|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Судебно-психиатрическая оценка зависимых кражОсобенность судебно-психиатрической оценки аддиктивного типа краж определяется тем, что при тождественности ведущих психопатологических синдромов реализуются различные паттерны криминального поведения, т. е. степень осознанности и произвольности регуляции поведения могут быть различным. Соответственно, различны и правовые последствия такого поведения: ответственность (вменяемость), неответственность (невменяемость) или применение ст. 22 УК РФ («ограниченная вменяемость»). Судебно-психиатрическая экспертиза лиц делинквентной группы прежде всего требует анализа медицинского критерия невменяемости на нозологическом и синдро-мологическом уровне. Констатации выраженной и стойкой когнитивной недостаточности, аффективных нарушений психотического уровня (в основном дисфорического характера) при органических психических расстройствах, признаки дефицитарных личностных расстройств при шизофрении позволяют экскульпировать таких испытуемых. То же относится к проявлениям выраженного психического инфантилизма. Парциаль-ность инфантилизма, преимущественно личностный его характер, преобладание в его структуре свойств ранней пубертатной психики, доминирование незрелости в сфере эмоциональности и реагирования, наличие регредиентной динамики позволяют говорить об ограниченной способности такого лица к осознанию общественной опасности своих действий и возможности руководить ими (ст. 22 УК РФ) (Макушкин, Гурьева, 2004). У лиц с клептоманией с обсессивным характером эго-дистонического типа влечения преобладает идеаторная активность, период борьбы мотивов довольно продолжителен и не каждый раз заканчивается реализацией девиантного акта. При этом осознание фактического характера и общественной опасности деяния остается сохранным. Поэтому таких лиц следует расценивать как вменяемых. Эти же соображения позволяют говорить о сохранности осознания фактического характера и общественной опасности своих действий и способности руководить ими у лиц с расстройством зависимого поведения с обсессивным влечением к совершению краж. В случаях эго-дистоничекого варианта компульсивного характера влечений у лиц с клептомании интеллектуальный критерий невменяемости (понимание противоправности и наказуемости своих действий) остается интактным, однако волевая регуляция целенаправленной деятельности нарушается, в силу неодолимости возникающих побуждений на фоне сниженного аффективного фона. В таких случаях расстройство привычек и влечений оказывает существенное влияние на поведение пациента в ситуации деликта и является предпосылкой для рекомендации применения юридической нормы, предусмотренной ст. 22 УК РФ. В случаях компульсивного характера влечения, когда осознание противоправности и наказуемости своих действий остается сохранным в межделиктный период, но реализация деликта происходит на фоне аффективно суженного сознания, можно говорить о нарушении двух компонентов (интеллектуального и волевого) юридического критерия невменяемости. В таких случаях всегда обнаруживается психопатологическая почва — шизотипическое расстройство личности с нарушениями мышления и нарушением сексуальной идентичности, психический инфантилизм, выраженные аффективные колебания в межделиктный период. В ситуации деликта синергичное действие всех психопате- Лечение пациентов с зависимыми кражами логических составляющих приводит к совпадению медицинского и юридического критериев невменяемости и, соответственно, к экскульпации больного. Аналогично в случаях компульсивного характера влечения в делинквентной группе отмечается сохранность осознания своих действий при первичном нарушении способности руководить ими, что является основанием рекомендации ст. 22 УК РФ. При импульсивном варианте реализация девиантного поведения происходит до того, как успевает осознаться импульс. Кражи совершаются на фоне помраченного сознания с последующей амнезией, что свидетельствует о нарушении как интеллектуального, так и волевого признаков юридического критерия, что позволяет экскульпировать данную категорию лиц. По мере прогрессирования клептомании и наступлении этапа эго-синтонического влечения или последнего этапа развития зависимости, где влечение целиком сливается с личностью, встраивается в мировоззрение и приобретает сверхценный характер, первичной становится оценка интеллектуального критерия, поскольку у такого лица формируется своеобразное восприятие своего поведения. Оно рационализируется, «перестраивая» под себя интериоризированные моральные и социальные нормы. Установление эгосинтонического влечения в сочетании с характерными для развития зависимости дефицитарными расстройствами позволяет говорить об утрате пациентом возможности в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, т. е. рекомендовать применение ст. 22 УК РФ. В случае, если эгосинтоническое влечение к совершению краж сочетается с аффективной патологией психотического регистра с выраженными дефицитарными изменениями психики, или происходит на фоне основного психопатологического расстройства, достигающего психотического регистра, или сопровождающегося частыми декомпенсациями психотического уровня, а также при совершении хищений импульсивного типа, возможно применение ст. 21 УК РФ. При изначальной эго-синтонии (без предшествующей дистонии) в делинквентной группе обычно существует более глубокий уровень поражения психики — наличие шизофренического процесса или гебоидного синдрома при органическом поражении головного мозга. Эти ведущие расстройства определяли рекомендацию о невменяемости субъектов. При выборе мер медицинского характера и разработке лечебно-реабилитационных программ для профилактики повторных общественно опасных деяний (ООД) целесообразно руководствоваться не только структурой имеющихся психопатологических расстройств, но применять и квалификацию этапа развития зависимого поведения и феноменов, присущих этому этапу, включая направленность влечения, его характер (обсес-сивное, компульсивное, импульсивное) и тип (дистоническое, синтоническое). Необходимо подвергать оценке каждый эпизод хищений и учитывать нередко сочетан-ный характер расстройств влечений (в том числе и агрессивных его форм), возможность изменения характера влечения внутри серии, способность перехода одного вида зависимого поведения в другое и их одномоментного сосуществования, континуальность выраженности (от закрепившегося стереотипа девиантного поведения до импульсивного расстройства). 22.6. Лечение пациентов с зависимыми кражами Очевидно, что лечение таких пациентов чрезвычайно сложно. В первую очередь необходима терапия коморбидных психических расстройств или имеющейся патологи- 18 Зак. 3806 Зависимое воровство (клептомания и делинквентные кражи) ческой почвы. Возможна попытка лечения расстройств влечений на основе опыта терапии более известных проявлений зависимости, главным образом химических вариантов зависимости. Несомненную роль должны играть специально разработанные психотерапевтические приемы. В литературе имеется немало сообщений о попытках использования некоторых психофармакологических средств. Об уменьшении частоты, реже — о полном исчезновении симптомов клептомании при назначении не только антидепрессантов, преимущественно ингибиторов обратного захвата серотонина, но и тимолити-ков (финлепсина, вальпроата, топирамата), а также блокатора опиодных рецепторов — налтрексона и даже ЭСТ сообщают многие авторы (Ramelli et al., 1979; Burstein, 1992; Fishbain, 1987; McElroy, Pope et al., 1989, 1995; Chong, Low, 1996; Dannon, 2003 и др.). Фармакотерапию при клептомании считают обязательной даже психотерапевты бихеви-орального и психоаналитического направлений (Keutzer, 1972; Schwartz, 1992). По мнению большинства исследователей, наиболее эффективна комбинированная терапия (Gudjonsson, 1987; Fishbain, 1987). В целом терапия должна быть направлена не только на коррекцию нарушенного влечения, но и на коморбидные расстройства, в первую очередь эмоциональные. Это требует назначения антидепрессантов и тимолитиков. Учитывая то, что структура реализации компульсивного или импульсивного акта фактически неотличима от пароксизма, имеют смысл попытки назначения в подобных случаях антиконвульсантов. Нуждается в эмпирическом подтверждении представляющаяся нам рациональной идея о том, что в структуру психотерапевтического вмешательства (несомненно, в первую очередь бихевиорально-когнитивного) целесообразно внести компонент хобби-терапии или переключения пациента на иные, социально приемлемые формы зависимости или рискующего поведения с учетом удельного веса в динамике развития клептомании «замещающих» и «конкурирующих» аддикций. ГЛАВА 23 ИНСТИНКТ —ПРИВЫЧКА —ВЛЕЧЕНИЕ: Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.) |