 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Таким образом, подтверждено рефрактерное течение основного заболевания
В связи с отсутствием эффекта от модификации антибактериальной терапии при рефрактерности опухоли, принято решение лихорадку расценивать как специфическую.
С 28.09.13 проведен противорецидивный курс FLAМ в составе:
- флюдарабин 30 мг/м2/сут 1-5 дни
- цитозар 2000мг/м2/сут 1-5 дни
- идарубицин 10 мг/м2/сут 1,3,5 дни.
В сопроводительной терапии: инфузии 3л/м2/сут, вит В6, инстилляция капель с дексаметазоном в глаза, меронем, ванкомицин в/в, бисептол, ноксафил р.о.
После проведения терапии состояние значительно улучшилось, купирована лихорадка, разрешилась инфильтрация десен, эпителизировались десневые эрозии, улучшилось носовое дыхание, уменьшился катаральный синдром. Постепенно редуцирована антибактериальная терапия – отменен ванкомицин, меронем заменен на тазоцин.
Согласно результатам предварительного поиска в международной базе данных у ребенка нет потенциальных доноров. Поиск образцов пуповинной крови в международной базе данных также не дал результатов. Отправлен запрос на поиск доноров в Российских регистрах. 09.10.2013 получен ответ из Кирова - в российских регистрах доноры также не найдены.
Принято решение о необходимости проведения обследования отца пациента для определения возможности проведении гаплоидентичной ТГСК. У матери – абсолютный медотвод от донорства (cancer).
27.10.13 возобновилась лихорадка. Начата эмпирическая антибактериальная терапия – к тазоцину в/в добавлен ванкомицин, амикацин. В связи с тем, что лихорадка совпала по времени возникновения с восстановлением кроветворения, а также появлением новых папул на коже. Заподозрен ее инфекционный генез. В то же время, в связи с обострением хронического бронхита и новыми инфильтратами в легких, выявленными на КТ от 29.10.13, нельзя было полностью исключить течение инфекционного процесса.
29.10.13 эмпирически модифицирована антибактериальная терапия - тазоцин заменен на меронем. В связи с отсутствием данных за ГР- бактериемию отменен амикацин. В рамках обследования по основному заболеванию запланирована контрольная биопсия кожных очагов, проведение позитронно-эмиссионной томографии всего тела на 11.11.13 для выявления латентных миелоидных сарком. Выписан из отделения в связи с завершением этапа терапии. Настоящая госпитализация для продолжения терапии
Анамнез жизни: Ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой выкидыша в 1-2 триместре, угрозой преждевременных родов во второй половине беременности. Вес при рождении 3100, рост 52 см, окружность головы 33, груди 31, Апгар 6/7 баллов. Диагноз при рождении: асфиксия, в/у незрелость, неонатальная желтуха. Грудное вскармливание до 1.5 месяцев, далее гипоаллергенные смеси в связи с выраженной аллергией на НАН. В весе набирал достаточно, в 1 мес. 4228, 2 мес. 5060, 6 мес. 8830. Привит по индивидуальному календарю: БЦЖ, ИПВ, ВГВ 1, далее м/о. Из семейного анамнеза мама и папа славяне, ранние смерти, мертворождение, онкогематологические и тяжелые инфекционные заболевания у родственников отрицают. Аллергологический анамнез: Сенсибилизация не выявлена, отмечается усиление атопии на щеках на фоне пищевой погрешности: сладкое, яйца, цитрусовые.
Наследственность: отягощена – мать ребенка страдает раком щитовидной железы, прадед умер от онкологического заболевания кишечника. По линии отца проследить наследственность не представляется возможным.
При настоящей госпитализации:
Состояние тяжелое по основному заболеванию. Температура тела - 38.5 C. АД 105/76 мм.рт.ст. SaO2 - 95 %. Масса тела 16.5 кг. Рост 106.0 см. Физическое развитие соответствует возрасту. Самочувствие выраженно не страдает. Телосложение астеническое. Сознание - ясное. Положение естественное. Кожные покровы бледные, обычной влажности. На лице руках и голенях папулы до 1 см с шелушением на поверхности. Старые миелоидные очаги – без признаков разрастания. Периферические л/у не увеличены. Припадает при ходьбе (одна нога короче другой?). Суставных болей нет. Носовое дыхание затруднено, из носа - обильное отделяемое в виде прозрачной слизи. При аускультации выслушивается жесткое дыхание над всей поверхностью легких. Хрипы единичные, сухие, изменяющие локализацию после кашля. Тоны сердца, ритм правильный. Слизистая в области твердого неба гиперемирована, без геморрагий и наложений. Десны гиперплазированы и гиперемированы. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светло-желтого цвета. Эндокринная система без особенностей. Патологической неврологической симптоматики нет.
Данные обследования:
ОАК от 01.11.13: гемоглобин – 102 г/л, лейкоциты – 0,14 т/мкл, нейтрофилы 0,1 т/мкл. тромбоциты – 19 т/мкл
Б/х крови от 09.11.13: общ. белок – 67 г/л, альбумин 32 г/л, мочевина – 1,3 ммоль/л, креатинин – 31 мкмоль/л, билирубин о-п – 4-1,8 мкмоль/л, АЛТ- 39 МЕ/л, АСТ- 34 МЕ/л, ЛДГ – 285 ЕД/л, ЩФ – 151 Е/л, глюкоза – 6,9 ммоль/л, К+ - 3,9 ммоль/л, Na – 138 ммоль/л
В коагулограмме от 22.11.13: ПА – 87%, АЧТВ – 30 с, ТВ – 24 с, фибриноген – 2,8 г/л, МНО 1,1.
Клиренс по эндогенному креатинину от 29.11.13: 139 мл/мин (в N 60-100)
Гормональное исследование сыворотки от 25.11.13: ТТГ – 2,5 мМЕ/мл (0,7-5,9), кортизол – 24 мкг/дл (3,7-19,4), Т3 своб – 1,35 нг/дл (0,96-1,77)
Морфологическое исследование биоптатов кожи от 14.11.13: Материал представлен фрагментами ткани кожи. В дерме всех фрагментов, определяются придатки кожи с перифокальными лимфоидными инфильтратами. Эпидермис с признаками гиперкератоза, гиперплазии и умеренного акантоза. В пределах исследованного материала данных за специфическое поражение не выявлено.
Морфологическое исследование биоптатов слизистой твердого нёба от 21.11.13: Маленький фрагмент деформированной фиброзной ткани с единичными клетками многослойного плоского эпителия. Материал не информативный.
Ликворограмма от 14.11.13: цитоз – abs, эритроциты – abs, белок – 0,165 г/л, глюкоза – 3,1 ммоль/л. Клеток не найдено.
Ликворограмма от 21.11.13: цитоз – abs, эритроциты – abs, белок – 0,143 г/л, глюкоза – 3,4 ммоль/л. Клеток не найдено.
Цитологическое исследование смывов БАЛ от 13.11.13: на фоне слизи и клеточного детрита встречаются единичные измененные эритроцты. Регулярно встречаются клетки верхних дыхательных путей, отдельно лежащие и в скоплениях. Препарат клеточный, представлен с/я нейтрофилами, единичными лимфоцитами, пигментофагами. Флора умеренная кокковая, расположена как внутри эпителиальных клеток, так и внеклеточно.
Мелограмма от 14.11.13: пунктаты нормоклеточные, сходны между собой по составу, полиморфны. Бласты до 2,5% по точкам соответственно. Мегакариоцитарный росток сужен. Нейтрофильный – расширен, омоложен с признаками диспоэза. Моноцитарный – сохранен. Лимфоидный – сужен. Эритроидный росток сохранен, эритропоэз мегалобластический. Гемоглобинизация замедлена.
Вирусологическое исследование смывов БАЛ от 13.11.13: CMV, EBV, AdV, VZV, Myc tub complex, hPiv 1,2,3, hBov, Infl A H1N1, Infl A H3N2 - отр, HHV1,2,6, hRSv, hMpv, hPiv-4, hCov, hRv – пол
Бактериологическое исследование смывов БАЛ от 13.11.13: Staph. epidermidis, резистентный к ванкомицину, чувствительный к линезолиду, пневмоциста не обнаружена. Галактоманнан негативен.
Вирусологическое исследование ликвора от 14.11.13: CMV, EBV, HHV1,2,6, TOXO,Myc tub complex, JCV- отр, AdV – пол
Вирусологическое исследование костного мозга от 14.11.13: CMV, EBV, HHV1,2,8 - отр, HHV6 – пол, ParvoB19 – 1091 коп/мл
Вирусологическое исследование мазка из биоптата от 14.11.13: СMV, EBV, HHV1,2,6, VZV – отр
Бактериологическое исследование биоптата от 14.11.13: посев роста не дал
Вирусологическое исследование ликвора от 20.11.13: CMV, EBV, AdV, HHV1,2,6, 8, TOXO,Myc tub complex, JCV- отр
Вирусологическое исследование крови от 20.11.13: CMV, EBV, HHV1,2,6,8 - отр
Вирусологическое исследование мазка со слизистой нёба от 20.11.13: EBV, HHV1,2,6,8 – отр, CMV – 690 коп/мл
Вирусологическое исследование стула от 22.11.13: CMV, EBV – отр, AdV, NoroV - пол
Бактериологическое исследование стула от 22.11.13: Enterococcus faecium VRE, чувствительный к линезолиду, тигацилу. Клостридиальный токсин отрицателен.
Консультация офтальмолога от 06.11.13: Сухой кератоконъюнктивит. На глазном дне патологии не выявлено
Консультация невролога от 21.11.13: У ребенка на первый план выступают общетоксические изменения в виде общей вялости, сонливости. Вирусная инфекция? Аденовирусный кератит? Убедиительных данных за нейроинфекцию нет.
Консультация невролога от 25.11.13: У ребенка имеется симптом менингизма, общемозговая и очаговая симптоматика со стороны глазодвигательных нервов. На первый план выходит общеинтоксикационный синдром, на фоне которого нельзя исключить электролитные нарушения, энцефалотоксическое действие противовирусных препаратов, меньше данных за инфекционное поражение ЦНС.
Консультация офтальмолога от 25.11.13: На глазном дне патологии не выявлено
УЗИ органов брюшной полости и почек от 25.11.13: Диффузно-очаговые изменения паренхимы печени. Диффузные изменения паренхимы почек. Эхо-признаки энтероколита.
РКТ живота и малого таза с в/в контрастированием от 27.11.13: Минимальная отрицательная динамика от 11.07.2013 г. в виде появления признаков левостороннего пиелонефрита. МКБ: конкремент ЧЛС левой почки. КТ-признаки кисты правой почки. Увеличение размеров печени. Минимальное количество жидкости в брюшной полости.
ЭХО-КГ от 28.11.13: Камеры сердца не расширены. Сократительная функция миокарда ЛЖ не нарушена.
МРТ головы от 03.12.13: На серии МР-томограмм головного мозга очагов измененного МР-сигнала, объемных образований, участков патологического накопления убедительно не определяется. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки умеренно асимметричны (D>S), правый умеренно расширен до 15 мм. Субарахноидальные пространства конвекситальных отделов больших полушарий головного мозга умеренно расширены в лобных и теменных областях, в проекции латеральных щелей. Базальные цистернальные пространства не расширены. Ретробульбарное пространство, зрительные нервы, внутренние слуховые проходы, мостомозжечковые углы, хиазмально-селлярная область не изменены. Краниовертебральный переход – без особенностей. Миндалины мозжечка на уровне линии Чемберлена. Отмечается выраженная отечность слизистой в гайморовых пазухах и ячейках решетчатого лабиринта с наличием жидкостного содержимого в задних отделах в виде уровней, а также жидкости в виде уровня в левой гайморовой пазухе с заполнением до 30-40% объема пазухи. Заключение: На момент исследования очаговых изменений, участков патологического накопления парамагнетика в головном мозге убедительно не определяется. Умеренная асимметрия боковых желудочков (D>S), с умеренным расширением правого бокового желудочка. Умеренное расширение конвекситальных субарахноидальных пространств в лобных и теменных областях, в проекции латеральных щелей. С учетом изменения в пазухах носа – рекомендуется консультация ЛОРа.
РКТ грудной клетки от 05.12.13: В сравнении с предыдущим исследованием (от 29.10.2013 г.) нивелировались субплевральные фокусы инфильтрации в S6 и S10 левого легкого. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Легочный интерстиций не изменен. Трахея обычно расположена, свободно проходима. Признаков нарушения бронхиальной проходимости не выявлено. Средостение не расширено, не смещено. Структуры средостения дифференцируются четко. В средостении сохраняются немногочисленные лимфатические узлы прежних размеров, максимальный до 8мм. Дистальный конец ЦВК в полости правого предсердия. Свободной жидкости в плевральных полостях и полости перикарда не определяется. Количество и размеры аксиллярных л/узлов в динамике не изменилось. Костных деструктивных изменений не появилось. Заключение: Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено – положительная динамика от 29.10.2013 г.
Морфологическое исследование биоптатов кожи и околоносовых пазух от 05.12.13: В доставленном материале определяются фрагменты кожи с подкожной жировой клетчаткой и элементы слизистой оболочки с выстилкой из респираторного эпителия. Во всех образцах просматриваются относительно мономорфные клеточные инфильтраты. Клетки инфильтратов от среднего до крупного размера со средним ядерно- цитоплазматическим соотношением. Ядра от округлой до овоидной или неправильной формы, содержат тонкодиспргированный хроматин. Цитоплазма с четкими контурами, амфифильная. Отмечается высокая митотическая и апоптотическая активность. Иммуногистохимическое исследование: клетки инфильтратов позитивны к антителам CD13, CD14, MPO, очаговые позитивные реакции с антителами LMO-2, bcl2, CD15, отрицательные реакции с антителами TdT, PAX5, CD3, bcl6, CD10. Пролиферативная активность по уровню экспрессии Ki67 составляет 50%. Заключение: Рецидив миелоидной саркомы.
Группа крови АВ(IV) Rh пол, C(+)c(+)E(-)e(+)D(+)Kell(-)
Лечение и динамика в отделении:
Пациент поступил для продолжения терапии. На момент поступления тяжесть состояния обусловлена фебрильной лихорадкой, рефрактерной к смене антибактериальной терапии на фоне эрозивного поражения слизистой твердого нёба, обострения со стороны хронических инфекционных очагов – пансинусита, хронического бронхита, гингивита, энтероколита. В терапии получал инфузионную терапию, меронем, ванкомицин в/в, ноксафил, бисептол р.о., ингаляции с лазолваном, гемотрансфузии по показаниям.
Как возможная опция дальнейшей терапии с участием зав. отделением лучевой терапии Нечеснюка А.В. и зав. отделением ТГСК №1 Масчана М.А. обсуждалось тотальное облучение всей кожи.
Лихорадка сохранялась до 2-х подъемов за сутки с плохим самочувствием.
06.11.13 (+34 день от FLAI) отменен ванкомицин, ноксафил заменен на вифенд – без эффекта относительно лихорадки
08.11.13 (+36 день от FLAI) – добавлен авелокс в/в – без эффекта
11.11.13 (+39 день от FLAI) – добавлен зивокс в/в – без эффекта. Выполнена ПЭТ всего тела с дезоксифторглюкозой. Эктрамедуллярные зоны свечения не выявлены. Свечение пазух и легких скорее воспалительного генеза.
12.11.13 выполнена заместительная инфузия октагама 625 мг/кг в/в
13.11.13 (+41 день от FLAI) – выполнена бронхоскопия с БАЛ, визуально бронхи не изменены, признаки диффузного эндобронхита, очагов, подозрительных на миелоидные не выявлено. Смывы со слизистой бронхов направлены на микробиологическое, вирусологическое и цитологическое исследования. В терапии в связи с сохранением лихорадки добавленн амикацин в/в
14.11.13 – как неэффективный отменен авелокс. Под АМН выполнена контрольная КМП, биопсия кожных очагов. люмбальная пункция с интратекальным введением цитозара 40 мг. В миелограмме костный мозг полиморфный, регенерирующий. Бласты менее 5%. Ликвор интактен. Цитоза нет. Часть ликвора направлена на микробиологическое и вирусологическое исследования для исключения нейроинфекции.
16.11.13 – как неэффективный отменен зивокс, в связи с повторным воспалением эрозии нёба добавлен клиндамицин в/в. Со стороны энтероколита – отрицательная динамика в виде появления зелени в стуле, периодически – тошноты, рвоты – добавлен метрогил в/в
Со временем тошнота стала упорной, рефрактерной к плановом трехкратному введению ондасетрона. Периодически -рвота. Аппетит полностью пропал, начал быстро терять в весе.
19.11.13 – отменено парентеральное питание, амикацин как неэффективный.
По данным исследования в смывах при БАЛ выявлены Staph. epidermidis, резистентный к ванкомицину, чувствительный к линезолиду, вирусы - HHV 1,2,6, hRSv, hMpv, hPiv-4, hCov, hRv. В ликворе от 14.11.13 выявлен AdV. В костном мозге от 14.11.13 выявлен вирус parvo B19 - 1091 коп/мл.
По данным морфологического исследования биоптатов кожи в папулах – скопления лимфоцитов без миелоидной бластной инфильтрации. Заподозрено вирусное поражение.
С 20.11.13 (+48 день от FLAI) начата эмпирическая противовирусная терапия зовираксом 750 мг/м2 в/в. Лихорадка прекратилась.
21.11.13 выполнена повторная люмбальная пункция для исключения аденовирусного менингоэнцефалита, биопсия слизистой твердого нёба. Согласно консультации невролога и офтальмолога нейроинфекция маловероятна. Материал биоптата оказался неинформативен. AdV в ликворе от 21.11.13 - отрицателен
С 22.11.13 в связи с множественной вирусной обсемененностью в течение 2-х дней введен октагам 2 г/кг
Был афебрилен в течение 4-х суток. Вместе с тем сохранялась слабость, вялость, пониженный аппетит, постоянная тошнота. Отменен клиндамицин, добавлен в качестве антиэметика церукал суточной инфузией. К 24.11.13 развилась экстрапирамидная симптоматика, появилась вялость, загруженность.
25.11.13 Повторно консультирован с неврологом, офтальмологом. Клиника расценена как побочный (допамин – истощающий) эффект церукала. После отмены препарата неврологическая симптоматика полностью регрессировала в течение 24 ч.
С 25.11.13 (+48 день от FLAI) возобновление лихорадки до 2-х подъемов за сутки с плохим самочувствием, максимально до 39*С. В связи с обострением энтероколита добавлен амикацин в/в. Возобновлено парэнтеральное питание.
27.11.13 (+56 день от FLAI) в связи с отсутствием выхода из агранулоцитоза в сочетании с множественными, в т.ч. бактериальными проблемами начата стимуляция гемопоэза G-CSF – теваграстим 10 мг/кг в/в. На первое же введение хороший ответ – прирост гранулоцитов с 0,33 т/мкл до 5,5 т/мкл.
Появилась положительная динамика со стороны энтероколита в виде уменьшения кратности и объема стула.
В стуле выявлен норовирус, аденовирус. По данным КТ брюшной полости выявлены признаки левостороннего пиелонефрита.
На 29.11.13 опухолевая прогрессия объективно не доказана. Учитывая множественную вирусно-бактериальную обсемененность на фоне комбинированного иммунодефицита проведена очередная модификация антибактериальной и противовирусной терапии - амикацин, метрогил отменены, добавлен зивокс в/в, вифенд заменен на кансидас, зовиракс заменен на цидофовир 1 мг/кг/сут х 3р/нед.
Терапия без видимого эффекта. Сохранялась фебрильная лихорадка. По данным МРТ головы от 03.12.13 признаков нейроинфекции нет. Выявлены признаки пансинусита.
Для уточнения генеза лихорадки, получения субстрата для микробиологического, вирусологического и морфологического исследования 05.12.13 выполнена Двусторонняя эндосокпическая гайморотомия. При помощи эндоскопа осмотрена полость носа, расширено соустье правого верхнечелюстного синуса, аспирирован муцин. Дополнительных образований нет. Взята бипосия слизистой носа и гайморовой пазухи. Аналогичная операция слева. Обе половины носа тампонированы
Одновременно проведена биопсия кожных очагов. Результаты в работе.
По результатам исследования мазков – отпечатков со слизистой носа - в них определяются недифференцированные бластные клетки.
В настоящее время сохраняется упорная фебрильная лихорадка с полным отсутствием какой-либо периодичности и связи с соматическим статусом.
Согласно данным иммуногистохимического исследования бипотатов кожи и слизистой носа имеет место инфильтрация их миелоидными клетками. Таким образом, имеет место рефрактерное течение миелоидной саркомы. В настоящее время доказанные локализации поражения - кожа, твердое нёбо, слизистая носа и околоносовых пазух. Поражение костного мозга не выявлено. В настоящее время исчерпаны все стандартизованные возможности терапии, на этом фоне - явная прогрессия основного заболевания. Обсуждается вопрос о целесообразности, сроках и режимах дальнейшей терапии. Планируется организация консилиума для решения вышеуказанной проблемы. Редуцирован объем противомикробной терапии до меронема в/в, дифлюкана, бисептола р.о.
Продолжено лечение в условиях отделения
Лечащий врач Фисюн И.В.
Поиск по сайту: