Status praesens

Паспортная часть

ФИО – Тютюнов Сергей Кузьмич

Возраст 77 лет
Национальность русский
Пенсионер, инвалид 2 группы

Место жительства г. Обнинск ул. Калужская 29 кв. 13
Дата поступления в клинику 12.11.12

Диагноз при поступлении: рак гортани

Начало курации: 23.11.12

Окончание курации: 29.11.12

Жалобы

При поступлении: осиплость голоса в течении 2 месяцев, затруднение при глотании, чувство инородного тела и сухость в горле.

На момент курации: общую слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больным около 2 месяцев, когда появилось сухость в горле, чувство инородного тела, осиплость голоса. Обратился в МРНЦ для консультации – диагностировали рак гортани. Госпитализирован для лечения.

Anamnesis vitae

Родилась в Обнинске в 1935г, рос и развивался согласно возрасту. Женат, одна дочь. Пенсионер.

Работал с 1995года в химчистке 12 лет. С 2007 года работал электриком.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Вредных привычек нет, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания – детские болезни, рак предстательной железы, с 2010 года ИБС с нарушением ритма и проводимости, безболевая ишемия миокарда. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Дисциркуляторная энцефвлопатия 2.

Деформирующий арторз. Хронический панкреатит. Хронический холецистит.

Гепатит, туберкулез, венерические болезни, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственных заболеваний нет

Гемотрансфузий не было.

Status praesens

Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Конституция: нормостеник
Телосложение: правильное
Рост 160см.

Вес 80 кг.

ИМТ=31, ожирение 1 степени
Кожные покровы.
Цвет: нормальной окраски

Влажность: сухая

Тургор: снижен
Видимые слизистые (глаз, носа, губ)
бледно-розовые.
ногти не деформированы

Подкожная клетчатка.
Подкожно-жировой слой: умеренно выражен
Лимфатические узлы не увеличены
Подкожные вены не расширены

Периферических отеков нет

Костно-мышечная система.
Степень развития мускулатуры: слабое
Тонус: нормальный.

Кости не деформированы

Функция суставов: нарушение функции коленных суставов
Температура тела 37.6С

Органы дыхания

Осмотр:

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Отделяемых из носа нет. Болевых ощущений нет.

Крылья носа в дыхании не участвуют.

Форма грудной клетки: нормостеническая
Надключичные и подклчичные ямки сглажены
Угол Людовика не выражен.
Межреберные промежутки не расширены.
Направление ребер косое.
Эпигастральный угол менее 90
Увеличение передне-заднего размера грудной клетки нет
Ассиметрия грудной клетки не отмечается
Тип дыхания: грудной
Дыхание поверхностное, ритмичное
ЧДД=18 в мин.
Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры не наблюдается
Пальпация грудной клетки умеренно болезненная
Грудная клетка резистентная
Голосовое дрожание ослаблено с обоих сторон

Перкуссия:
Данные сравнительной перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига слева 4 см, справа 3 см

Подвижность нижнего края легких:

Определение нижних границ легких:

Аускультация:
Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: ослабленное везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

Видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен
Артериальный пульс на лучевых артериях: 84/м, ассиметричный аритмичный, не равномерный, удовлетворительного наполнения, напряжение на левой лучевой артерии меньше.

АД 150/70

Осмотр и пальпация области сердца:
Патологических пульсаций и выпячиваний нет.
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева между среднеключичной и передней подмышечной линией. Положительный, локализованный, низкий

Перкуссия:

Ширина сосудистого пучка 8 см

Конфигурация сердца аортальная
Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Система пищеварения

Осмотр полости рта:

Слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык влажный, трещин и язв нет
Десны розовые, язв некрозов нет.
Мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, безболезненные. Налётов, геморрагий, изъязвлений нет.

Исследование живота:
Конфигурация- обычная, симметричный. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Диастаза прямых мышц живота нет.

Перкуссия:
Тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено

Пальпация (поверхностная)

Безболезненная.
Состояние мышц живота:тонус ослаблен, напряжение мышц нет.
расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют

Поиск по сайту: