|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Технология работы балинтовской группыЗанятия балинтовской группы достаточно подробно структурированы и проводятся в несколько этапов или «шагов». Опишем их коротко и остановимся на специфических моментах каждого этапа. Первый «шаг» может быть условно назван «определение заказчика» из числа участников балинтовской группы. Каждое занятие традиционно начинается с вопроса ведущего: «Кто хотел бы представить на рассмотрение свой случай, проблему, создающие состояние дискомфорта?». Обычно после небольшой, а иногда и продолжительной паузы определяется один или несколько желающих. Каждого из претендентов на «заказ» ведущий просит описать в течение 1-2 минут свой случай в произвольной, но лаконичной форме. После непродолжительной дискуссии и выбора группа отдает предпочтение одному из «заказчиков». При голосовании может возникнуть ситуация, когда два "заказчика" получат равное количество голосов. Тогда право выбора предоставляется обоим путем переговоров или руководитель берет инициативу на себя. Второй "шаг" работы группы предполагает рассказ "заказчика" о своем трудном случае из практики своей профессиональной деятельности. Устанавливаются "мягкие" ограничения по времени. Руководитель и члены группы внимательно слушают и наблюдают за его поведением и поведением друг друга. Их наблюдения могут оказаться очень полезными для последующего анализа коммуникативных затруднений докладчика. Третий "шаг" – формулирование "заказчиком" вопросов к группе по своему случаю, вынесенному на обсуждение. На этом этапе ведущий помогает "заказчику" сформулировать запросы (вопросы и пожелания) группе, в которых заложено желание получить новые знания и (или) групповую поддержку. Целесообразно записать вопросы на доске или планшете, т.к. все участники группы постоянно обращаются к ним, сохраняя точность их содержания. Четвертый "шаг" – вопросы группы к участнику, представившему случай. Этот этап может проводиться по-разному в зависимости от состава участников, опыта и предпочтений ведущего. В классической балинтовской группе поведение на данном этапе жестко не регламентировано. В этом случае все спонтанные реакции участников, их поведение и эмоциональные проявления фиксируются ведущим и могут явиться в дальнейшем объектом динамического анализа (в классической группе это не используется, т.к. групповая динамика в ней не является предметом анализа). Другой вариант, напротив, жестко структурированный. Все участники задают по кругу "заказчику" по одному вопросу. Таких кругов может быть несколько. Кто-то из участников, не желающий задавать вопрос для прояснения ситуации или проблемы при соответствующей очередности, может ее пропустить. Это не исключает для него возможность задать возникший позже вопрос на следующем "круге". Еще один вариант, который может использоваться, является промежуточным. Каждому участнику также по кругу предоставляется возможность задать определенное количество вопросов. При этом кто-то может задать их меньше или пропустить свою очередь, вновь воспользовавшись своим правом на новом круге. Отсутствие какой-либо регламентации на этапе вопросов "заказчику" допустимо и может дать интересный материал для последующего обсуждения. Руководитель может также, начав с вопросов по кругу и заметив, что все большее число участников пропускает свою очередь или вопросы по сути повторяются, предложить перейти к неформализованному варианту. В этом случае уместно прямо предложить участникам отказаться от очередности и задавать вопросы "в свободном режиме" тем, у кого они еще остались. На этом этапе "заказчик" часто с удивлением обнаруживает, что почему-то забыл или не учел весьма важные аспекты своего случая. Тогда "заказчик" дополняет свой рассказ на третьем этапе, многие неосознаваемые моменты проясняются для него. Пятый "шаг" – окончательное формулирование "заказчиком" вопросов, которые он хотел бы вынести на обсуждение. Иногда формулировки вопросов сохраняются в первоначальном виде. Чаще, однако, они претерпевают изменения. Некоторые из ранее поставленных вопросов могут вообще потерять свою актуальность для "заказчика", благодаря осознанию им ряда моментов на предыдущем этапе. Список вопросов "заказчика" может быть и расширен, если какие-то из вопросов, заданных ранее группой, кажутся ему существенными для прояснения случая. Руководителю полезно предложить группе сформулировать дополнительные вопросы, ответы на которые, как им представляется, принесут пользу "заказчику". Но право конструирования окончательного списка вопросов остается за заказчиком случая. Заметим, что часто таким дополнительным вопросом, принимаемым "заказчиком", является вопрос о том, какие аспекты в предложенном случае он недостаточно осознает, с точки зрения группы. Обычно окончательный список включает 3-5, но может быть и всего один вопрос. Шестой "шаг" – ответы группы на запросы "заказчика" и свободная дискуссия. Начало этапа может быть формализовано. Все участники по кругу отвечают на поставленные перед ними опросы. При этом "заказчик" может предпочесть услышать ответы на все вопросы поочередно от каждого члена группы или предложить, чтобы участники по кругу ответили сначала на первый вопрос, затем на второй и т.д. Если некоторые вопросы представляются ему тесно связанными, то возможно, чтобы каждый ответил по кругу на первую группу вопросов, а потом также по кругу на следующую из них. Ответы могут отражать чувства участников группы: "В этом случае я чувствую себя... ". В отличие от 4-го "шага" задавать или не задавать вопросы участнику, представившему случай, на шестом "шаге" ответы на вопросы являются, как правило, обязательными для всех участников группы. Не меньшее значение, чем определенные суждения и "советы", для "заказчика" и остальных участников могут иметь ответы типа: "У меня тоже была подобная ситуация, и я нашел выход... ". В начинающей работу балинтовской группе участники на этом этапе могут стремиться к разнообразию ответов. Важно не допускать выражений типа: "Я тоже так думаю, как и..." или "Я не знаю, что говорить, все уже было сказано". В таких случаях руководителю приходится напоминать, что ответы являются "обязанностью" всех членов группы и высказывание точки зрения, даже аналогичной прозвучавшей ранее, весьма важно предоставившему случай. В эмоционально окрашенной атмосфере "заказчик" может не понять смысл однократно высказанного кем-то суждения. Самостоятельное значение имеет для него и сам факт, что многие члены группы предлагают идентичное или близкое видение его ситуации, но группа не стремится ничего навязывать, понимая, что докладчик может заблокировать принятие информации. Поощряются на этом этапе и свободные ассоциации на тему: "Аналогичная проблема". После высказывания любого члена группы "заказчик" может задать ему уточняющие вопросы, если что-то осталось неясным. Может быть, что в балинтовской группе один участник осознанно или неосознанно идентифицирует себя с "заказчиком" или его "партнером" по обсуждаемой ситуации. Высказывания последних могут быть, например, такими: "Знаешь, я представил себя на месте... когда ты произносил что-то в его адрес, воспроизводя ситуацию, и при этом заикался, я почувствовал себя напряженно". Подобные высказывания имеют особую ценность для представляющего случай психотерапевта, да и для остальных участников также. В хорошо работающей балинтовской группе отдельные реплики провоцируют продолжение обсуждения в виде дальнейших его кругов или свободной, но корректно управляемой дискуссии. Это приводит к более глубокому пониманию проблем, творческому коллективному развитию прозвучавших точек зрения, неожиданных ракурсов видения обсуждаемой ситуации. Такое обсуждение позволяет воспользоваться полученной обратной связью участников балинтовской группы, как корректирующей, так и психологически поддерживающей. Обратная связь от руководителя группы к "заказчику" осуществляется на седьмом "шаге". Ведущий обобщает ответы группы, высказывает собственное видение ситуации, представленной "заказчиком" на обсуждение, предположений о причинах возникших у "заказчика" трудностей и т.д. (Заметим, что в различных видах социально-психологического тренинга ведущие, как правило, интерпретацию не дают). В конце работы ведущий благодарит "заказчика" за предоставленный случай и смелость при его разборе, а участников группы – за поддержку сотрудника. На восьмом "шаге" "заказчик" дает информацию о своих ощущениях. Его высказывания могут касаться собственного эмоционального состояния и впечатлений о работе группы. Он может также представить обратную связь конкретным участникам, содержащую его мнение об эффективности их деятельности, поблагодарить за поддержку или высказаться о своем состоянии словами "как стало легко и многое понятно" и т.п. Балинтовская сессия может заканчиваться высказываниями отдельных членов группы о своих ощущениях и впечатлениях. Решаются также организационные вопросы, принимаются предложения. Рассказ строится в абсолютно свободной форме. Рассказчика не ограничивают во времени, а ведущий следит за тем, чтобы его не перебивали. Обычно, кратко рассказав опредистории взаимоотношений с пациентом, специалист более подробно останавливается на собственно тревожащей его конфликтной или кризисной ситуации в процессе лечения. Нередко возникает вопрос о том, надо ли готовить предлагаемый случай накануне, восстанавливать и документировать детали обследования и лечения пациента. Длябалинтовской группы это не существенно, и более продуктивны спонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто приносит ценную информацию и, в любом случае, поскольку речь идет о «непонятной» для рассказчика ситуации, группа может выявлять его субъективны «слепые пятна», благодаря или вопреки его «тщательной подготовке». На этом этапе ведущий и члены группы внимательно наблюдают за поведением и эмоциональными реакциями участников, сопровождающими рассказ, могут делать записи для предстоящего обсуждения. В заключение рассказа ведущий помогает сформулировать вопросы рассказчика по предлагаемому случаю таким образом, чтобы они были центрированы на взаимоотношениях врача и данного пациента, а не на технических деталях. Классическая балинтовская группа была центрирована именно на взаимоотношениях «врач – больной», а не на технических деталях лечебного процесса (клинический разбор) или личностных особенностях данного специалиста (личностный тренинг). Можно сказать, что основная задача ведущего – удержать группу от «сползания» к личностно безопасному клиническому разбору с его центральным вопросом «Что надо делать с подобными пациентами?», а с другой стороны, от «сползания» к групповой терапии участников, ориентированной на проработку личностной проблематики врачей. И клинический разбор, и личностный тренинг – чрезвычайно важные формы практической подготовки врачей и психологов, но... это не балинтовская группа. Основным условием продуктивной работы балинтовской группы является создание атмосферы доверия, эмоциональной заинтересованности, сочетающейся с ощущением «безопасности открытости», балансирование между «холодной» атмосферой клинического разбора и излишне «горячей» ситуацией личностного тренинга. В любой группе ведущему придется столкнуться с защитными уклонениями в разные стороны, и его задача – терпеливо возвращать группу «на путь истинный». Поэтому уже на этапе формулировки вопроса рассказчика важно удержать его от клинического подхода: «Что делать?», или личностного вопроса: «Что во мне самом могло мешать?» и помочь ему сформулировать вопрос, центрированный на взаимоотношениях «врач – больной». «Почему именно с этим пациентом у меня не сложилось конструктивных отношений?». «Почему он прервал лечение?» и т. п. Подобные вопросы тем более уместны, так как чаще речь идет о терапевтических стереотипах: «Во многих случаях такой подход к пациентам помогал мне, но только с этим что-то не получилось». Решение задачи «балансирования» становится еще более важным и трудным для ведущего на последующих стадиях групповой работы. В классической балинтовской группе поведение участников жестко не регламентировано, все спонтанные реакции, эмоциональные и поведенческие, фиксируются ведущим и могут быть объектом динамического анализа. Но наш опыт работы с отечественными специалистами, которые своей эмоциональностью и тенденциями к «дискуссионности» создают ситуацию деструкции при отсутствии формализованного контроля, подсказал вариант балинтовской работы со структурируемыми этапами. В частности, на этапе задавания вопросов рассказчику всем участникам по кругу предлагается возможность задать ему уточняющие вопросы. Ведущий следит за тем, чтобы вопросы не подменялись советами, перерастающими в групповую дискуссию. Нередко уже на этом этапе рассказчик с удивлением отмечает, что почему- то забыл или не учел весьма важные аспекты. В ряде случаев рассказчик соглашается с тем, что вопросы, поставленные членами группы, могут быть более существенными, чем его собственные, для прояснения рассказанной им ситуации На следующем этапе обсуждения всем участникам по кругу предлагается дать свои ответы на все поставленные рассказчиком вопросы. В отличие от «права» задавать вопросы рассказчику на предыдущем этапе, ответы на его вопросы являются «обязанностью» всех членов группы. Ответы типа: «Я тоже не знаю, что надо было бы делать в твоей ситуации...» – могут иметь для рассказчика и группы не меньшее значение, чем определенные суждения и «советы». Ведущий внимательно следит за сохранением фокуса обсуждения на взаимоотношениях «врач – больной», предотвращая «терапию рассказчика группой», фиксацию на технических деталях и подмену балинтовской работы «клиническим разбором». Поощряются свободные ассоциации «аналогичного случая». Важной функцией ведущего является и эмоциональная поддержка рассказчика, помогая ему выдержать критические высказывания, не прерывая дискутантов и коллег, предлагающих свое видение ситуации, зачастую окрашенное проекцией. Особую ценность приобретают высказывания коллег, которые сознательно или неосознанно идентифицируют себя с пациентом. Для предотвращения блокирующих дискуссий в процессе обсуждения ведущему неоднократно приходится напоминать группе и рассказчику следующий факт: «независимо от нашего согласия или несогласия с данной точной зрения ситуацию подобным образом мог видеть и наш пациент». В процессе обсуждения в случае выступления «советчика и критика, обладающего истинной в последней инстанции» (а таковые встречаются почти во всех группах), целесообразно предложить «советчику» реализовать свои советы в психодраматическом этюде. Роль пациента предлагается рассказчику. Это обычно снижает критическую установку группы и эмоционально поддерживает рассказчика, в ряде случаев ролевая игра может провоцировать конструктивный инсайт у членов группы. Реже ролевая игра используется на этапе группового опроса рассказчика, способствуя пониманию группой предложенной ситуации. Балинтовская группа помимо прочего ценна предоставлением возможности коллективного творчества. В хорошо работающей группе высказывания отдельных участников провоцируют продолжение дискуссии в виде второго, третьего кругов обсуждения, предметом которого становится творческое коллективное развитие предложенных неожиданных точек зрения, развитие от редукционизма к плюрализму, от поверхностности к углублению видения проблемы. В группах, где критический радикал значительно превышает эмоциональную поддержку рассказчику, ведущий может предложить всем участникам отмечать и положительные аспекты представленного случая. Для купирования эмоционального шока рассказчика, мешающего восприятию конструктивной информации в критических высказываниях, ведущим может быть предложено ему выбрать среди участников группы своего «полномочного представителя», своеобразного «переводчика» шоковой в эмоционально нейтральную информацию. В конце обсуждения ведущий предоставляет слово рассказчику для обратной связи. Необходимо отметить, что задачей балинтовской группы является не создание некоего конечного продукта, абсолютно истинного видения предложенной ситуации, но расширение сознания участников группы и стимуляция самопознания. Динамика балинтовской группы значительно отличается от динамики психотерапевтической группы. В частности, для предотвращения обычной групповой динамики запрещается критика ведущего. Не поощряются высказывания о рассказчике, базирующиеся на ситуациях «там и тогда». Динамический подход в балинтовской группе позволяет делать предположения о том, что наблюдаемые «здесь и теперь» эмоциональные и поведенческие реакции рассказчика и членов группы соответствуют эмоциональным и поведенческим реакциям самого врача и его пациента в предлагаемой для обсуждения ситуации. Именно наблюдаемые реакции могут анализироваться достаточно глубоко и многосторонне. С высокой долей вероятности можно предполагать, что переживание скуки у некоторых членов группы во время рассказа о случае соответствует скуке самого врача при выслушивании жалоб и анамнеза пациента, а раздражение других членов группы в ответ на определенное поведение рассказчика повторяет чувства его пациента. При экзистенциальном варианте ведения балинтовской группы после доклада участники БГ имеют обыкновение задавать вопросы, для лучшего понимания и дополнения картины. Затем докладчика просят выйти из круга, в котором продолжится дискуссия; ему предлагают занять наблюдательную позицию. Позже в определенный момент времени или же в конце он будет иметь возможность вернуться к работе в группе и высказать результаты своего наблюдения. До этого момента он лишь следует процессу обсуждения так, как будто это мультимедийные события, инициированные им. Психодинамические процессы, критические и спорные замечания при этом ограничиваются и не интерпретируются в качестве критики докладчика. Остальные участники приглашаются к сообщению своих свободных ассоциаций (мыслей), возникших во время сообщения. Это могут быть теоретические рассуждения, касающиеся дальнейшей диагностики или дифференциальной диагностики. Это могут быть ассоциации в отношении к пациенту (пациент напоминает мне моего пациента), воспоминания о случаях из собственной жизни, эмоции (аффекты, чувство принятия или отвержения), ощущения, которые не находятся в видимой связи с докладом (мысли об уклонении, напряженность, скука, внутренняя пустота, любопытство), телесные ощущения (сердцебиение, мышечное напряжение, усталость, расслабление). А также фантазии и внутренние картины (например, из области криминалистики или карточных игр и т.д.). В результате всех этих наблюдений возникает воображаемая многогранная картина взаимоотношений между пациентом и врачом, которую можно сравнить с зеркальным отражением и содержащую при дальнейшем рассмотрении озадачивающее сходство с действительно имевшими место событиями, даже с фактами, которые во время доклада были представлены в неявной форме. Во время группового обсуждения присутствуют процессы групповой динамики на эмоциональном и когнитивном уровнях: поляризация, различные позиции «за» и «против». Докладчик при этом имеет возможность следить за групповой динамикой и сравнивать происходящее со своими ощущениями без опасения вызвать непосредственную критику. Специалисты в области психического здоровья, не воспринимающие своих чувств в отношении к клиенту или же не придающие им значения, первоначально раздражены в таких группах, пытаются привести этому рациональные объяснения («до того времени, как не уточнен диагноз, нет смысла дальше дискутировать об отношениях). Нередко они не могут воспользоваться работой балинтовской группы, так как очень рано обрывают свое участие в ней, считая все происходящее чепухой. В том случае, если они остаются, они могут к своему удивлению постепенно снять свою защиту и использовать свои наблюдения в терапевтических целях. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.) |