Практическое применение. а) Фокусировка на определенной теме

а) Фокусировка на определенной теме. Как известно, правила классического психоанализа требуют проводить психотерапевтический процесс так, чтобы у пациента образовался так называемый невроз переноса (см. ниже). Вот почему Фрейд требовал от психотерапевтов "неучастия" ("абстиненции"), выражающегося, например, в молчании или в том, что на вопрос пациента психотерапевт отвечает вопросом. В классическом психоанализе пациент должен образовывать так называемые "свободные ассоциации". Ему предлагается сообщать в подходящей для него форме обо всем, что спонтанно (в виде "ассоциаций") приходит ему в голову. Психотерапевт при этом выслушивает фантазии пациента с так называемым "пассивным вниманием". Психотерапевт должен, таким образом, проявлять достаточное внимание к тому, что сообщает пациент, рефлексировать свои собственные мысли и идеи, возникающие в связи с сообщаемым, и время от времени соответствующим образом отвечать пациенту.

В краткосрочной психотерапии вообще, а в ПО-терапии в особенности, структура психотерапевтического процесса бывает значительно более четкой, чем в классическом психоанализе. Практически во всех видах краткосрочной психотерапии ясно обозначается направление работы или же выбирается определенный психодинамический фокус (см. разд. 1.2.). Такой фокус в ПО-терапии может быть сформулирован в виде определения проблемы или ее части в тех случаях, когда задача в первую очередь заключается в выявлении неосознаваемых конфликтов в отношениях. Активизация сознания пациента при этом достигается главным образом посредством разъяснения ему неосознаваемых им (или недостаточно осознаваемых) мотивов, способствующих возникновению конфликтов. Речь может идти об его страхах и опасениях, об его желаниях и надеждах, которые практически всегда бывают связаны со значимыми для него людьми. Таким образом, психотерапевтическая работа бывает направлена на то, чтобы объяснить пациенту, во-первых, его внутренние суждения о "себе" ("я слабый и зависимый"), во-вторых, его мотивы в виде желаний и/или опасений ("мне необходима помощь", "один я пропаду") и, в-третьих, роль, приписываемую им значимой личности, выступающей как "объект" ("только мой муж может дать мне все это").

Как уже говорилось, Люборски назвал подобные убеждения "Основным конфликтом отношений" и дал четкое их описание. Затем многие авторы сообщали, что подобные вопросы приходится рассматривать практически в каждой психотерапевтической сессии. Но в ПО-терапии существует правило, согласно которому рассматриваются лишь те вопросы, которые тесно связаны со сформулированной проблемой.

П р и м е р. У пациентки в возрасте 62 лет после смерти мужа отмечалась патологическая реакция печали, включавшая также чрезмерную идеализацию умершего партнера. В ходе ПО-терапии постепенно удалось выявить вытесненную пациенткой потребность в том, чтобы быть зависимой, которая в другой форме проявлялась также в ее отношениях со старой матерью и третировавшей ее сестрой. По мере осознавания пациенткой этого обстоятельства ее зависимость от различных значимых для нее лиц ("объектов") уменьшалась.

В данном примере пациентка после смерти мужа чувствовала себя бессильной, покинутой женщиной. Болезненные переживания одновременно активизировали те находившиеся внутри ее психики схемы, которые прежде, особенно в детстве, были связаны с чувством неприятия ее значимыми для нее людьми, которые третировали ее (мать, сестра). С помощью установления связи между ранним жизненным опытом, переживаниями в связи с потерей супруга и чувствами в отношении психотерапевта удалось выявить порождавшие конфликт мотивы отношений и добиться устранения конфликтов.

Мужчина в возрасте 30 лет с нарциссическими расстройствами в ходе ПО-терапии все больше и больше осознавал, что его фантазии о собственном величии в конечном итоге были формой компенсации глубоко лежащего чувства недовольства собой. В тех случаях, когда ему как инженеру, специалисту по электронике, давались чрезмерно трудные задания, он никогда не мог возразить начальству и коллегам по работе и брал на себя роль великого специалиста. Фантазии этого человека о собственном величии соответствовали усвоенной им схеме, согласно которой его "Я" было непропорционально раздуто, а "объектам" (значимым для него индивидам) наоборот давалась низкая оценка. Желание блеснуть, вызвать восхищение вело при чрезмерных нагрузках на работе к состоянию полной неудовлетворенности собой, чувству собственной ничтожности и бездарности. При этом пациент ориентировался на другую усвоенную им схему, согласно которой он был слабым, а "объекты" мощными, обладавшими большим превосходством над ним.

Оба примера показывают, что осознание никогда не означает лишь понимание на когнитивном уровне. Оно всегда вызывает соответствующие чувства, которые пациент должен постепенно научиться принимать и выражать (см. также разд. 8.4).

б) Формирование психотерапевтических отношений

Конфликты в отношениях могут проявляться тогда, когда выученные в прежних отношениях схемы поведения оказываются неуместными в новых условиях. Не вызывает сомнений, что люди бывают склонными прибегать к выученным ранее схемам поведения ("шаблонам") и в новых ситуациях, которым они, эти схемы, не соответствуют. Эти ранее заученные и тогда, возможно, полезные формы поведения, теперь предстают анахронизмами, особенно когда они в неизменном виде применяются в отношениях с другими людьми. Повторение таких "сценариев" происходит, как правило, неосознанно. В психоанализе этот феномен получил название "навязчивое повторение". Будучи элементом любого человеческого общения, он выступает также в психотерапевтических отношениях как так называемая реакция переноса. Склонность к спонтанному переносу проявляется, следовательно, не только в психотерапевтических ситуациях, но в ходе психотерапии она поддается проработке. Есть люди, у которых в результате такой "путаницы" постоянно возникают трудности в новых ситуациях или при установлении контактов с новыми людьми. Им явно необходимо в определенной мере активизировать свое сознание. В классическом психоанализе с этой целью прибегают к поддержке регрессии и избегают реакции переноса. Здесь важную роль играет диалог, что предполагает совместные (с участием и клиента, и психотерапевта) определение проблемы и времени достижения цели. Психотерапевт в общении с пациентом не ограничивается активным слушанием, все его поведение "ориентировано на пациента", он старается выразить свое уважение к пациенту, соглашаясь в ходе диалога с ним. Но при активизации сознания в ПО-терапии правило классического психоанализа, согласно которому психотерапевт в ходе сессии большей частью молчит или же отвечает на вопросы пациента вопросами ("абстиненциям"), неприемлемо (см. разд. 4 и 3.2). Пациент и психотерапевт в ПО-терапии совместно определяют проблемы и намечают время достижения цели, а это предполагает диалог. ПО-терапевт в общении в пациентом не ограничивается активным слушанием, все его поведение "ориентировано на пациента".

Мы постоянно побуждаем пациента к тому, чтобы он рассказывал о своих проблемах в их внутреннем и внешнем развитии от одной психотерапевтической сессии к другой. Часто это не только выраженное словами содержание, изобилующее объяснениями, но и контекст, в котором оно предлагается. Поэтому в начале разговора пациенту предоставляется неограниченная свобода высказывания, поскольку именно в первых фразах, произнесенных в начале сессии, может содержаться бессознательное обращение к психотерапевту. Сказанное относится и к последним, иногда уже "из-за двери", замечаниям, пожеланиям и вопросам. Для понимания важных аспектов переживаний пациента в ходе психотерапевтических отношений Штрупп предлагает психотерапевтам задавать себе следующие вопросы:

1. Как видит меня пациент и какие чувства ко мне он испытывает?

2. Как видит пациент мои планы, установки и чувства в отношении его?

3. Какие содержащие эмоции фантазии я вызываю у пациента?

4. Как воспринимает пациент свое отношение ко мне и какие его реакции могли быть следствием наших прежних взаимодействий в ходе психотерапии?

Как правило, мы активно побуждаем пациента рассказывать о том, что его в данное время занимает. Психотерапевт, используя соответствующую технику ведения беседы, так направляет ход разговора, что он касается главным образом вопросов, связанных с определением проблемы. Во всяком случае следует иметь в виду, что именно в ходе активизации сознания пациента психотерапевту возможно придется столкнуться с сопротивлением со стороны пациента (см. ниже), так что иногда к намеченной цели приходится идти обходным путем. Чаще всего, однако, процесс строится в соответствии с классической схемой психодинамической психотерапии: 1. Выяснение ситуации; 2. Конфронтация; 3. Интерпретация; 4. Перенос в реальную жизнь. Эти шаги подчиняются, как кажется, внутренней логике, но они соответствуют и логике парадигмы решения проблемы (см. разд. 2.3 и 8.2).

Выяснение ситуации означает совместный с пациентом сбор информации, необходимой для полного понимания определенных аспектов проблемы. Здесь мы прямо и косвенно побуждаем пациента высказываться по важным для него вопросам: "Можете Вы добавить к сказанному что-нибудь еще?" Что именно имел при этом в виду Ваш начальник?", "А потом?", "Да?" и т.д.

Конфронтация. Смысл этого шага заключается в том, чтобы показать или разъяснить пациенту те его действия, мысли, желания, опасения и т.д., которые он до сих пор не был в состоянии увидеть. В буквальном переводе "конфронтация" (confrontatio) означает "лицом к лицу". Именно так надлежит пациенту обратиться к различным частям самого себя и, если это возможно, объединить их.

Хотя термин "конфронтация" ассоциируется с агрессивностью, для нас он означает отнюдь не критику пациента, а скорее совместную с ним попытку выявить неосознававшиеся им до настоящего времени или недостаточно осознававшиеся взаимозависимости.

"А может быть, Вы опасались, что если Вы расскажете мне об этом своем желании, то это вызовет у меня такое же отрицательное отношение к Вам, как у Вашей жены?" Следует иметь в виду, что как выяснение ситуации так и конфронтация блокируют определенные эмоции. Поэтому могут оказаться полезными также методические приемы, рекомендуемые в разд. 8.4.

Интерпретация или объяснение. Смысл этого шага заключается в том, чтобы показать пациенту внутреннюю смысловую связь, существующую между неосознаваемыми чувствами, желаниями, опасениями или поведением в отношении людей, с которыми он контактировал или контактирует.

"Когда Вы сегодня спрашивали меня о моей предстоящей поездке, я заметил у Вас проявления страха. Затем мы говорили о смерти Вашей жены и о Вашем больном отце. Я спрашиваю себя, не беспокоит ли Вас мысль о том, что я не вернусь?"

В классическом психоанализе интерпретация осуществляется преимущественно на материале, относящемся к переживаниям раннего детства. Его, этот материал, следует организовать по-новому или реконструировать. Но в ПО-терапии, как и в других видах краткосрочной психотерапии, интерпретация осуществляется также и на материале настоящей ситуации пациента без непременного обращения к начальному периоду его биографии.

Мы относимся к интерпретации, предлагаемой психотерапевтом, как к своего рода гипотезе. Именно как гипотеза интерпретация предлагается и пациенту. Не существует абсолютных истин, доступных только психотерапевту и не доступных пациенту. Возможны различные гипотезы и пациенту должно быть ясно, что предлагаемая психотерапевтом трактовка — одна их таких гипотез.

Перенос в действительность. В результате описанных выше приемов выяснение ситуации, конфронтация и интерпретация пациент осознает то, что прежде было недоступно его сознанию. Но этого недостаточно. Его следует побуждать к тому, чтобы он на практике в общении со значимыми для него людьми использовал новое понимание, развивал соответствующие навыки.

Этот шаг в методическом отношении тесно связан с когнитивными методами, подробно рассматриваемыми нами в разд. 8.2. и 8.3.

Некоторые из приводимых примеров позволяют понять, что в основе психотерапии, направленной на активизацию сознания, лежат наблюдения, касающиеся реакции переноса.

Спонтанный перенос означает повторяющееся применение усвоенных ранее схем в неподходящих для этого или неверно трактуемых обстоятельствах.

Эти искаженные внутренние схемы во многом корреспондируют с невротическими расстройствами, присущими пациенту. Мы обращаемся в ПО-терапии к феноменам переноса в тех случаях, когда они выступают спонтанно, будь то в ходе отношений пациент-психотерапевт или в соответствующем опыте пациента, нашедшем словесные выражения.

Но так называемый невроз переноса, хорошо известный по классическому психоанализу, в ПО-терапии не провоцируется. Уже упоминавшееся нами так называемое основное правило психоанализа создает условия для того, чтобы присущие пациенту искажения в понимании действительности проявлялись в его отношении к аналитику. Так постепенно все хитросплетения внутренних конфликтов предстают как нарушения в мышлении и поведении и становится возможной интерпретация.

Лишь в редких случаях в ПО-терапии оказывается желательным сознательное провоцирование регрессивных реакций переноса, поскольку их проработка требует продолжительного времени и управлять ею бывает сложно. Но не следует препятствовать спонтанным проявлениям реакции переноса.

(см. также разд. 4.4, где рассматриваются различные приемы, используемые в ПО-терапии в случаях реакций переноса и сопротивления).

Противоречия между элементами "себя". Ставшие частью внутренних структур психики человека схемы содержат совершенно различные, частично противоречивые его представления о самом себе, связанные с соответствующими ожиданиями в отношении окружения. Часто целесообразно бывает показать пациенту, какие противоречащие друг другу элементы сосуществуют в нем в одно и то же время: сила и слабость, зрелость и детскость, чувство вины и уверенность в себе, представления о себе как о человеке, не представляющем ценности, и заносчивость. Демонстрируя пациенту существование в нем таких элементов, мы даем ему возможность найти компромисс или из противоречащих друг другу представлений о себе и мире создать единую картину.

Обращаясь к пациентке мы можем, например, сказать: Маленькая, ищущая защиты девочка, находящаяся внутри Вас, снова позвала на помощь, когда Вы подумали, что не сможете выдержать неделю отпуска без моей поддержки. Но зрелая женщина в Вас знает по опыту, что Вы справитесь с тревожностью, которую, возможно, будете испытывать".

Ведению внутреннего диалога можно способствовать, давая составным элементам пациента имена: "Маленькая Катаринка в Вас", "Взрослая Катарина" и т.д. Так пережитое в прошлом вновь обретает актуальность (см. также разд. 8.4).

Сопоставляя составляющие его элементы, пациент может, в зависимости от обстоятельств испытывать облегчение, утешение, веру в себя или критическое осознание себя и т.д.

Расщепление. При определенных болезнях — чаще всего при пограничных состояниях личности, но не только — возможно одновременное существование представлений, несовместимых, как кажется, друг с другом. В таких случаях в психоанализе говорят о расщеплении, часто используя английское слово "splitting". Речь здесь идет о противоречивых внутренних схемах, в соответствии с которыми лица, выступавшие в роли значимых, заботившихся о пациенте на первых фазах его развития, особенно мать, воспринимаются им или как "очень хорошие", или как "очень плохие". Во время процесса психотерапии такое явление может найти выражение в представлениях и фантазиях о психотерапевте претерпевающих большие и стремительные изменения. В ходе одной сессии он может восприниматься по-разному: то тем, без которого не обойтись, то вызывающим разочарование, то агрессивным. Нелегкая задача психотерапевта — показать пациенту внутреннюю противоречивость его представлений. Важно предотвратить принятие пациентом как установки "все хорошо", так и установки "все плохо". Большей частью пациент оказывается способным принять адекватную трактовку, при том, однако, условии, что в этот период времени он оценивает психотерапевта положительно. Психотерапевт может сказать: "На нашей прошлой сессии Вы полагали, что я желаю Вам зла, поскольку я упомянул о предстоящем завершении психотерапии. Вы высказывали обо мне весьма нелестное мнение. Сегодня Вы другой, я чувствую Вашу откровенность и доверие. И я думаю, что мы оба можем согласиться с тем, что со временем даже хорошие психотерапевтические отношения становятся ненужными". Снова и снова, в самых различных обстоятельствах следует обращать внимание пациента на то, что в нем существуют различные противоречивые элементы. Цель заключается в том, чтобы пациент мог воспринимать психотерапевта как индивида, содержащего в себе одновременно хорошее и плохое, силу и слабость. Такой полученный в психотерапии опыт позволит пациенту не впадать в крайности, воспринимать значимых лиц из своего окружения более реалистично, избегая их восприятия "хорошими" или "плохими".

в) Сопротивление.

Уже сам факт необходимости активизирующих сознание психотерапевтических мероприятий указывает на то, что существуют неосознанные мотивы, создающие препятствия на пути к осознанию пациентом присущих ему конфликтных представлений. Известно, что каждый человек защищается от мучительных воспоминаний с помощью таких механизмов, как, например, вытеснение, отрицание, рационализация, обратное чувство и т.д. Эта проблематика хорошо разработана в психоаналитическом учении о защите, принимаемом ныне всеми. И современные психодинамические трактовки исходят из учения о защите от неосознаваемых конфликтов. Эти конфликты вполне могут быть связаны с обусловленными инстинктами желаниями, как это первоначально показал психоанализ "Я". В соответствии с теорией объектных отношений всегда устанавливается связь между этими желаниями и определенными конфликтами в отношениях.

Именно конфликты в отношениях чаще всего побуждают наших пациентов обращаться к психотерапевту. Делая этот шаг, они проявляют готовность понять в ходе психотерапии недоступные им до сих пор, т. е. отвергаемые, представления, порождающие конфликты. И если в ходе психотерапевтического процесса они ведут себя так, как будто вовсе не заинтересованы в расширении сознания, то здесь мы отнюдь не имеем дело с сознательным решением. Такое их поведение представляет собою скорее неосознаваемое ими сопротивление, направленное против процесса психотерапии. Пациент надеется, что таким образом ему удастся избежать вызывающее кратковременную боль осознание, сохранить порожденные неврозом привычки и поведение, которые являются для него также источником "вторичной выгоды". В ходе прежних попыток пациента решить проблему, с которой он сталкивается, они могли выполнять определенную функцию. Поэтому мы настоятельно советуем психотерапевту в начале проявлять сдержанность в отношении сопротивления пациента. Лишь в тех случаях, когда пациент существенно мешает ходу психотерапевтического процесса, необходимы соответствующие контрдействия, осуществляемые в приемлемой для пациента форме (об этом уже шла речь в разд. 4.3.6).

Сопротивлению в ПО-терапии не придается такое большое значение, как в психоанализе. Психотерапевт, работающий в соответствии с принципами ПО-терапии, задает себе вопрос: "В какой момент сопротивление изменениям становится столь значительным, что в ходе психотерапии против него приходится принимать меры?" Не каждое сопротивление следует устранять. В некоторых случаях сопротивление способствует адаптации, в силу чего выполняет важные функции.

Психотерапевту полезно помнить о том, что и он сам может провоцировать сопротивление, что служит доказательством способности пациента к адаптации.

В тех случаях, когда психотерапевт полагает, что столкнулся с сопротивлением, мы рекомендуем ему задать себе следующие вопросы:

¨ какое чувство вызывает сопротивление?

¨ какой мотив скрывается за сопротивлением?

¨ как выражает пациент сопротивление?

Целенаправленная работа с сопротивлением может оказаться необходимой лишь тогда, когда предпринимавшиеся до сих пор психотерапевтические действия не привели к преодолению или обходу сопротивления.

К интерпретации сопротивления в ПО-терапии приступают лишь тогда, когда нет никаких сомнений в его существовании и пациент признает, что сопротивление имеет место.

Психотерапевт в ПО-терапии должен постоянно задавать себе вопросы: что я хочу интерпретировать* [*Интерпретация — техническая процедура, которая все, что находится вне сознания пациента, превращает в сознательное. — Прим. переводчика ], почему я хочу интерпретировать и как я могу сделать интерпретацию понятной для пациента? Возможно потребуется задать и некоторые дополнительные вопросы:

¨ Какие представления или воспоминания вызывает мешающее чувство?

¨ С чем связаны (в прошлом или настоящем) мешающие чувства и побуждения?

¨ Каковы возможные последствия поведения, понимаемого как сопротивление, вне психотерапии?

¨ Вел ли себя пациент подобным образом когда-нибудь в прошлом?

Ниже рассматриваются схемы поведения, наиболее мешающие, как правило, ходу психотерапии. Между ними существует внутренняя связь — каждая из них является сопротивлением — и они легко переходят друг в друга. Они требуют определенного подхода, и поэтому вкратце остановимся на каждой из них.

Негативный перенос. В этом случае на психотерапевта переносятся (проецируются) те элементы внутренних схем, которые связаны с опытом, полученным с внутренними объектами* [*Внутренние объекты — в психоанализе "внутренние репрезентации людей", отличающиеся от реальных личностей. — Прим. переводчика. ], характеризуемыми пациентом как плохие, вызывающие снижение его самооценки, чувство, что он покинут, а также порождающие у него отвращение. При воспоминаниях о таких плохих или злых объектах чаще всего возникают такие чувства, как злость, страх или враждебность. Под влиянием чувства зависти, ревности, соперничества эти чувства могут распространяться и на тех людей, которые обычно воспринимаются как "хорошие объекты".

Если оставить такие чувства без внимания, т. е. не осознать их внутреннее происхождение, они могут мешать процессу психотерапии или даже сделать его невозможным.

П р и м е р. Отличавшаяся повышенной чувствительностью 52-летняя пациентка, страдавшая фобией и проходившая по этому поводу психотерапию, испытала сильное разочарование, неожиданно узнав об отсрочке следующей сессии. Она подвергла психотерапевта резкой критике, утверждая, что он очень мало помог ей в преодолении испытываемых ею страхов. Еще раз в своей жизни она убедилась, что ею пренебрегают и ее не понимают, — такой вывод можно было сделать из ее слов. На это психотерапевт заметил: "Вы действительно должны быть разочарованы в связи с тем, что перерыв в психотерапии придется сделать именно сейчас. Ведь Вы обратились ко мне, чтобы как можно быстрее избавиться от давно уже испытываемых Вами страхов. И вот теперь Вы констатируете, что Вас, Ваши потребности не понимают". Предлагая такую интерпретацию, психотерапевт стремился не только к эмпатическому восприятию чувств пациентки, он дал ей свидетельство именно того понимания, которого она, по ее мнению, до сих пор была лишена. В результате пациентка смогла избавиться от излишнего напряжения и совместно с психотерапевтом занялась работой по выявлению причин испытываемого ею страха перед одиночеством.

Отреагирование. Этим термином обозначается поведение, с помощью которого пациент проявляет свои внутренние конфликты и чувства преимущественно драматическим образом, вместо того, чтобы осознать их и выразить словами. Отреагирование может иметь место как в ходе психотерапии, так и вне ее рамок; в любом случае с помощью отреагирования пациент в символической форме показывает, что его угнетает, и о чем он не может сообщить как-нибудь иначе.

К сожалению, понятие "отреагирование" часто употребляется в уничижительном смысле, для обозначения враждебного поведения пациента. Но подлинный его смысл по-прежнему заключается в том, что пациент испытывает внутренние страдания, и не знает другого способа поведать о них. Нам следует относиться к таким случаям со всей серьезностью, как и подобает психотерапевтам.

П р и м е р. Пациентка, о которой рассказывалось выше, (см. "Негативный перенос"), хотя и реагировала конструктивно на эмпатическую интерпретацию психотерапевта, в заключительной части сессии в силу своей внутренней амбивалентности не могла уже более сдерживать гнев, вызванный разочарованием. На две последующие сессии она приходила с опозданием в 15-20 мин, оправдываясь тем, что трудно, якобы, найти место для парковки автомашины. Поскольку прежде она всегда бывала пунктуальной, эти объяснения не казались психотерапевту убедительными. На каждой сессии он возвращался к случаю, когда ему пришлось сообщить ей о своем неожиданном переносе сессии на более поздний срок. В конце концов пациентка согласилась с тем, что, испытывая злость, "хотела досадить психотерапевту". Так она получила возможность на этот раз адекватными словами выразить злость и разочарование, которые прежде отрицала. При этом пациентка осознала, что именно опыт отношений с другим значимым для нее лицом вызвал у нее такую резкую реакцию на случай с психотерапевтом.

Установление границ. Не всегда сложные объяснения и интерпретации воспринимаются пациентами так легко. Иногда приходится очень настойчиво напоминать им о контракте, заключенном ранее с психотерапевтом. Четкое структурирование ПО-терапии не только помогает психотерапевтам добиться ограниченных целей в обозримом будущем. Оно должно помочь и пациентам распознать свои деструктивные или амбивалентные черты и устранить их. Сказанное особенно относится к пациентам с навязчивыми состояниями, пограничными состояниями или другими серьезными нарушениями личности. Обсуждая показания (см. разд. 7.2), мы не советовали включать людей с такими признаками в число пациентов ПО-терапии. Но на практике не всегда легко бывает выявить с самого начала отклонения подобного рода. Тогда психотерапевту приходится в случае необходимости напоминать о контракте (продолжительность сессий, их часы, оплата и т.д.).

"Установление границ" означает также, что таким пациентам своевременно следует сообщать о последствиях их поведения. Прежде чем применить санкции, а в крайних случаях и прекратить психотерапию, психотерапевт должен убедиться в том, что, во-первых, он с самого начала четко изложил контракт; во-вторых, своевременно указал пациенту на допускаемые последним нарушения; и, в-третьих, что прежде чем принять решительные меры он попытался рассмотреть эти нарушения в соответствующем контексте (т.е. постарался способствовать их осознанию).

Страдавшая депрессией женщина 47 лет, замужем за очень занятым своим делом и часто уезжающим в командировки бизнесменом, лишь на шестой сессии сообщила о своем пристрастии к алкоголю, порождающем проблемы. Она часто приходила на психотерапию подвыпившей, а однажды в состоянии опьянения упала и получила серьезную травму головы. Ее муж, как она утверждала, ничего не знал об ее пристрастии. Поскольку пациентка отказывалась от совместного, с участием мужа, обсуждения проблемы, психотерапевту пришлось настаивать на том, чтобы пациентка обратилась к врачу-специалисту для назначения курса лечения препаратом "Антабус". В конце-концов пациентка приняла это предложение после того, как осознала, что ее пристрастие к алкоголю, с которым она не могла справиться, не только губило ее, но и было для нее способом наказания своего супруга за его частые отлучки.

г) Другие техники активизации сознания.

Работа со снами. Со времен Фрейда психоанализ исходит из того, что сон представляет собой "королевскую дорогу к бессознательному". Известно, что бессознательное предстает во сне в зашифрованной, но все же в известной мере доступной пониманию форме. Представители различных направлений психотерапии расходятся во мнениях по вопросу об интерпретации снов. Одни из них говорят о "психологии сна", другие — о "психологии видящего сон". Первая трактовка предполагает, что символы, выступающие во сне, имеют вполне определенное значение, как об этом, например, говорится в сонниках.

В противоположность такой трактовке "психология видящего сон" исходит из того, что только сам видящий сон человек может расшифровать его содержание, придавая ему то или иное значение. В отличие от первоначальных психоаналитических представлений, согласно которым интерес представляет только латентное содержание сна, т.е. значение, зашифрованное в бессознательном, сегодня большее значение чаще придается открыто проявляющемуся содержанию сна.

Понятно, что в рамках ПО-терапии работа ведется в первую очередь с открыто проявляющимися содержаниями сна. Многообразность сна и часто очевидность его смысла для видевшего этот сон человека позволяют по-новому подойти к определению проблемы и цели психотерапевтической работы с пациентом, ее содержания, идет ли речь о взаимоотношениях различных внутренних элементов индивида (субъектный аспект) или об его отношениях с другими людьми (объектный аспект). Сон всегда может помочь пациенту улучшить восприятие идущих в нем внутрипсихических процессов. Следует побуждать пациента как можно больше рассказывать о своих мыслях относительно сна и о своих попытках трактовки сна. Задавая вопросы или предлагая свои объяснения, психотерапевт уделяет наибольшее внимание тем аспектам сна, которые имеют отношение к прорабатываемой в данное время проблематике. Он стремится также показать пациенту, какие из выступающих во сне субъективных и объективных элементов являются ограничивающими, компенсаторными, а какие несут облегчение. Чем лучше удается связать содержание сна с проблематикой, рассматриваемой в данное время в ходе психотерапии (определение проблемы), тем больше работа над сном будет способствовать активизации сознания.

И наоборот, те сны, включить которые в ПО-терапию либо совсем не удается, либо удается включить в результате больших усилий, скорее уводят от цели психотерапии. Всегда следует также помнить о том, что предложение пациента заняться сном может свидетельствовать об его готовности к переносу, а следовательно, косвенно и к сопротивлению. Если психотерапевт проявляет большой интерес ко снам, то пациент может попытаться "сделать ему подарок", рассказывая множество снов. Тем самым пациент может саботировать достижение цели психотерапии и парадоксальным образом сопротивляться намеченной активизации сознания.

Иногда, в виде исключения, может оказаться полезной работа со снами в отрыве от специфических целей ПО-терапии. Такое возможно, когда пациенту причиняют страдание постоянно повторяющиеся сны, с которыми он хотел бы, наконец, "разделаться", а также, когда пациента преследуют кошмары. В этих случаях работа со снами может давать также дополнительный эффект — катарсис, даже если она проводится в отрыве от работы по определению проблемы.

Работа со снами наяву, мечтами. Сны наяву/мечты — нормальный, широко распространенный психический феномен. Они также могут быть использованы в психотерапевтических целях. Для этого пациенту, находящемуся в состоянии расслабления, предлагается придумать какую-нибудь историю об определенных объектах и одновременно воспроизводить ее в своем воображении. (В качестве таких объектов выступают чаще всего цветы, луг, ручей, гора, лес, дорога, морской берег, пещера, дом, лужа и т.д.). Иногда можно также предложить пациенту представить нечто имеющее отношение к нему. Предпочтительнее нечто такое, что имеет отношение к выбранной проблеме. Психотерапевт, осуществляя интервенции, стремится руководить формированием таких образов и модифицировать их в соответствии с целями психотерапии. Тем самым пациент разрешает представленные в виде символов конфликты и делает он это также символически.

Проблема работы со снами наяву/мечтами в ПО-терапии заключается в том, что нелегко бывает перенести результаты такого осознания в повседневную реальность.

Чтобы облегчить такой перенос, следует обсудить с пациентом, какие элементы сна наяву имеют отношение к событиям его повседневной жизни.

В психотерапии был разработан специальный метод работы со снами наяву, получивший название "кататимное* [*Кататимный (греч.) — порождаемый эмоциями, находящийся за пределами рационального понимания. — Прим. переводчика. ] переживание образов" (Г. Лойнер).

При рассмотрении показаний к работе со снами наяву в рамках ПО-терапии следует иметь в виду два обстоятельства. Во-первых, такая работа способствует активизации сознания в отношении рассматриваемой проблемы или же ее символического изображения. Во-вторых, один час работы со снами наяву может сдвинуть с места застопорившийся было психотерапевтический процесс, который до этого осуществлялся с помощью средств, предъявляющих высокие требования к мышлению. Работа со снами наяву может быть рекомендована также тем пациентам, которые испытывают тревогу или занимаются чрезмерным умствованием. К тому же если работа ведется с использованием когнитивных методов, или когда невозможно использовать методы, основывающиеся на релаксации и улучшении восприятия пациентом своего тела (см. разд. 8.5).

Работа со снами наяву, "кататимное переживание образов". "Кататимное переживание образов" (КПО) — психотерапевтический процесс, который основывается на глубинной психологии и заключается в провоцировании снов наяву и работе с ними. Основополагающей здесь является идея, согласно которой спонтанные или вызванные психотерапевтом воображения, фантазии или образные представления отражают неосознаваемые конфликты или ситуации. Создаваемые пациентом образы понимаются как символическое выражение внутренней драмы. Ее символический характер трактуется психотерапевтом в соответствии с его теоретической ориентацией. Воображения пациента могут быть поняты в контексте истории его жизни или же "встроены" в другой психотерапевтический материал. В классической форме КПО представляет собой краткосрочную психотерапию, осуществляемую в течение 15-30 сессий. Это система постепенно усложняющихся приемов, направленных на создание образов и работу с ними.

Однако в ходе развития КПО произошел отказ от работы только со снами наяву. Теперь переживание образов трактуется как "психотерапевтический инструмент", использование которого возможно и в других психотерапевтических системах. Показаниями служит склонность пациента решать свои проблемы исключительно "головой", рационально. Сторонники КПО полагают, что через образы-символы можно получить доступ к неосознаваемому или недостаточно осознаваемому содержанию психики, приблизить его к сознанию и одновременно создать условия для переживания связанных с этим эмоций. При такой трактовке предлагаемые КПО методы создания мысленных образов могут найти применение в рамках ПО-терапии. Часто они прямо-таки необходимы, особенно тогда, когда психотерапевтический процесс тормозится, и пациент только "рассуждает". В таких случаях создаваемые воображением образы, картины действуют как ценные катализаторы: застывшие было психические структуры оттаивают, процесс психотерапии обретает второе дыхание, а пациент и психотерапевт получают новый, иного рода материал для выявления проблемы и постановки цели.

Поиск по сайту: