Эпикриз из истории болезни № 2013/6226/2

Сопутствующие заболевания: Тяжелый комбинированный иммунодефицит с дефицитом В- и Т- клеток. D81.1.

Жалобы на фебрильную лихорадку без гемодинамических нарушений до 2-х подъемов в сутки, максимально до 38,7*С.

Анамнез заболевания: С 6 месяцев – лейкопения до 2,6 т/мкл с абсолютной лимфопенией 740/мкл. Не болел. В январе 2010 г ребенок начал посещать детский сад. С мая 2010 часто болел ОРВИ по эпидситуации, выздоравливал быстро. Однократно – среднетяжелая пневмония в мае 2011г, по поводу которой получал антибиотики в/м. В дальнейшем длительно сохранялся кашель, обструктивный бронхит, двукратно – кандидоз полости рта, затем перенес отит. Направлен на консультацию иммунолога. Выявлена абсолютная лимфопения со снижением фракции CD4 при нормальных CD8, CD19. Иммуноглобулины сыворотки – в норме. Нейтропении никогда не наблюдалось. ВИЧ от 19.01.12 - отрицателен. Консультирован генетиком – данных за наследственную патологию нет. Заподозрена тяжелая комбинированная иммунная недостаточность.

С февраля 2012 г периодически проходил обследование в отделении иммунологии ФНКЦ ДГОИ. При обследовании исключена ВИЧ – инфекция, генетическими методами исключены синдром Ди Джорджи, дефицит аденозиндезаминазы и дефицит RAG 1 и RAG 2. При биопсии тонкой кишки – лимфоидная инфильтрация стенки. Учитывая отсутствие тяжелых инфекционных осложнений от проведения трансплантации костного мозга было решено воздержаться. Получал профилактическую антимикробную терапию и ВВИГ курсами.

В мае 2013 года появилась мацерация с уплотнением кожи в области левой ноздри. Далее сыпь распространилась на лицо и голени в виде шелушащихся папул от 2 до 10 мм в диаметре и зон багровой неправильной формы неравномерной инфильтрации эпидермиса с лихенизацией на голенях. Заподозрен дерматомикоз. Получал топическую терапию антибактериальными и противогрибковыми мазями, пробное лечение вифендом – без эффекта. За 2 месяца потерял в весе 3 кг, со слов матери стал более вялым. В течение последних 2-х недель лихорадит до 2-х фебрильных подъемов за сутки. Комбинированнная антибактериальная терапия – без эффекта. Отмечает артралгии в коленных, голеностопных и локтевых суставах, преимущественно на высоте лихорадки. Проведена биопсия очагов кожи. По данным иммуногистохимии от 09.07.13 морфологическая картна и иммунофенотип специфичны для экстрамедуллярной манифестации острого миеломоноцитарного лейкоза. Препараты отправлены для верификации диагноза в Германию (Киль) от 26.07.13 – иммуноморфологический диагноз подтвержден. При цитогенетическом исследовании материала методом FISH t(8;21), перестроек MLL не обнаружено.

7.07.13 выполнена костномозговая пункция из 2-х точек, диагностическая люмбальная пункция. По данным миелограммы и иммунофенотипирования - костный мозг полиморфный, бласты 2% и 1,5 % по точкам соответственно. При цитогенетическом исследовании перестроек гена MLL, t(8;21), моносомии/делеции 7 не обнаружено. Ликвор интактен. Госпитализирован в отделение детской гематологии и онкологии ФНКЦ ДГОИ для продолжения диагностики и проведения терапии.

При первичной госпитализации в отделение детской гематологии и онкологии с 29.07.2013 по 30.10.13:

Жалобы на затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое из носа, влажный кашель со слизистой мокротой, лихорадку до 2-х подъемов за сутки до 39*С максимально с ознобом без гемодиамических нарушений, периодические боли в голеностопных, коленных и локтевых суставах, наличие папулезной сыпи на лице и конечностях

Состояние тяжелое по основному заболеванию. Температура тела - 37.0 C. АД 100/ 70.0 мм.рт.ст. SaO2 - 100 %. Масса тела - 17.5 кг. Рост - 106 см. Физическое развитие соответствует возрасту. Самочувствие страдает за счет интоксикационного синдрома. Телосложение астеническое. Сознание ясное. Положение активное. При осмотре обращают на себя внимание множественные стигмы дизэмбриогенеза, близкопоставленные глаза, вздернутая верхняя губа, низкий рост волос, готическое небо. Кожные покровы бледно-розовые. Геморрагий нет. На лбу, щеках, вокруг ноздрей, на голенях- отдельные элементы в виде шелушащихся папул от 2 до 10 мм в диаметре и зон багровой неправильной формы неравномерной инфильтрацией эпидермиса с лихенизацией на голенях. Сыпи нет. Слизистые бледно-розовые, влажные, незначительный гингивит с подкравливанием десен. На десне правой верхней челюсти на вестибулярной поверхности- афта, покрытая фибриновым налетом до 5 мм. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Миндалины не увеличены, не гиперемированы. Периферические л/у не пальпируются, не увеличены. Костно-мышечная система- хромает при ходьбе. Дыхание через нос затруднено, из носа необильное слизистое отделяемое, постоянно подтекает. В легких дыхание везикулярное, немного ослаблено в нижних отделах по задней поверхности с 2 - х сторон. ЧДД 19/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформлен, без примесей. Печень +2,5 см от края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система - без особенностей, диурез адекватный, моча светлая. Глазные симптомы отрицательные. Патологической неврологической симптоматики нет

Данные первичного обследования:

ОАК от 30.07.13: гемоглобин – 65 г/л, лейкоциты – 4,542 тыс/мкл, нейтрофилы 3,92 тыс/мкл. (миелоциты 2%, метамиелоциты 1%, с/я – 84%, лф – 3%, мон – 8%, баз- 1%, эоз-1%), тромбоциты – 450 т/мкл

Б/х крови от 01.08.13: общ. белок – 66 г/л, альбумин 30 г/л, мочевина – 2 ммоль/л, креатинин – 35,3 мкмоль/л, билирубин о-п – 2,3-1,8 мкмоль/л, АЛТ- 52 МЕ/л, АСТ- 47 МЕ/л, ЛДГ – 201 ЕД/л, ЩФ – 130 Е/л, глюкоза – 4,04 ммоль/л, К+ - 4,8 ммоль/л, Na – 136 ммоль/л, железо сывороточное 3,4 мкмоль/л.

Б/х крови от 15.08.13: общ. белок – 60 г/л, альбумин 26 г/л, мочевина – 1,3 ммоль/л, креатинин – 28,4 мкмоль/л, билирубин о-п – 4,8-1,8 мкмоль/л, АЛТ- 56 МЕ/л, АСТ- 49 МЕ/л, ЛДГ – 194 ЕД/л, ЩФ – 102 Ед/л, глюкоза – 5,02 ммоль/л, К+ - 4 ммоль/л, Na – 138 ммоль/л.

С-реактивный белок от 03.08.13- 11,4 мг/л.

Сывороточный IgG от 07.08.13- 16,1 г/л.

Гормоны крови от 29.05.13: Т3 – 9,08 мкг/дл, ТТГ – 0,2мМЕ/мл, FТ3 – 1,24нг/дл, FТ4 – 1,75 пг/мл,

В коагулограмме от 31.07.13: ПА – 96%, АЧТВ – 34,5 с, ТВ – 22,5 с, фибриноген – 2,8 г/л, Д-Димер 154 нг/мл, МНО 1.

ОАМ от 30.07.13: без особенностей.

Электрофорез фракций гемоглобина от 01.08.13 - HbA- 97,4%, HbA2- 2,6%.

Диаскинтест от 07.08.13 – в норме

Маркеры ВИЧ, HBS, сифилиса от 01.08.13: отрицательны

Бактериологическое исследование (мазок со слизистой зева) от 31.07.13- высев Neisseria Meningitidis, чувствительной к меронему и ампицилину.

Иммунологическое исследование костного мозга от 30.07.13: гранулоциты 92,0%, моноциты 3,4%, лимфоциты 1,8%, гемопоэтические предшественники 2,8%.

Молекулярно-генетическое исследование костного мозга от 30.07.13: хромосомные транслокации не обнаружены.

Исследование мутаций костного мозга от 30.07.13: При анализе генов C-KIT (8, 9, 10, 11, 17 и 18 экзоны), FLT3 (14, 15, 20 экзоны), NPM1 (12 экзон) и прилегающихк ним участков интронов, мутаций, приводящих к изменению аминокислотных последовательностей, не выявлено. При анализе (2 и 3) экзоновгена KRAS, (2 и 3) экзоновгена NRAS, (3 и 13) экзоновгена PTPN11, (8 и 9) экзоновгена CBL и прилегающихк ним участков интронов, мутаций, приводящих к изменению аминокислотных последовательностей, не выявлено.

Определение субпопуляционного состава лимфоцитов от 07.08.13: лейкоциты 7,2 тыс/мкл, гранулоциты 6,65 тыс/мкл, моноциты 0,48 тыс/мкл, лимфоциты 0,07 тыс/мкл. СD3 - 21%, CD 3/4 - 12%, CD 3/8 - 9%, CD19 - 15%, CD16+56 - 62%, CD3/CD16+56 - 0.

Ликворограмма от 30.07.13: ликвор бесветный, прозрачность полная, цитоз-abs, эритроциты – 1,7/мкл, белок – 0,168 г/л, глюкоза – 3,01 ммоль/л. Цитопрепарат: неизмененные эритроциты единичные в препарате, найдено 2 лимфоцита.

Миелограмма от 30.07.13: костный мозг нормоклеточный, полиморфный. Бласты менее 5%. При сравнении с пунктатом от 09.07.13 – без существенной динамики.

Цитогенетическое исследование костного мозга от 16.07.13: нормальный мужской кариотип, методом FISH перестроек гена MLL, t(8;21), моносомии 7 не обнаружено.

КТ лицевого черепа от 01.08.13: При сравнении с КТ-исследованием от 11.07.2013г. отмечается умеренная отрицательная динамика в виде нарастания утолщения слизистой оболочки в правой верхнечелюстной пазухе с 3,5 до 6,5мм. В остальном, без существенной динамики. Лобные пазухи не сформированы. Сохраняется заполнение неоднородным содержимым левой верхнечелюстной пазухи, ячеек обоих лабиринтов решетчатой кости, а также основной пазухи.

Носовая перегородка по средней линии, не искривлена.

В носовой полости сохраняется неравномерное утолщение слизистой средних и нижних носовых раковин, преимущественно справа; соответствующие носовые ходы сужены.

Достоверных данных за деструкцию костных стенок придаточных пазух не получено, все элементы сохранны.

КТ грудной клетки от 01.08.13: При сравнении с КТ-исследованием от 11.07.2013г. динамика положительная за счет нивелирования мелких очаговых изменений S6 обоих легких и S10левого легкого. Трахея обычно расположена, свободно проходима. Бронхи нормально развиты, прослеживаются до субсегментарных, стенкибронхов не утолщены. Средостение не расширено, не смещено. Структуры средостения дифференцируются. В средостении отмечаются единичные лимфатические узлы прежних размеров (до 8мм). Дистальный конец ЦВК расположен в полости правого предсердия Cвободной жидкости в плевральных полостях и полости перикарда не определяется. Костных деструктивных изменений не выявлено.Заключение: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено – положительная динамика от 11.07.2013г.

ЭХО-КГ от 01.08.13: Камеры сердца не расширены. Сократительная способность миокарда ЛЖ не нарушена. ФВ. ЛЖ 73%.

Консультация невролога от 09.08.13: Дисплазия соединительной ткани. Эмоциональные нарушения.

Консультация оториноларинголога от 07.08.13: на слизистой неба имеются язвы глубиной до 4мм, выполненные легко снимающимся бело-зеленым содержимым. Диастаза между небными отростками верхних челюстей нет. Полость носа с полостью рта не сообщается.

Биопсия кожи и слизистой твердого нёба от 25.09.13: Материал представлен фрагментами кожи и очень маленьким и деформированным фрагментом из слизистой оболочки ротовой полости. Два исследованных фрагмента кожи содержат нормально стратифицированный эпидермис, в дерме несколько струткур придатков кожи, опухолевой инфильтрации не выявлено. В маленьком фрагменте из слизистой оболочки ротовой полости выявлен небольшой фрагмент многослойного плоского эпителия с субэпителиальным густым инфильтратом. Клетки инфильтрата крупного размера, содержат полигональной формы ядро, небольшой ободок цитоплазмы, имеется примесь сегментоядерных лейкоцитов. Иммуногистохимическое исследование: Клетки инфильтрата позитивны MPO, CD15, CD13, часть клеток позитивны CD14 и LMO2, CD68, CD4. Отсутствует экспрессия CD3, CD20. Из-за малого количества материала выявить экспрессию VEGF не определяли. Заключение: Морфологическая картина острого миелобластного лейкоза с экстрамедулярной локализацией.

Группа крови 0(I) Rh пол, C(-)c(+)E(+)e(-)D(+)Kell(-)

На момент госпитализации тяжесть состояния была обусловлена множественными инфекционными осложнениями на фоне комбинированного иммунодефицита (двусторонняя интерстициальная пневмония, необструктивный гнойный бронхит, пансинусит, энтероколит, гингивит, эрозивное поражение твердого неба). Пациент лихорадил до 2-х подъемов за сутки с ознобом до 39*С максимально, имели место выраженные катаральные явления.

С момента поступления по жизненным показаниям начата инфузионная терапия 1,5л/м2/сут, антибактериальная терапия в составе тазоцин, амикацин в/в, дифлюкан 10 мг/кг/сут р.о., симптоматическая терапия и местная обработка эрозий рта. На терапии – небольшое снижение интенсивности лихорадки, в остальном – без динамики.

30.07.13 под АМН выполнена КМП из 4-х точек, люмбальная пункция с интратекальным введением 40 мг цитозара. По результатам морфологического, цитогенетического и молекулярно-генетического исследования исключено специфическое поражение костного мозга. Ликвор интактен. Из очагов, подозрительных на специфическое поражение бластными клетками – элементы на коже и в преддверии носа слева. Нельзя было исключить специфическую бластную инфильтрацию десен и твердого неба с его изъязвлением, а также инфильтрацию нижних стенок гайморовых пазух, так же образованных небными отростками верхних челюстей.

Поиск по сайту: