биологическими

22 ♦ Н.А.Горячев

жидкостями и невозможно прохождение жидкостей и твер­дых частиц из оперативного поля в полость рта.

Абсолютная изоляция может быть обеспечена только с помощью коффердама, который применяют в том случае, если не удается надежно изолировать оперативное поле дру­гими методами. Коффердам оттесняет мягкие ткани полости рта, улучшает доступ к оперативному полю и качество обработки корневого канала, препятствует проникновению в оперативное поле влаги (слюны, десневой жидкости, рес­пираторной влаги), предотвращает случайное попадание эндодонтических инструментов и частиц твердых тканей зубов в дыхательные пути и их заглатывание, предохраняет сли­зистую оболочку полости рта от воздействия раздражающих веществ, предупреждает проникновение микрофлоры, спо­собствует сохранению асептических условий и полному конт­ролю за операционным процессом.

В исключительных случаях, когда коффердам невозмож­но установить даже после применения методов удлинения коронки, применяют альтернативные способы изоляции оперативного поля, например в виде системы Vac-Ejector. Это приспособление обеспечивает большое рабочее поле, быструю изоляцию, возможность одновременного доступа и контроля зубов и мягких тканей, предупреждение за­крывания рта — за счет накусочного блока и простое об­служивание. Надежно удерживаются язык и мягкие ткани, а большие объемы жидкости непрерывно удаляются без по­сторонней помощи.

Однако система Vac-Ejector не обеспечивает существенной защиты от заглатывания или аспирации инорс тел и контакта мягких тканей с лекарственными препаратами.

Vac-Ejector можно использовать почти при всех эндодонтических вмешательствах, когда нет опасности аспирации и не используются препараты, повреждающие слизистую обо­лочку. Работа с системой Vac-Ejector требует определенного навыка.

Консервативная эндодонтия ♦ 23

5. Создание эндодонтического доступа

Создание эндодонтического доступа при консервативном лечении корневых каналов предусматривает разработку по­лости доступа на уровнях коронки зуба, полости коронки, дна полости коронки и устьев корневых каналов.

Создание эндодонтического доступа — важный этап в ле­чении корневых каналов: более чем в 60% случаев неудача при эндодонтическом лечении объясняется неправильным проведением именно этого этапа. Часто в процессе создания эндодонтического доступа подтверждается предварительный диагноз, уточняются детали, находят свою формулировку все его элементы — т.е. устанавливается полный и оконча­тельный диагноз.

Создание полости доступа — это первый шаг в проведе­нии собственно консервативного эндодонтического лечения.

Задачи создания полости доступа состоят в следующем:

• удалить свод полости коронки таким образом, чтобы обес
печить условия для ее очистки;

• создать хорошую видимость устьев корневых каналов;

• обеспечить беспрепятственное введение эндодонтических
инструментов в корневой канал без лишних изгибов;

• обеспечить достаточную ретенцию временной пломбы;

• максимально сохранить здоровые ткани зуба — в той мере,
в которой это возможно.

Подготовка полости доступа основывается на визуальной и гипотетической оценке анатомии полости зуба: врач дол­жен мысленно представить предполагаемое расположение полости коронки и устьев каналов.

Необходимо создать такой доступ, при котором стано­вятся видны все детали полости коронки. Чем яснее видна полость коронки, тем проще находить корневые каналы.

Создание хорошего эндодонтического доступа помогает сэкономить время и избежать ошибок. От того, какой будет

24 Н.А.Горячев

создан доступ к устьям корневых каналов, во многом будет зависеть успех эндодонтического лечения.

Создание полости доступа, удобной для проведения по­следующих манипуляций в корневых каналах, предполагает:

• подготовку коронки зуба;

• вскрытие полости зуба;

• раскрытие полости зуба;

• удаление пульпы или ее распада;

• формирование полости доступа с учетом применяемой тех
ники восстановления зуба.

Поиск по сайту: