|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрастеЗнакомство с ПАВ в настоящее время происходит значительно раньше, чем это отмечалось еще 10-15 лет назад. За последние 10 лет средний возраст начала массового приобщения подростков к потреблению табака снизился на 3.5 года, алкоголя — на 2,7 лет, наркотических веществ — на 3,7 года (Шереги, 2003). Как показывают и клинические, и социологические исследования, первые эпизоды курения приходятся на возраст 11-12, первые пробы алкоголя — 13 лет, наркотических веществ — 14-15 лет, причем чаще всего наркосодержащими средствами оказываются каннабиноиды (Надеждин, 2002; Шереги, 2003). Следует отметить, что в США средний возраст начала потребления наркотиков почти не снижается и остается на уровне 17-18 лет (Pugatch et a!., 2001). Полисубстантный характер подросткового полинаркотизма, поданным ряда исследователей, доходит до 99% случаев (Личко, Битенский, 1991; Пятницкая, Найденова, 2002). «Поисковое поведение», помимо употребления каннабиноидов. у ряда подростков проявляется в дополнительном приеме психостимуляторов, галлюциногенов, снотворно-седативных препаратов и опиоидов с быстрым формированием соответствующей наркомании. По мнению А. В. Надеждина (2002), отсутствие сформированных компонентов синдрома химической зависимости в рамках полисубстантного аддиктивного поведения Возрастные аспекты аддиктологии можно объяснить быстротой смены психоактивных агентов и неодинаковой скоростью развития различных форм мононаркоманий. И. Н. Пятницкая и Н. Г. Найденова (2002) отмечают, что, как правило, формирование наркомании в раннем подростковом возрасте идет значительно медленнее, чем в более позднем. Хаотичный, нерегулируемый прием наркотиков без проявления признаков зависимости может наблюдаться на протяжении 2-3 лет. Во-первых, медленное развитие болезни встречается в тех случаях, когда употребляются дешевые и, следовательно, ма-лоэйфоризирующие вещества. Невыраженность эйфории отдаляет момент, когда состоится осознанный выбор того препарата, который дает «настоящий кайф», после чего начинается индивидуальный поиск желаемого «правильного» средства. Во-вторых, замедляет формирование зависимости и нерегулярность приема, вызванная отсутствием денег и условий, благоприятных для приема ПАВ. В-третьих, так же действует беспорядочность чередования веществ различных групп, изначальная полинаркотизация, чередующаяся с приемами спиртного. В силу этого влечение к опьянению сперва недифференцированно, оно направлено не на определенные ощущения, а на некоторое общее состояние оглушения, «балдеж». Быстрое же, как у взрослых, становление наркомании, по мнению авторов, наблюдается, если наркотизация началась не ранее 15-16 лет. Вместе с тем у подростков с преморбидными поведенческими нарушениями аддикция развивается на 2,5 года раньше, чем у подростков без таких нарушений; она чаще принимает прогредиентное злокачественное течение, быстрее растет толерантность, и личностные изменения становятся более выраженными. Кроме того, среди таких подростков в два раза чаще отмечаются полисубстантное потребление ПАВ (Melnik, Bitenskiy, 1996). Кроме более медленных сроков становления имеется целый ряд других клинических признаков, отличающих химическую зависимость в подростковом возрасте: нечеткость симптоматики наркотической зависимости; признаки, определяемые ситуацией, а не состоянием болезни; размытость границ синдромов и этапов болезни, не позволяющая выделить стадии зависимости; более высокий удельный вес т. н. непсихотических нарушений поведения, выступающих в качестве эквивалента того или иного наркологического синдрома; наличие специфических возрастных синдромов; быстрые темпы десоциа-лизации; своеобразие трансформации личности под влиянием хронической интоксикации (Надеждин, 2000; 2002; Шабанов, Штакельберг, 2000, и др.). Еще на этапе первых проб наркотиков и токсикантов у несовершеннолетних значительно чаще, чем у взрослых, отмечаются длительное существование побочных реакций (рвоты, тошноты, головокружения, головной боли и т. д.). При приеме опиатов (особенно героина) подростки используют обычно два способа употребления: интраназальный и внутривенный. Интраназальный способ, по нашим наблюдениям, чаще встречается на начальных этапах злоупотребления. Отчасти это связано с бытующим в подростковой среде мифом, что интраназальное потребление героина «менее опасно», «не приводит к передозировкам», «не дает ломки». На более поздних этапах, по мере роста толерантности подростки переходят на внутривенный способ, т. к. требуется меньшая доза наркотика и достигаются переживания «прихода». На донозологическом этапе у подростков, злоупотребляющих алкоголем, было отмечено явление групповой психической зависимости, когда тяга к алкоголю возникает исключительно в «своей» компании (Строганов, Капанадзе, 1978). Позже этот же феномен был зафиксирован и при потреблении других ПАВ (Личко, Битенский, 1991). Основной мотив начала потребления ПАВ в группе сверстников — «быть не хуже других». В дальнейшем он меняется на желание получить эйфорию. Групповой мотив потребления выражен у подростков намного рельефнее, чем у взрослых, и затеняет индивидуаль- Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте 633 ные мотивы, довольно различные и достаточно трудно выявляемые. Сложность распознавания истинных индивидуальных мотивов потребления ПАВ подростками связана еще и с тем, что в процессе беседы ими вербализуется мотивировка (субъективное социально-приемлемое объяснение причин каких-либо поступков), а не истинные мотивы. Мотивировка, как правило, опять же отражает групповой мотив: «Было интересно», «Все пробовали», «Сказали, что это круто», «Предложили», «Не мог отказаться» и т. д. Феномен групповой психической зависимости выражен в разной степени и обусловлен потребляемым ПАВ, а также — преморбидными особенностями подростка. В большей степени этот феномен выражен при потреблении алкоголя, ингалянтов, препаратов конопли, психостимуляторов, галлюциногенов. Значительно меньше — при приеме опиатов, а при героиновой наркомании его вообще редко удается проследить, т. к. зависимость формируется чрезвычайно быстро (уже после нескольких регулярных инъекций). Начало приема героина обычно происходит в группе, но она в данном случае обеспечивает не психологически комфортные условия потребления, а возможность получения самого наркотика. В случае распада группы (арест поставщика, переезд на другое место жительства и т. д.) подросток, как правило, самостоятельно начинает искать другие источники наркотиков, что свидетельствует об уже сформировавшейся индивидуальной психологической зависимости. Говоря о преморбидных особенностях, надо отметить, что реакция группирования со сверстниками в принципе отсутствует у шизоидных акцентуантов. А. В. Надеждин (2002) отмечает факт иного переживания состояния героиновой (опийной) интоксикации у несовершеннолетних, подчеркивая, что субъективное восприятие наркотизации у подростков менее дифференцировано, чем у взрослых, причем эта тенденция усиливается от младшего пубертатного возраста к старшему. Подростки затрудняются в описании этапов интоксикации, оперируют общими категориями, не могут вычленить, какие феномены оказываются наиболее приятными. Клинически героиновое опьянение у подростков может сопровождаться как длительной седацией, так и эйфорией с усилением двигательного и речевого компонента, когда в состоянии «кайфа» подростки перемещаются, совершают противоправные действия, общаются между собой. На длительный период повторяющихся интоксикаций указывают следующие признаки в картине опьянения (Пятницкая, Найденова, 2002): 1) быстрое, в течение 1-1,5 часов вытрезвление, незначительное изменение сознания; 2) эмоциональная лабильность, возможность дисфорических или дистимических переживаний в опьянении, злобные, агрессивные реакции (меньше эмоционально положительных и больше эмоционально отрицательных чувств); 3) двигательная активность, удовлетворительные координационные моторные функции; 4) диссоциация вегетативных и моторных показателей. Практически все исследователи указывают на более низкую толерантность. Так, суточные дозы героина редко превышают 0,2-0,3 г (Надеждин и др., 2000). Даже при формировании физической зависимости у подростков не отмечается такого стремительного (в десятки раз) роста толерантности, как это наблюдается в более старшем возрасте. Необходимо обратить особое внимание, что такой классический признак хронической внутривенной наркотизации, как следы инъекций по ходу вен, «дорожки» — результат склерозирования вен в результате флебитов, в настоящее время у подростков-наркоманов наблюдаются далеко не всегда. Во-первых, в подростковой среде довольно распространен (особенно на начальных этапах наркотизации) интраназальный путь потребления. Во-вторых, в последние годы подростки, как правило, используют инсули-новые шприцы, минимально травмирующие кожу и вены по сравнению с обычными Возрастные аспекты аддиктологии шприцами. Небольшой объем инсулиновых шприцев (2 мл) достаточен для подростка из-за сравнительно невысокой толерантности. Синдрому патологического влечения к ПАВ у подростков также присуши свои черты, отличающиеся от взрослого возраста. Он имеет тенденцию к незавершенности, меньше осознается и вербализуется пациентом, причем чем моложе подросток, тем менее синдромально оформлены основные проявления. Тяга к наркотикам в значительной степени выражается в поведении подростка: он стремится общаться с наркозависмыми, появляться в местах, где можно приобрести героин, охотно принимает участие в разговорах о наркотиках. Он с удовольствием присутствует в компании, где принимают наркотики, соглашается помочь достать наркотик, на сознательном уровне считая, что сам потреблять не будет. Аффективный и идеаторный компонент влечения выражены существенно слабее. Находясь в стационаре на лечении, подростки могут требовать выписки, мотивируя это необходимостью продолжить учебу, помогать матери, желанием побыть в кругу семьи, устроиться на работу и отдать долги и т. д. Все это свидетельствует о наличии патологического влечения, из-за психологических защитных механизмов приобретающего «рациональную» мотивировку. Нечеткость, незавершенность наркотических синдромов выражается не только в интоксикации, но и развернутой стадии болезни, при сформировавшемся абстинентном синдроме. В абстиненции у подростка редуцированы алгические проявления, со-матовегетативные симптомы менее выражены. Для подростков характерны психопато-подобные, аффективные реакции. А. В. Надеждин (2002) сообщает о большей выраженности астении, нежели эксплозивности, которая чаще проявляется в демонстративном поведении. Больные подростки в абстиненции утрировано жалуются на «непереносимость» состояния, стремятся вызвать жалость, заявляют, что «назло всем» продолжат наркотизацию после выписки. Иногда отмечаются демонстративные суицидальные попытки. Так, один наш больной при отказе врача назначить дополнительно диазепам (ре-ланиум) в его присутствии попытался зубами перегрызть себе кубитальную вену. Клинические особенности течения постабстинентного состояния у подростков с героиновой аддикцией в зависимости от типа акцентуации впервые были изучены А. В. На-деждиным с сотр. (2000). Для несовершеннолетних с конститутциональным психофизическим инфантилизмом характерны астенические реакции, проявляющиеся плачем, непрерывными жалобами на «тягу домой». Такие пациенты постоянно досаждают родителям телефонными звонками, но редко угрожают и шантажируют их, а лишь просят забрать домой. С такими же навязчивыми просьбами постоянно обращаются к врачам. Эти реакции более характерны для младших подростков (13-15 лет). В более старшем возрасте примитивные детские реакции редуцируются и происходит некоторая стабилизация эмоционального фона. Вместе с тем, как отмечают авторы, некоторые черты инфантилизма сохраняются и проявляются в определенной «душевности» при встрече с родными, особенно матерью, в эмоциональной лабильности, доходящей до слабодушия. У подростков с неустойчивой акцентуацией в основном наблюдались поведенческие расстройства, полностью комплиментарные окружающей обстановке. Неустойчивые акцентуанты достаточно легко подчиняются больничному режиму. Аффективные расстройства имели характер неглубоких колебаний настроения депрессивного характера с усилением влечения к наркотику. После окончательной редукции сомато-вегетатив-ных проявлений абстинентного синдрома эти больные навязчиво и стереотипно жаловались на скуку и безделье. Попытки вовлечь их в психотерапевтический процесс, как правило, наталкивались на предельную формальность в усвоении психотерапевтических установок. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте 635 У личностей с эксплозивными и истеро-эксплозивными чертами характера отмечалось более бурное, но несколько более короткоетечение абстиненции, дисфорические проявления были менее глубокими, чем у взрослых. В поведении доминировали негати-вистические и оппозиционные по отношению к персоналу тенденции. Подростки активно проявляли недовольство режимом отделения, часто провоцировали конфликты, но их агрессивность редко превышала вербальный уровень. Давление на родителей и близких родственников по поводу выписки было интенсивным и сопровождалось шантажом и угрозами (возобновить наркотизацию при выписке, угроза или, реже, имитация суицида, обещание физической расправы и т. д.). Аффективные нарушения были выраженными и проявлялись преимущественно дисфорическими реакциями. Следует отметить, что поведенческие расстройства преобладали над аффективными, что, по мнению авторов, позволяет дифференцировать эти состояния с т. н. «девиантными депрессивными эквивалентами» —■ атипично протекающими депрессиями — как характерные для подросткового возраста. Влечение к наркотикам этими больными скрывается реже. В ряде случаев для них характерно «идеологизированное» потребление наркотиков, представляющееся как система ценностей и взглядов, альтернативная антинаркотическим установкам. При наличии выраженного истероидного радикала протестные реакции более яркие, демонстративные. Такие подростки учитывали окружающую обстановку и играли какую-то роль, чаще всего — представителя криминального сообщества. Абстинентные периоды у гипертимных акцентуантов протекали, как правило, существенно легче и короче, в большей степени были представлены демонстративные реакции. По окончании проявлений абстиненции у больных этого типа отмечалось смешанное гипертимно-дисфорически-тревожное состояние, представлявшее определенную сложность для курации этого контингента. Больные были активны и досаждали жалобами персонал отделения и врачей. Легко раздражались, характерна была смена установок больного в течение нескольких десятков минут: от горячего желания лечиться до стремления немедленно выписаться и наоборот. Режим отделения, замкнутое пространство становились для них главным испытанием. Охотно шли на сотрудничество с психологами, но, как правило, особой последовательности при этом не проявляли. В целом при адекватной терапии и психокоррекции гипертимые акцентуанты были способны давать хорошие по качеству и длительности ремиссии. Еще одна особенность подростковой наркомании — превалирование девушек среди суицидентов-аддиктов. Так, голландские исследователи сообщают, что суицидальные попытки встречались у одной из трех девушек и одного из пяти мальчиков, злоупотреблявших наркотиками. Причем наибольший суицидальный риск отмечается у полинаркоманов: у девушек, сочетающих тяжелые наркотики со снотворно-седативными препаратами. В последние годы у нас в стране на черном рынке наркотиков стал появляться синтетический наркотик кустарного производства, выдаваемый за метадон. В связи с отсутствием официальных программ заместительной терапии метадоном в России, «уличный метадон» стал позиционироваться среди наркопотребителей, в том числе и подростков, как «лекарство» от героиновой и иной опиоидной наркомании. Часть наркоманов, желая избавиться от героиновой зависимости, перешла на употребление метадона. Среди подростков отмечены случаи развития зависимости к метадону как первому опиоиду. Они стали жертвами мифа, что это относительно безопасный и легкий наркотик, поскольку на Западе он используется для лечения наркомании. Кроме того, по наблюдению Ю. П. Сиволапа и В. А. Савченкова(2005), некоторые героиновые наркоманы целенаправленно переходят на метадон в связи с более высокой продолжительностью действия этого наркотика и возможностью более редкого его употребления (1 раз в день или даже в 2-3 дня). Возрастные аспекты аддиктологии Длительно текущая и начавшаяся в детском или раннем подростковом возрасте героиновая наркомания приводит к быстрому формированию апато-абулического синдрома (Надеждин и др., 2000). Подросток постепенно, от госпитализации к госпитализации, становится все более и более безынициативным, меньше стремится к контакту с персоналом отделения, соседями по палате; большую часть дня проводит в кровати. Свойственные ранее аффективные и поведенческие реакции теряют свою яркость и энергетику. Он слабо или практически не вовлекается в психотерапевтические мероприятия. Инструментальные функции интеллекта страдают больше, чем у взрослого, нарушается способность к абстрактному мышлению, снижаются показатели кратковременной памяти. Кроме того, как подчеркивает И. Н. Пятницкая (1988), наркомания в детском и подростковом возрасте во многих случаях проявляется остановкой психического развития. Молодой человек обнаруживает характеристики и степень зрелости, соответствующие возрасту, когда началось злоупотребление. В последнее десятилетие в подростковой среде растет число лиц, злоупотребляющих стимуляторами и галлюциногенами. Из стимуляторов помимо «традиционных» препаратов эфедрина (в частности, эфедрона) чаще всего встречаются синтетические наркотики амфетамин и его производные («спиды» от англ. speed — скорость), производные фенилпропаноламина (действующего вещества средства от насморка «Колдакт» и подобных), МДМА и близкие по химическому составу средства («экстази»). Отмечается также рост потребления кокаина как в форме интраназально вдыхаемого кокаина гидрохлорида и крэка — карбоната кокаина, который курят. Из галлюциногенов чаще всего используются ЛСД, чаще в виде т. н. «марок» — кусочков перфорированной бумаги, пропитанной раствором наркотика, галлюциногенные грибы, содержащие псилоцибин, а также холинолитик циклодол, средство для внутривенного наркоза кетамин (каллипсол) и в последнее время — фенциклидин. Следует отметить, что прием «экстази» в высоких дозах (порядка 150 мг) вызывает не только стимулирующий эффект, но и «сбои» сознания, расстройства схемы тела, нарушения восприятия со зрительными иллюзиями и галлюцинациями. Многие из этих (стимуляторов) наркотиков наряду с препаратами конопли принимаются на дискотеках, в молодежных клубах, поэтому на Западе они получили название «party drugs» или «club drugs» — «наркотики вечеринок», «клубные наркотики» (Maxwell, 2005). Из клубных наркотиков на первом месте по частоте использования находится «экстази». В Германии «экстази» занял второе место после каннаби-са по применению в подростковой среде (Soellner, 2005). В подростковой популяции характерно одновременное употребление разных клубных наркотиков, что приводит к развитию полисубстантной зависимости (Singer et al., 2004). Исходы потребления ПАВ в подростковом возрасте неоднозначны. Далеко не во всех случаях это заканчивается формированием химической зависимости. Прогноз лучше в случае ранней алкоголизации и существенно хуже при употреблении наркотических веществ, причем чем более наркогенным оказывается ПАВ, тем хуже прогноз. Тем не менее, по данным зарубежных авторов, до 20-30% детей прекращают потребление наркотиков без медицинской помощи (Пятницкая, Найденова, 2002). Эти шансы уменьшаются не только с наркогенностью ПАВ, но и с интенсивностью потребления, с длительностью периода наркотизации. Многое в прогнозе зависит и от преморбидных особенностей личности, предрасполагавших к началу потребления ПАВ и к его продолжению. В целом можно говорить, что увеличивает благоприятный прогноз все то, что зеркально противоположно факторам развития химической зависимости (см. выше). Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков 637 Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.006 сек.) |