 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
А.1. Паспортна частина. Проблема, пов‘язана із здоров‘ям:Необхідність догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого)
|
Читайте также: |
Проблема, пов‘язана із здоров‘ям: Необхідність догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого).
Код за МКХ-10: Не визначається.
Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера).
Мета протоколу: Інформаційне забезпечення догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого) медичною сестрою (фельдшером).
Дата складання протоколу: травень 2012 р.
Дата перегляду протоколу: травень 2015 р.
Актуальність проблеми: необхідність уніфікації догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого). У даної категорії пацієнтів існують потенційні ризики розвитку ускладнень, не пов’язаних з основним захворюванням, а таких, що виникають унаслідок зменшення рухомості.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров‘я.
2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів.
2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів.
2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах.
2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії.
2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння.
2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту.
2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, ризику інфекції сечових шляхів.
2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації.
2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Проводити поточну оцінку за шкалою оцінки ризику розвитку пролежнів (за Braden чи Norton – дивись додаток до протоколу) не менше ніж 1 раз на добу (вранці). | Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду |
| 2. Змінювати положення пацієнта кожні 2 год. (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта): - 8.00-10.00 – положення Фаулера; - 10.00-12.00 – положення на лівому боці; - 12.00-14.00 – положення на правому боці; - 14.00-16.00 – положення Фаулера; - 16.00-18.00 – положення Сімса; - 18.00-20.00 – положення Фаулера; - 20.00-22.00 – положення на правому боці; - 22.0024.00 – положення на лівому боці; - 0.00-2.00 – положення Сімса; - 2.00-4.00 – положення на правому боці; - 4.00-6.00 – положення на лівому боці; - 6.00-8.00 – положення Сімса Примітка: якщо дозволяє стан пацієнта, можна надати йому положення на животі (див. Протокол з надання положення пацієнту п.2.1.1., 2.1.3., 2.1.6.; Протокол з повертання пацієнта п.2.1.3., 2.1.4.) | Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Покращується кровообіг |
| 3. Щоденно вранці о …… годині обмивати ділянки найбільшого тиску (залежно від положення пацієнта) ____________________ | Забезпечується чистота шкіри. Покращується кровообіг |
| 4. Перевіряти стан постелі під час зміни положення (кожні 2 год.) | Наявність складок на постелі та вологість білизни сприяють швидшому утворенню пролежнів |
| 5. Навчити членів родини техніки правильного переміщення пацієнта | Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника |
| 6. Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менше ніж 120 г на добу) | Забезпечується кількість білка, необхідна для формування імунітету |
| 7. Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу: - з 9.00 до 13.00 – 700 мл; - з 13.00 до 18.00 – 500 мл; - з 18.00 до 22.00 – 300 мл Примітка: кількість рідини залежить від основного захворювання пацієнта | Попереджається зневоднення та пересихання шкіри |
| 8. Використовувати поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні проти пролежневі подушки, гелеві подушки, проти пролежневі матраци | Зменшується тиск на шкіру |
| 9. У разі нетримання сечі змінювати памперси кожні 4 год. У разі нетримання калу змінювати памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою | Зменшується подразнення шкіри та її вологість |
| 10. Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань | Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника |
2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів | Забезпечується рухливість суглобів |
| 2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір | Забезпечується збереження м’язового тонусу |
| 3. Заохочувати (допомагати) збільшувати амплітуду рухів | Забезпечується участь пацієнта у догляді |
| 4. Пояснювати важливість відповідних рухів | Заохочення пацієнта до співпраці. Забезпечується участь пацієнта у догляді |
| 5. Використовувати опору для ніг | Попереджається провисання стоп |
| 6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні | Зберігається функціональне положення кисті |
| 7. Пояснити причини появи тугорухливості суглобів та контрактур, а також розповісти про профілактику їх виникнення | Забезпечується право пацієнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці |
| 8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієнтом та переміщенні пацієнта | Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника |
2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Бинтувати нижні кінцівки еластичними бинтами (або надягати еластичні панчохи) | Попереджається застій крові в нижніх кінцівках |
| 2. Періодично надавати нижнім кінцівкам підвищеного положення | Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок |
| 3. Проводити масаж нижніх кінцівок в напрямку від стопи до коліна та вище | Покращується кровообіг. Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок |
| 4. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини тромбоутворення в периферійних венах | Пацієнт та/або його близькі залучаються до процесу догляду |
2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Навчити пацієнта техніки активних і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних з напруженням окремих груп м'язів | Забезпечується право пацієнта на інформацію. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зберігається еластичність судин та покращується кровообіг |
| 2. Заохочувати самодогляд | Пацієнт буде знати про можливі наслідки ліжкового режиму і буде дотримуватися рекомендацій |
| 3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення | Покращується кровообіг. Зменшується застій крові |
| 4. Змінювати положення від горизонтального до майже вертикального, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі | Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
| 5. Навчити пацієнта переміщуватися на видиху і не затримувати дихання | Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
| 6. Не допускати виникнення закрепів | Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
| 7. Запобігати перевтомі пацієнта | Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Заохочувати положення пацієнта на боці (якщо немає протипоказань) | Забезпечується постуральний дренаж |
| 2. Перевіряти наявність ознак метеоризму | Наявність метеоризму зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння |
| 3. Забезпечити регулярне випорожнення кишок та сечового міхура пацієнта | Підвищений внутрішньочеревний тиск зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння |
| 4. Заохочувати перевертання та глибоке дихання щогодини | Забезпечується повноцінне дихання та постуральний дренаж |
| 5. Заохочувати споживання великої кількості рідини (запобігати зневодненню) | Забезпечується розрідження мокротиння |
| 6. Застосовувати вібраційний масаж із постуральним дренажем | Забезпечується відтік мокротиння |
| 7. Проводити термометрію двічі на добу | Забезпечується рання діагностика гіпостатичної пневмонії |
| 8. Провітрювати палату/кімнату (режим - залежно від пори року) | Забезпечується притік свіжого повітря |
| 9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів | Забезпечується динамічне спостереження за пацієнтом |
| 10. Проводити дихальну гімнастику (за погодженням з лікарем) | Збільшується екскурсія грудної клітини та поглиблюється дихання |
2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1.Забезпечити меню, що подобається пацієнтові, у межах призначеної дієти | Враховуються смакові уподобання пацієнта |
| 2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка (не менше ніж 120 г), невеликими порціями та з частим прийманням їжі | Забезпечується режим лікувального харчування Зберігається добовий об’єм спожитої їжі |
| 3. За змоги щоденно зважувати пацієнта | Забезпечується контроль втрати/збільшення маси тіла |
| 4. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із напруженням м'язів живота | Покращується моторика кишок |
| 5. Досягти регулярного (щоденного) звільнення кишок | Наявність закрепу погіршує апетит. Тривалий закреп викликає аутоінтоксикацію |
| 6. Забезпечити дієту з високим вмістом клітковини | Клітковина покращує формування калових мас та моторику кишок |
| 7. Запобігати зневодненню | Достатня кількість рідини сприяє розм’якшенню калових мас |
| 8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму У разі необхідності застосувати газовивідну трубку (див. Протокол застосування газовивідної трубки) | Накопичення газів у кишках викликає неприємні відчуття у пацієнта та сприяє затримці випорожнень |
2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, ризику інфекції сечових шляхів
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Заохочувати часте перевертання | Забезпечується участь пацієнта у догляді. Покращується кровообіг у нирках |
| 2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2 год) | Забезпечується відтік сечі |
| 3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає протипоказань) | Збільшується добовий діурез. Попереджається застій сечі у нирках |
| 4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та соками, які підвищують кислотність сечі | Попереджається утворення кальцієвих каменів |
| 5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів | Забезпечується право пацієнта та/або його близьких на інформацію та їх усвідомлена участь у догляді |
| 6. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом сечі | Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів |
| 7. Проводити термометрію двічі на добу | Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів |
| 8. Щоденно вимірювати водний баланс | Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду |
2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Попросити рідних та близьких частіше відвідувати пацієнта. Заохочувати спілкування пацієнта з родиною, друзями | Забезпечується підтримка рідних та близьких. Забезпечується участь пацієнта у щоденному житті родини |
| 2. Максимально заохочувати самодогляд | Забезпечується активна участь пацієнта у догляді. Створюються умови для збереження незалежності пацієнта |
| 3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення стану здоров'я пацієнта й рівня його самообслуговування | Підвищується самооцінка пацієнта |
| 4. Забезпечити пацієнта окулярами, слуховим апаратом тощо (у разі потреби) | Створюються умови для збереження незалежності пацієнта |
| 5. За потреби орієнтувати пацієнта в часі та місці | Забезпечується орієнтація пацієнта в часі та просторі |
| 6. Забезпечити безпечне довколишнє середовище | Попереджається травматизм |
| 7.Не змінювати без потреби звичну довколишню обстановку. В разі зміни повідомити про це пацієнта | Попереджається реакція на втрату знайомого оточення |
| 8. Обговорювати з пацієнтом проблеми, які потребують психологічної адаптації | Пацієнт залучається до процесу лікування та догляду |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
1. Різке погіршення стану пацієнта.
2. Відмова пацієнта від проведення процедури.
3. Відсутність ефекту від проведених втручань.
Поиск по сайту: