Определение положения электрической оси сердца

Процессы деполяризации и реполяризации возникают в разных участках миокарда неодновременно, поэтому величина разности потенциалов изменяется на протяжении сердечного цикла. Условная линия, соединяющая в каждый момент 2 точки, имеющие наибольшую разность потенциалов, принято называть электрической осью сердца. Главная электрическая ось сердца - направление наибольшего по величине вектора, т.е. вектора QRS. При нормальном распространении возбуждения направления главных электрической и анатомической осей сердца совпадают, поэтому по стандартным отведениям от конечностей можно судить о расположении сердца. Амплитуда зубцов ЭКГ в трех стандартных отведениях отражает величину проекций векторной петли на оси этих отведений (стороны треугольника Эйнтховена). Его вершины являются точками, от которых отводятся потенциалы. Фактически эти точки расположены в участках соединения конечностей с туловищем. Величины проекций векторной петли на оси стандартных отведений, амплитуда зубцов ЭКГ изменяются при смещении электрической оси вправо (к вертикальной позиции) или влево (к горизонтальной позиции). При нормальной позиции сердца R_II > R_III > R_I. Если электрическая ось сердца отклонена влево, то R_I > R_II > R_III. В случае отклонения оси вправо R_III > R_II > R_I.

Фонокардиография — неинвазивный безопасный и не имеющий никаких противопоказаний метод графической регистрации тонов и шумов сердца, наиболее часто применяемый для диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца. Фонокардиограф включает микрофон, усилитель, систему частотных фильтров и регистрирующее устройство. Микрофон устанавливают на грудной стенке в общепринятых точках аускультации сердца. Для четкой передачи всех колебаний сердечных звуков, достигающих по своей частоте 800—1200 Гц, регистрирующее устройство должно иметь малую инерционность.

Схема 3. Проекция и области прослушивания клапанов сердца.

Схема 4. Запись ФКГ на осциллографе при большой скорости движения пленки. I – систолический тон, II - диастолический тон

Сфигмография — неинвазивный механокардиографический метод, направленный на изучение колебаний артериальной стенки, обусловленных выбросом ударного объема крови в артериальное русло. С каждым сокращением сердца увеличивается давление в артериях и прирост их поперечного сечения, затем происходит восстановление исходного состояния. Различают сфигмограммы центрального пульса (на крупных артериях, близко расположенных к сердцу, подключичной, сонной) и периферического пульса (на более мелких артериальных сосудах). Кривая сонной артерии начинается маленькой волной (предсистолическая волна), за которой следует крутой подъем - анакрота, соответствующий периоду быстрого изгнания крови из левого желудочка в аорту. В дальнейшем кривая резко опускается книзу - катакрота. Она отражает период медленного поступления крови в сосудистое русло (под меньшим давлением). В конце этой части кривой, соответствующей окончанию систолы, регистрируется выемка (инцизура) — конец фазы изгнания. За ней можно отметить короткий дикротический подъем, вызванный захлопыванием полулунных клапанов аорты, что соответствует моменту выравнивания давления в аорте и желудочке. Он четко совпадает со II тоном синхронно записанной фонокардиограммы. Затем кривая постепенно падает (пологий спуск), на спуске в большинстве случаев видно небольшое возвышение. Анализ сфигмограммы центрального пульса связан с временными характеристиками сердечного цикла.

Схема 4. Образец сфигмограммы сонной артерии.

Венный пульс - колебания кровяного давления и объёма крови в венах около сердца, обусловленные ретроградным воздействием давления из правого предсердия. Методом югулярной флебографии пользуются для определения центрального венного пульса. На кривой изменения во времени давления в ярёмной вене различают следующие волны: a – (восходящая) повышение давления крови в правом предсердии и в венах при сокращении предсердий. с – (восходящая) повышение давления крови в правом предсердии и в венах, обусловленное выпячиванием атриовентрикулярного клапана в правое предсердие во время изоволюметрического сокращения желудочка. x - (нисходящая) понижение давления в правом предсердии и в венах, вызванное смещением плоскости трехстворчатых клапанов к верхушке сердца во время фазы изгнания крови из правого желудочка. v - (восходящая) повышение давления в правом предсердии и в венах в результате наполнения кровью при закрытых атриовентрикулярных клапанах во время изоволюметрического расслабления желудочка. y - волна (нисходящая) понижение давления в правом предсердии, в венах при открытии атриовентрикулярных клапанов и движении крови из предсердий в желудочки. По мере наполнения желудочка давление в правом предсердии вновь медленно повышается и начинается очередной цикл волной - a.

Схема 5. Образец югулярной ФГ, синхронно зарегистрированной с ФКГ и ЭКГ.

Поликардиграфические показатели: прекращение оттока крови из вен в период систолы правого предсердия ведет к появлению первой положительной (пресистолической) волны «а», которая начинается через 0,05 с после на чала зубца Р ЭКГ и до появления I тона ФКГ. Продолжительность этой волны у здоровых людей сос-тавляет 0,14—0,16 с. С началом систолы правого желудочка и закрытием трехстворчатого клапана появление волны «с» совпадает с началом систолической волны каротидного пульса. Эта волна начинается спустя 0,14 с после начала комплекса QRS на ЭКГ. За волной «с» следует первая отрицательная волна «х», которая еще называется волной систолического коллапса, что обусловлено поступлением крови в опустевшее предсердие во время систолы желудочков. Иногда на нижней части волны «х» определяется зазубрина «z», соответствующая моменту закрытия клапанов легочной артерии и совпадающая по времени со II тоном ФКГ. В момент максима-льного наполнения предсердий регистрируется еще одна волна «v» (или «d»—диастолическая), вершина которой совпадает с открытием трехстворчатого клапана. После волны «v» начинается так называемый диастолический коллапс или волна «у», что обусловлено быстрым опорожнением предсердий. Наиболее глубокая отрицате-льная точка волны «у» совпадает с III тоном ФКГ.

Поликардиография или синхронная регистрация ЭКГ, ФКГ и каротидной сфигмограммы (СГ), метод исследования сердечной деятельности, направленный на изучение фазовых компонент сердечного цикла. Этот метод предложил К. Blumberger в 1942 г. Запись поликардиограммы предусматривает одномоментную регистрацию ЭКГ во II стандартном отведении, ФКГ над верхушкой сердца (или над 5-й точкой), записанной на среднечастотном диапазоне, и каротидной сфигмограммы.

Схема 6. Образец анализа поликардиограммы.

Анализ поликардиограммы базируется на сопоставлении элементов записанных кривых во времени:

1- продолжительность цикла по интервалу R-R.

2- продолжительность систолы по интервалу от начала зубца Q на ЭКГ до начала II тона на ФКГ.

3- продолжительность периода изгнания по интервалу от начала анакроты до инцизуры на сфигмограмме.

4- период напряжения - разность между продолжительностью систолы и периода изгнания (2 период ПГ– 3 период ПГ ).

5- период асинхронного сокращения по интервалу между началом зубца Q на ЭКГ и началом 1 тона ФКГ.

6- фаза изометрического сокращения - разность между продолжительностью периода напряжения и фазы асинхронного сокращения (4 период ПГ – 5 период ПГ)

Организация самостоятельной работы на занятии:

Работа 1. Анализдлительности сердечного цикла по пульсу.

Обсудить результаты исследования в домашнем задании. Сравнить показатели у различных испытуемых. Указать, какие фазы сердечного цикла изменяются в первую очередь. В выводах объяснить, почему в качестве критерия предельной нагрузки при физических упражнениях используют частоту сердечных сокращений?

Работа 2. Аускультация тонов сердца человека.

Звуки, возникающие при работе сердца, называются тонами. Тоны сердца яснее всего прослушиваются в местах проекции клапанов сердца на грудную клетку. Однако близкое расположение клапанов затрудняет различение разных тонов. Для лучшего выслушивания тона фонендоскоп переносят от места проекции этого клапана в сторону, противоположную местам проекции остальных клапанов настолько, чтобы выслушиваемый тон был слышен намного сильнее остальных.

Методика: Работа выполняется на студентах с использованием фонендоскопов, ватных шариков, спирта. Отметить на грудной клетке испытуемого места наилучшего прослушивания тонов сердца. С помощью фонендоскопа оценить тоны сердца в покое и после физической нагрузки (15 приседаний за 15 с). Сравнить звучность и длительность тонов. Занести в протокол результаты сравнительного анализа и схематически указать места лучшего прослушивания тонов. Объяснить причины обнаруженных изменений. В выводах указать происхождение тонов, сопоставив их с фазами сердечного цикла.

Работа 3. Знакомство с принципами электрокардиографии,

фазовый анализ деятельности сердца по данным

электрокардиографии.

На основании просмотра учебного фильма «Электрокардиография» в протоколах нарисовать треугольник Эйнтховена с указанием способов отведения потенциалов сердца.

Методика: Работа выполняется на студентах. Необходимы: портативный электрокардиограф, бумага для записи ЭКГ, 10% раствор хлорида натрия, спирт, ватные шарики. Подготовка электрокардиографа к работе: 1) заземлить прибор, соединив специальным проводником боковую клемму "земля" с местом заземления в аудитории; 2) включить прибор в сеть; 3) проверить наличие бумаги для записи; 3) установить параметры записи: величину калибровочного сигнала -1 мВ/см, скорость движения бумаги -25 мм/с; 4) тумблер коммутатора в положение "К" (калибровка).

Для снятия ЭКГ в трех стандартных отведениях наложить электроды на нижние отделы предплечий обеих рук и голени обеих ног. Для обеспечения хорошего электрического контакта предварительно кожу протереть раствором спирта, а под электроды поместить салфетки, смоченные 10% раствором NаCl. Электрод, расположенный на правой ноге, является индифферентным и предназначен для заземления испытуемого. Электроды при закреплении должны прилегать плотно, но не сдавливать конечности. К закреплённым электродам подключить кабель стандартных отведений: штекер с красной маркировкой - к правой руке; штекер с желтой маркировкой - к левой руке; штекер с зеленой маркировкой - к левой ноге; штекер с черной маркировкой - к правой ноге. 1) Включить кардиограф, нажав клавишу «ВКЛ». 2) Установить писчее перо регулятором в среднее положение. 3) Включить лентопротяжный механизм клавишей "М" и, нажимая клавишу "1 мВ", записать калибровочный сигнал прибора. 4) Затем, устанавливая тумблер коммутатора в соответствующее положение, записать ЭКГ в I, II и III стандартных отведениях. 5) После окончания записи вернуть тумблер коммутатора в положение "К". Снять электроды, протереть под ними кожу марлевой салфеткой, смоченной водой. 6) Вклеить полученные образцы ЭКГ в протокол и провести их анализ.

Анализ ЭКГ:

1) В I, II и III стандартных отведениях на одном комплексе ЭКГ отметить зубцы, интервалы PQ, QT, RR, комплекс QRS и сег­мент ST. Оцените наличие зубцов на ЭКГ и их направление.

2) Во II стандартном отведении измерить амплитуды зубцов: P, Q, R, S и T; интервалы: PQ, QT, QRS, RR. Высоту зубцов (вольтаж) измеряют в мм, переводя их в мВ с учётом калибровочного сигнала. Длительность интервалов рассчитывают в долях секунды. При скорости движения 25 мм/с каждый миллиметр бумаги соответствует 0,04 с. Сравните количественные пока­затели ЭКГ с нормой.

3) Определите длительность сердечного цикла испытуемого по расстоянию между зубцами RR, используя егосредний показатель для нескольких соседних комплексов. Рассчитайте частоту пульса по длительность сердечного цикла.

4) Измерьте амплитуды зубцов R в 3-х стандартных отведениях, сравните их и определите направ­ление электрической оси сердца.

Полученные результаты занесите в таблицу:

Таблица 1.

На основании проведенного анализа ЭКГ и сопоставления её показателей с нормой укажите возможные причины отклонений. Отметьте и обоснуйте положение электрической оси у испытуемого.

В выводах укажите основные принципы анализа ЭКГ и медицинское значение метода.

Работа 4. Изучение принципов поликардиографии.

Проведите анализ поликардиограммы, синхронные графики которой представлены в самостоятельной домашней работе; обозначьте их основные элементы, определяющие фазы и периоды сердечного цикла. Отметьте следующие показатели:

1. Продолжительность цикла - интервал RR.

2. Продолжительность систолы - интервал от начала зубца Q на ЭКГ до начала II тона на ФКГ.

3. Продолжительность периода изгнания – от начала анакроты до инцизуры на СГ.

4. Период напряжения – разность между продолжительностью систолы и периода изгнания.

5. Период асинхронного сокращения – интервал между зубцом Q ЭКГ и началом I тона ФКГ.

6. Фаза изометрического сокращения – разность между продолжительностью периода напряжения и фазой асинхронного сокращения.

Ситуационные задачи:

1. Как изменятся сердечный цикл и ЭКГ, если а) потеряет способность к проведению возбуждения атриовентрикулярный узел; б) не проводит возбуждение левая ножка пучка Гисса.

2. В какие периоды сердечного цикла: а) открыты створчатые клапаны; б) открыты полулунные клапаны; в) все клапаны закрыты? Какую функцию выполняют клапаны в сердечно-сосудистой системе?

3. При регистрации давления в левом желудочке были зафиксированы следующие результаты: 50 мм рт.ст., 125 мм рт.ст., 0. В какие фазы сердечного цикла они были получены?

4. У больного поврежден синоатриальный узел, ритм ведет атриовентрикулярный. Изменяется ли в этом случае фазовая структура сердечного цикла?

5. У больного сужено устье аорты. Какие фазы сердечного цикла изменяются при этом в первую очередь?

6. При пальпации грудной клетки можно ощутить сердечный толчок. В какую фазу сердечного цикла он наблюдается? Почему?

7. У больного сужение атриовентрикулярного отверстия с клапанами. Как в этом случае должна выглядеть ФКГ?

8. У человека не полностью смыкаются атриовентрикулярные клапаны. Как должна выглядеть при этом ФКГ?

9. У больного возникают экстрасистолы. Как с помощью ЭКГ выяснить их происхождение (желудочковые или синусовые)?

10. При регистрации ЭКГ амплитуда зубца R самая большая в I стандартном отведении. Что это означает?

11. У больного гипертрофирован правый желудочек или сердце расположено вертикально. Что при этом можно наблюдать на ЭКГ?

12. При анализе ЭКГ у человека обнаружено, что частота сердечных сокращений 72 удара/мин, длительность интервала PQ – 0,23 сек, комплекса QRS – 0,08 сек. Как Вы оцените эти показатели?

13. При регистрации ЭКГ наблюдалось раздвоение зубца R. Объясните, почему это происходит?

14. Как отличить синусовую экстрасистолу от желудочковой? При регистрации ВКГ у больного с экстрасистолией?

Поиск по сайту: