Хроническая трихофития у взрослых

Хр. трихофития кожи волосистой части головы. Чаще локализуется в височной и затылочных областях, очаги небольших размеров в виде плешивости с поверхностной кожи, в очагах черные точки волос. Может быть шелушение отдельных участков или диффузно, напоминающее себорею. При снятии чешуек - черные точки.

Хр. трихофития гладкой кожи. Чаще на внутренний поверхности бедер, разгибательной поверхности локтей, коленей, поясничной области. Проявляется в виде нечетких очагов нзначительной гиперемии, не сопровождается субъективными ощущениями. Иногда очаги могут покрываться серо-белыми чешуйками (отрубевидными). Клиника скудная, врач и больной иногла рассматривают очаги как акроцианоз.

Хр. трихофития ногтевых пластинок. Начинается со свободного края ногтя (становится серо-белым) Ноготь теряет блеск, эластичность, крошится, становттся серо-желтым, может полностью разрушится. ПРИ ЭТОМ КОРЕНЬ НОГТЯ СОХРАНЕН.

ДИАГНОСТКА: бактериологический и бактериоскопический методы. Материал для исследования: чешуйки из очагов, пораженный волос, роговые массы разрушенного ногтя. При микроскопии: - чешуек обнаруживаются множественные ветвящиеся септированные мицелии и единичные споры; внутри волос - шарообразные структуры ("пробирка с горохом").

ЛЕЧЕНИЕ.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ИЗОЛЯЦИЕЙ

Химиотерапия: гризеофульвин 15-16 мг/кг, запивать растительным маслом, суточная доза в три приема, после еды, в течение трех недель до отрицательного анализа, потом переводим на прием препарата через день. После двух отрицательных анализов с интервалом в неделю даем поддерживающую дозу 2 раза в неделю две недели. При непереносимости - низорал 100-400 мг/сут. Местно. Пораженный волос необходимо убрать. Затем накладывается 4% эпилиновый пластырь на 4-8 дней. После 6 лет на 15 дней, на 21-24 день полностью выпадают волосы. После эпиляции - фунгициды местно: днем 2% спиртовой йод, вечером 10% серная или 3% салициловая мазь.

При поражении только гладкой кожи можно проводить только местное лечение:

1)полное сбривание волос;

2)отслйка смесью молочная к-та 6.0, салициловая к-та 12.0, вазелин 82.0 на 24 часа;

3)после отслойки утром 5% йод, вечером или 5-10% серно-дегтярная мазь, или микозолоновая мазь. Лечение до 50 дней. Диспасерное наблюдение 4 месяца.

При поражении ногтей: гризеофульвиновая мазь 5%, ноготь удаляется хирургическим путем, или 5% карбомидная мазь (кератолитическая) на 5 дней, потом на 5 дней 10% йод. На диспансернорм наблюдении 3 месяца.

Зооантропфильная трихофития. Чаще болеют животные. Заражение от животных, инкубационный период 2 недели - 2 месяца. Поражается волосистая часть головы, гладкая кожа, ногти - очень редко.

Отличия от антропофильной:

1)протекает более остро, остается рубец;

2)источник - чаще животное;

3)длительный инкубационный период;

4)при микроскопии виден рост спор снаружи волоса;

5)редко поражает ногти.

Клинические формы:

Волосистой части головы:

1)Эритематоно-шелушащаяся. Напоминает поверхностную антропофильную. Но более выраженные воспалительные явления, нет такого количества обламывающихся волос.

2)Инфильтративно-бляшечная. Бляшки выступают над кожей, с расширенными волсяными фолликулаим, из которых легко выдергивается волос.

3)Нагноительно-инфильтративная. Озноб, головная боль, лимфангиниты, появляются фолликулярные абсцессы. Из расширенных фолликулов выделяется желтый гной (как мед из сот). В течение 3-х недель может наступить спонтанное излечение. Остаются грубые рубцы.

Гладкой кожи.

1)эритематозно-шелушащаяся;

2)бляшковидная;

3)Нагноительно-инфильтративная.

Диагностика: при микроскопии волос покрыт муфтой из спор, в

чешуйках - мицелий.

Лечение: при нагноительной форме необходимо снять воспаление. 10% р-р ихтиола, фурацилин 1:5000, жидкость Бурова. После снятия воспаления проводят антифугальную терапию. Материал для исследования необходимо брать с периферии очага поражения, так как в очаге высокая активность протеолитических ферментов.

Профилактика: вакцинация животных, выявление источника.

МИКРОСПОРИЯ.

Возбудитель антропофильной микроспории - ржавый микроспоум. Это самое контагиозное грибковое заболевание. Инкубационный период 5 дней - 6 недель Поражается волосистая часть головы, гладкая кожа, ногти

(редко). Появляются эритематозно-шелушащиеся очаги с невыраженными воспалительными изменениями, склонные к периферическому росту. Волосы в очагах обламываются не все и на разном уровне. После разрешения восстанавливается нормальная структура кожи. Возбудитель зооантропофильной микроспории - Microsporum canis. Появдяются эритематохно-шелушащиеся очаги с невыраженными воспалительными изменениями, склонные к периферическому росту. В центре разрешаются, что приводит к образованию концентрических кругов. Источник инфекции - кошки, собаки, нутрии. Только в 5-10% больной человек. Инкубационный период 1-4 недели.

Клинические формы:

1)эритематозно-шелушащаяся;

2)инфильтративно-бляшечная;

3)нагноительно-инфильтративная.

Эритематозно-шелушащаяся. Очаги единичные, расположены на границе гладкой кожи и волос. Воспаление выражено сильнее. В очаге обламываются ВСЕ волосы на ОДНОМ УРОВНЕ - 6-7 мм. Инфильтративно-бляшечная - бляшка, усыпанная по поверхности пузырьками. Нагноительно-инфильтративная - поражается пушковый волос.

ДИАГНОСТИКА.

1)бактериоскопически - в чешуйках мицелиц и споры, волосы покрыты

муфтой спор;

2)бактериологически;

3)люминисцентный - желто-зеленое свечение в лучах лампы Вуда (более интенсивное при антропофильной).

ЛЕЧЕНИЕ.

--//--//--//--.Суточная доза гризеофульвина 22 мг/кг (гризизеофульвин назначается детям старше 3 лет) в течение 7 недель. Дозу снижают в 2 раза при назначении с антиоксидантами (аэвит по 1 капсуле 3 раза в день).

Фавус (парша) - наименее контагиозное. Возбудитель Инкубационный период 2 недели. Источник инфекции: больной человек (взрослые для детей), иногда птицы.

Клинические формы:

1)скутулярная;

2)сквамозная;

3)импетигиозная;

4)инфильтративно-нагоительная;

5)трихофитоидная;

6)с поражением внутренниъ органов.

Поражается волосистая часть головы, гладкая кожа, ногтевые пластинки. Процесс начинается с гладкой кожи. На месте внедрения возбудителя появляется легкая эритема, поверхность приобретает блюдцеобразную форму, образуется панцирь желтого цвета. Затем процесс переходит на волосы, которые становятся как бы присыпанные мукой, от них исходит специфический амбарный запах. Сквамотозная - плотно сидящие мелкие или крупные чешуйки. Импетигиозная - первичный морфологический элемент гнойные пустулы. Инфильтративно-нагноительная - схожа с аналогичной формой трихофитии.

Трихофитоидная- процесс начинается с эритематозных очагов. При разрешении на гладкой коже остаются рубцы, ногти желтеют и утолщаются.

Диагностика: при микроскопии чешуек - септированный мицелий, внутри волос септированный мицелий, пызырьки воздуха и капельки жира.

Лечение такое же как антропонозной трихофитии. За больными

наблюдение до 5 лет.

КАНДИДОЗЫ.

Это поражение слизистых оболочек, внутренних органов, ногтей, обусловленное экзогенным внедрением грибов рода Candida. Кандиды не образуют спор и истинного мицелия. Псевдомицелий состоит из плотно прилежащих друг к другу клеток. Размножаются почкованием и прорастанием. Аэробы. Оптимальные условия: t=30-37,

рН=7.0-7.4, среда Сабуро, МПА + глюкоза, пивное сусло. Хорошо выдерживают высушивание, замораживание и оттаивание. Чувствительны к действию р-ра фенола, формальдегида, лизола, хлорамина, иодитов, боратов, сульфатов, анилиновых красителей. Обитают на поверхности кожи и слизистых оболочек, большинство из них не патогенны. Источник инфекции - больной острой формой кандидоза. Заражение прямым и непрямым контактным путем. Факторы,спосбствующие заболеванию: вирулентность возбудителя, состояние макроорганизма (целостность кожи и слизистых, загрязненность кожи, наличие хронической патологии, нарушение ЦНС, эдокринной и др. систем), длительный прием антибиотиков, цитостатиков, глюкокортикоидов.

Классификация:

1. Поверхностные:

1)слизистых;

2)кожи;

3)ногтевых валиков и пластинок;

2. Хронический грануломатозный кандидоз;

3. Висцеральный;

4. Вторичные кандидозы;

5. Кандидомилиды;

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

Кандидоз крупных складок кожи - чаще в детском возрасте, сочетается с поражением слизистых. Поражается кожа паховых, бедренных, межягодичных, подмышечных складок. Кожа гиперемированна, границы четкие, на поверхност дряблые серые пузыри, после их вскрытия обнажаются гладкие, блестящие, влажные поверхности эрозий. При затяжном течении нарастает инфильтрация, образуются глубокие болезненные трещины.

Кандидоз мелких складок кожи -шеи, пупка, межпальцевых промежутков. Шеи - клинические формы легче поддаются лечению, воспалительный процесс и инфильтрация снижаются.

Кандидоз пальцев стоп - эритема с четкой границей, сопровождающаяся зудом, появляются пузырьковые элементы и эрозии. Ношение обуви усугубляет процесс, образуются трещины. Иногда процесс начинается с опрелостей - очаг поражения покрыт серо-белыми пленками, не выходит на тыльную поверхность.

Межпальцевая кандидозная эрозия кистей - процесс носит ассиметричный характер, чаще локализуется на правой руке между 3-4 пальцами. Эритема ярко-красная, по переферии отслоившийся эпителий, появляется боль.

D-D с герпетической инфекцией.

При герпетической инфекции:

- более глубокое поражение;

- края очагоыв поражения полициклические;

- возникает после переохлаждения.

Поверхностный кандидоз кожи туловища (у детей) - четкой клиники нет, может напоминать сыпь при скарлатине, экзематозную эритродермию. Поражение ладоней и стоп - на фоне эритемы появляются шелушащиеся очажки в виде гирлянд. Кожа желто-коричневая, углубляются складки кожи, гиперкератоз.

Кандидоз соска - чаще у кормящих матерей, если у ребенка молочница. Кожа от розово-красного до темно-красного цвета, кожа шелушится мелкими чешуйками.

Поражение ногтей - начинается с заднего края ногтевого валика, при надавливании выделяется жидкий гной, теряется блеск, разрушается, в следствии отека резко болезненный.

Поражение кожи головки члена и крайней плоти - у лиц, страдающих сахарным диабетом. Кожа - красная с извитыми шелушащимися очажками, бело-серый налет; обнажается блестящая эрозированная поверхность,

развитие зуда.

Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз – начинается в раннем детстве с поражения слизистой рта, затем вовлекается красная кайма, уголки рта, ногтевые валики; кожа на значительных участках эритематозна с шелушащимися очагами, появляются узелковые элементы, превращающиеся в инфильтрированные бляшки, а узелки - в опухолевидные образования. Их поверхность покрыта серо-желтой коркой, после снятия которой открываются вегетации.

Поражение слизистой рта - кандидозный стоматит.

Клинические формы:

1)ограниченное поражение языка - кандидозный глоссит: слизистая языка розово-красная, появляются продольные и поперечные полоски, язык покрыт бело-желтым налетом (сначала легко, затем с трудом

снимающимся с открытием эрозий), атрофия сосочков.

2)на слизистой десен - гингивит, могут быть покрыты белым налетом.

3)слизистая миндалин - кандидозная ангина, цвет естественный, затем появляются очаги белого налета, которые сначала легко снимаются.

Молочница - на пораженных участках налет белого цвета, напоминает

молоко или манную кашу.

Кандидозный хейлит - кожа красной каймы губ отекает, появляются глубокие радиальные складки, сопровождающиеся сухостью и неприятными ощущениями.

Поражение уголков рта - кандидозные заеды- уголки покрываются серо-белой пленкой, после отслоения - эрозии.

Поражение слизистых урогенитального тракта - вульвовагинит:

- чаще в климактерический период;

- у занятых в производстве антибиотиков;

- при гормональных нарушениях.

Появляется сильный зуд, слизистые ярко-красные, инфильтрированые, сухость; участки блестящие, гладкие, появляется серо-белый налет, жидкие выделения с крошковидными хлопьями.

ДИАГНОСТИКА. Материал + 1-2 капли 10% р-ра щелочи. При микроскопии дрожжевые клетки, псевдомицелий, почкующиеся клетки. Естественного постинфекционного иммунитета нет.

ЛЕЧЕНИЕ.

1)назначение противокандидозных антибиотиков: нистатин 500000 ЕД 6-8 раз в сутки, леворин 500000 ЕД 3 раза в сутки, амфоглюкомид 200000 ЕД 2 раза в сутки, микогептин 250000 ЕД 2 раза в сутки, курс 12-14 дней, амфотерицин В 0.2-1 мг/кг через день в/в на 5% глюкозе, низорал по 200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней.

2)наружная терапия:

- при поражении кожи:

а)спиртовые р-ры анилиновых красителей;

б)жидкость Кастеллани;

в)мази: левориновая, нистатиновая, амфотерициновая, октатеоновая;

г)нитрофунгин с водой 1:1;

д)клотримазол (крем, р-р);

- при поражении слизистых:

а)полоскание 5% р-ром питьевой соды, фурациллином;

б)обработка водными р-рами анилиновых красителей;

в)мази;

г)защечные таблетки декамина каждые 2 часа;

д) 10% бура на глицерине;

- при вульвовагините:

а)спринцевание КМпО4, фурацилином;

б)мази, содержащие нистатин, леворин;

в)клотримазол (вагинальные таблетки).

48, Микоз стоп, вызываемый красных трихофитоном: кожа подошв гиперемирована, умеренно лихенифицирована, роговой слой диффузно утолщен; кожный рисунок усилен; поверхность кожи сухая, покрыта муковидными чешуйками, особенно в области борозд; процесс распространяется по всей стопе с поражением всех ногтевых пластинок.

Типы поражения ногтей: а. нормотрофический тип (ноготь постепенно меняет окраску с боковых отделов к центру, сохраняя блеск и неизмененную толщину) б. гипертрофического типа: ноготь теряет блеск, тускнее, утолщается и деформируется, частично разрушается (нарастающий подногтевой гиперкератоз); боль при ходьбе в. онихолитический тип: тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, атрофия и отторжение ее от ложа; обнаженный участок покрыт гиперкератическими наслоениями

49. Спиноцеллюлярный (плоскоклеточный) рак (с плоскоклеточной дифференцировкой): чаще на открытых местах или на слизистых у лиц пожилого возраста обычно на фоне предрака кожи; метастазирует лимфогенно, образуя солитарные или первично-множественные метастазы

1. опухолевый тип: вначале плотная папула с венчиком гиперемии, которая превращается в течение нескольких месяцев в плотный хрящевой консистенции красно-розовый узел, спаянный с гиподермой, с чешуйками или бородавчатыми разрастаниями на поверхности; легко кровоточит при малейшем прикосновении, некротизируется и изъязвляется; разновидности: бородавчатая и папилломатозная (более бурно растет, похожа на цветную капусту)

2. язвенный тип: поверхностная язва неправильной формы с четкими краями, распространяющаяся по периферии (поверхностная форма – покрыта коричневой коркой) или по периферии и в подлежащие ткани (глубокая форма – имеет желтовато-красное сальное основание, крутые края и бугристое дно)

Может быть ороговевающим (высокодифференцированные опухоли) и неороговевающим (низкодифференцированные).

Саркома Капоши: чаще у мужчин на нижних конечностях в области суставов; возникновение множественных красновато-синюшных и коричневых пятен, бляшек, узелков, узлов, очагов геморрагий; поверхность свежих очагов гладкая, затем может стать шероховатой, бородавчатой; постепенно образуются опухолевые узлы, которые становятся все более плотными, а цвет их – более насыщенным, коричнево-синюшным; одни опухоли изъязвляются, другие разрешаются, оставляя пигментированную рубцовую атрофию; в поздних стадиях поражаются л.у., слизистые рта, внутренние органы, возникает выраженный отек (слоновость) конечностей

50, Ихтиоз (наследственное):

а. ихтиоз вульгарный (АД-наследование, дефект синтеза кератогиалина): диффузное поражение всей кожи в виде наслоений чешуек разных размеров и цвета (от белесоватых до серо-черных), не поражены лишь шея, подмышечные ямки и сгибательные поверхности локтевых и коленных суставов; кожа сухая, шершавая на ощупь; ногтевые пластинки сухие, ломкие, деформированные; волосы истончаются, разрежаются; абортивный вариант протекает более легко

б. ихтиоз рецессивный Х-сцепленный (дефицит стероидсульфатазы): в полном объеме развивается лишь у мальчиков; поражается вся кожа, включая складки, не поражаются лишь ладони и подошвы; чешуйки большие, темные, плотно-сидящие, кожа напоминает панцирь ящерицы («змеиная»); характерна инфертильность, отставание в умственном развитии

в. ихтиоз плода (плод Арлекина, АР): к моменту рождения кожа сухая, утолщенная, покрыта роговым панцирем из щитков серо-черного цвета, гладких или зазубренных, разделенных бороздами и трещинами; пороки рта, носа, ушных раковин; дети умирают вскоре после рождения

г. эритродермия ихтиозиформная врожденная (АР): сухая (коллоидальный плод – кожа красная, покрыта тонкой сухой желтовато-коричневой пленкой, напоминающая коллодий; со временем пленка превращается в крупные чешуйки) и буллезная (после отторжения коллоидной пленки обнажается кожа вида ошпаренной)

51, Буллезный эпидермолиз (наследственная пузырчатка Брока):

а) простой БЭ (АД, пузыри выше базальной мембраны):

1. генерализованный (Кебнера): на месте легкой травматизации (в области кистей, стоп, спины, локтевых и коленных суставов) появляются пузыри с плотной покрышкой, которые вскрываются с образованием эрозий, покрывающихся корками и быстро эпителизирующихся без рубцов; пузыри появляются в течение всей жизни, но все в меньших количествах; общее состояние не страдает

2. локализованный (Вебера-Коккейна): пузыри на коже кистей и стоп лишь в летнее время года при выраженном ладонно-подошвенном гипергидрозе

б) соединительный (пограничный) БЭ (АР, поражение на границе базального слоя – lamina lucida): 1. летальный (пузыри образуются уже при рождении, процесс быстро генерализуется, образующиеся эрозии заживают очень медленно, оставляя очаги атрофии кожи, часто присоединяется сепсис) и 2. не летальный: генерализованный и локализованный

в) дистрофический БЭ (АД- и АР-, пузыри глубже базальной мембраны): образование пузырей вследствии дерматолиза (гибели коллагеновых фибрилл в сосочковом слое дермы), формирование эрозивно-язвенных поверхностей, заживающих рубцами; изменения ногтей, волос, зубов, внутренних органов.

52,. Акантолитическая пузырчатка (пемфигус):

а) вульгарная пузырчатка: вначале поражается слизистая рта, затем весь кожный покров; на слизистой рта возникают пузыри с тонкой дряблой покрышкой, которые быстро вскрываются в условиях мацерации, обнажая болезненные ярко-красные эрозии, окаймленные по периферии обрывками Э.; эрозии болезненны, постепенно увеличиваются, сливаясь между собой; из-зо рта гнилостный запах; поражение кожи начинается внезапно с появления единичных пузырей на неизмененном фоне в области груди и спины; пузыри подсыхают в желтую корочку, которая отпадает с образованием гиперемированных пятен или вскрываются с образованием малоболезненных ярко-красных эрозий, выделяющих густой экссудат; на смену регрессировавшим элементам появляются новые; затем идет генерализация процесса с переходом на все слизистые; пузыри увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, становятся грушевидными под тяжестью экссудата («симптом груши»), разрываются с образованием эрозий; эрозии растут по периферии и не эпителизируются; положительные симптомы Никольского (потягивание за эпидермис в участках здоровой кожи вызывает его отслойку) и Асбо-Хансена (давление на покрышку невскрывшегося пузыря увеличивает его площадь); ухудшение общего состояния больного, вторичные инфекции, кахексия

б) вегетирующая пузырчатка: вначале протекает как обыкновенная, но на месте вскрывшихся эрозий образуются папилломатозные грануляции, отделяющие гнилостно-зловонный экссудат и покрывающиеся иногда желтоватыми корочками

в) листовидная пузырчатка: редко поражаются слизистые; пузыри возникают на коже на эритематозном фоне, легко разрываются, образовавшиеся эрозии поверхностные, с обильным серозным отделяемым, подсыхающим в пластинчатые корки; корки не отторгаются, т.к. экссудат под ними приводит к образованию нового слоя корок; в результате формируются массивные слоистые корки

г) себорейная (эритематозная) пузырчатка: процесс может начаться с поражения волосистой части головы или лица; первоначально возникают розово-красные бляшки с четкими границами, поверхность которых покрыта жирными чешуйками и корками (похожи на себорейную экзему), затем процесс может эволюционировать в другую форму пузырчатки.

53,Герпетиформ дерматоз Дьюринга- хр рецедив забол (20-30 лет). Этиол- неизвестна, из-за синдрома мальабсорбции, обусловл-му ↑ чувст-тью к клейковине (злаки: рис, крупа, пшеница), непереносим-ть галогенов (F, Cl, Br, йод), восполит проц в ЖКТ, печени. Аутоиммунный процесс. Клин: незначит или ср интенсив-ти зуд, покраснение, появление пузырей, волдырей и папул. Бывает: крупнопузырчатая, мелкопузырчатая. Пузыри прозрачные или мутные, до грецкого ореха, распол-ся на эритематоз фоне, вскрыв-ся пузыри тяж, т.к. дно распол-ся на баз мемб. Обр эрозии, склонность к эпителизации. Никогда не бывают в пол-ти рта. Симптом Никольского “-“, в содержании пузыря – эозинофилы, “+”проба с йодистым К. Леч: искл-ть – злаки, прд-ты содерж-е йод (морская рыба, сосиски). Пр-ты сульфонового ряда: диафенилсульфон 0,05-0,1 х 2р по 5-7дней + ГКС 30-50мг. Буллезный пемфигойд - на эритематоз фоне появл-ся пузыри, вскрыв-ся, быстро эпителизир-ся. Хр забол. Симптом Никол-го -, на баз мембр Ig G, иногда пораж-ся пол-ть рта, нет р-и на галогены, не помогают сульфоновые пр-ты. Этиол: неизвестна, на фоне злокач опухолей, лейкозов, лимфогрануломатоза. Аутоиммун проц.- эпидермолиз за счёт аутоАТ к баз мемб. Опр-е хлорида Nа в моче, ИФа Гистологич-е иссл-е(внутриэпидермал-е или субэпидермал-е располож-е пузыря, наличие или отсут-е акантолизиса). Леч: ГКС 50-100мг (иногда 200 мг), цитостатики: метотрексат, циклофосфан.

Местно: Общие ванны с марганцовокисым К, мази с антибакт-ми пр-ми, анилин краски, полоскания рта р-рами календулы или фурацилина, перманганата калия

Герпетиформный дерматоз Дюринга (непереносимость иода и глютена, аутоаллергия): кожным высыпаниям может предшествовать зуд; сыпь истинно (пятна, волдыри, папулы, везикулы) и ложно (корочки, эрозии, экскориации) полиморфна; симметричные высыпания на разгибательных поверхностях конечностей, на кресце, ягодицах, пояснице, задней поверхности шее, лице; 1. округлые с четкими границами эритематозные пятна за счет выпота из расширенных сосудов трансформируются в волдыри, склонные к периферическому росту и слиянию в обширные очаги розово-синюшной окраски различных очертаний, их поверхность усеяна экскориациями, корками, везикулами в виде колец; 2. при отложении инфильтрата эритематозные пятна трансформируются в сочные папулы с первоначально гладкой поверхностью; 3. возможно самостоятельное возникновение волдырей и папул без эритемы; 4. при подсыхании содержимого везикул образуются корочки, а при их вскрытии – эрозии 5. возможно возникновение пузырей с плотной покрышкой, склонных к группировке 6. при регрессе элементов – гипер и гипопигментированные пятна 7. сильный, до жжения зуд, болезненность

Поиск по сайту: