Практическое применение

а) Научение посредством достижения успеха.

Успех и поощрение способствуют данному поведению, усиливают его, а неудача и критика ослабляют поведение или гасят его. При практическом применении данной техники в психотерапии следует руководствоваться двумя основными положениями:

1. Продвижение должно осуществляться малыми шагами при достаточном количестве повторений.

2. Психотерапевтические воздействия, направленные на усиление или ослабление поведения, должны осуществляться с учетом индивидуальных особенностей пациента.

1. Шаг за шагом. Любой план психотерапии должен строиться с учетом характера нарушений и индивидуальных особенностей пациента, а в ходе психотерапии план может изменяться. Не существует пригодной для каждого программы психотерапии или научения, направленных на устранение нежелательного поведения или создание нового. Отдельные шаги должны быть достаточно маленькими. Это означает, что каждое задание должно соответствовать способностям пациента и быть достаточно простым, чтобы он мог выполнить его успешно (!). Неудачи, вызванные чрезмерно высокими требованиями, слишком большими шагами, слишком трудными промежуточными целями обескураживают, и результат бывает противоположным намеченному. Чтобы результат научения был устойчив, отдельные шаги должны повторяться достаточно часто. Успешное поведение, пусть даже в осуществлении малых шагов является одним из самых эффективных способов усиления данного поведения. Понятно, что даже при оптимально составленной программе психотерапии не все шаги могут быть осуществлены пациентом успешно с первого раза. Постепенность процесса психотерапии предполагает, что пациент и психотерапевт снижают свои часто нереалистичные, слишком высокие требования и бывают готовы к возможным неудачам. Если психотерапевт и указывает пациенту на возможность столкновения с неудачей, то это не должно обескураживать последнего. Такая установка может еще более усилить эффект настоящего успеха и уменьшить отрицательное воздействие возможной неудачи. Такое внушение, несущее в себе указание пациенту, — "с этим Вы наверняка справитесь", — делать рискованно, так как в случае неудачи у пациента возникнут сомнения в отношении не только себя, но и авторитета психотерапевта.

Пожилая пациентка, впавшая в депрессию после смерти мужа, полностью изолировалась от окружения и не выходит из квартиры. От нее нельзя требовать, чтобы она немедленно сняла телефонную трубку и позвонила в клуб пожилых людей, чтобы записаться в него. Первым шагом для нее было бы, возможно, один раз в день дойти до ближайшего киоска и купить газету. Последующие шаги: сходить за покупками, поехать в город, зайти в кафе и выпить кофе и т.д. Лишь после этого — восстановление контактов со знакомыми. Решающим при разработке постепенно усложняющейся программы активности является субъективная оценка пациентом трудности отдельных шагов.

2. Использование одобрения и влияние переживания успеха ("подкрепление")

Не существует единого правила, касающегося использования в психотерапии подкрепления, нет и каталога универсальных факторов подкрепления. Когда, где и для кого результат действует в качестве подкрепления — зависит от индивидуальных особенностей пациента, его состояния в данный момент или самочувствия, а особенно от его личных установок, опыта и истории его научения.

Способность психотерапевта тонко чувствовать, его эмпатия, а также понимание им пациента — предпосылки эффективного применения подкрепления в психотерапии. И в ходе процесса психотерапии использование подкрепления должно осуществляться с учетом изменяющихся условий. Как и в любых межличностных отношениях, так и в психотерапии поощрение со стороны психотерапевта один из самых эффективных подкреплений. Использование похвалы или выражение признания предполагает, однако, способность психотерапевта тонко чувствовать ситуацию. "Дешевая" или не соответствующая ситуации похвала воспринимается с недоверием и может привести к прямо противоположному эффекту. Важно укреплять самооценку пациента указаниями на его качества, способности и достижения. В психотерапии даже небольшие успехи не следует трактовать как нечто само собой разумеющееся, они заслуживают соответствующего признания.

Критика, порицание или лишение одобрения могут применяться лишь в очень ограниченном объеме и после тщательного обдумывания, так как они могут навредить отношениям пациент — психотерапевт. Хотя и верно, что отрицательные последствия поведения могут вести к прекращению такого поведения, но в таких случаях возможно возникновение новой проблемы, которая может быть названа "вакуум поведения". Если не принять соответствующие меры, то такой "вакуум" может быть заполнен новым, возможно столь же нежелательным поведением.

Психотерапевт может попытаться устранить "приступы обжорства" у пациента с избыточным весом, указывая на отрицательные последствия его поведения, но при этом он оставляет без внимания то обстоятельство, что на смену придет усиление табакокурения. Целесообразнее было бы научить пациента своевременно распознавать импульсы приближающегося приступа обжорства и вслед за этим использовать методы расслабления, которыми он владеет, или осуществлять другую альтернативную деятельность.

Если отношения пациент-психотерапевт устойчивые, обдуманное и целенаправленное применение критики недостатков в поведении пациента может оказаться эффективным вмешательством, изменяющим поведение. Критика, однако, должна быть сразу же понятной для пациента и содержать информацию об ином доступном для него поведении. Больше успеха приносит требование осуществлять положительное поведение, несовместимое с нежелательным поведением.

И значимые лица из окружения пациента, которые, возможно, прежде чрезмерным одобрением поддерживали нежелательное поведение пациента и даже усиливали его, могут в ходе разговора с пациентом способствовать изменению его поведения и тем самым оказывать психотерапевтическое влияние. Близкие пациенту лица должны рассматривать адекватное поведение не просто как нечто само собой разумеющееся, но реагировать на него полным одобрением, а нежелательное поведение как бы оставлять без внимания. Подобные психотерапевтические мероприятия следует осуществлять очень осторожно, так как "роль ко-терапевта", выполняемая близким пациенту человеком, может повредить другим аспектам их отношений.

Наряду с рассмотренным выше влиянием на поведение межличностных взаимодействий, при определенных условиях могут быть задействованы и материальные стимулы в виде, например, карманных денег для подростков и удовольствий, недоступных каждый день. Важно при этом, чтобы эти вещи воспринимались не как подарок, а как полностью заслуженная плата за достижения. Эффективны также символические поощрения в виде, например, кривой уменьшения веса, счета, на который заносятся полученные оценочные баллы и т.д. Пациенту можно предложить самому придумать для себя конкретные соответствующие его потребностям и желаниям награды, которыми он может поощрять себя, достигнув определенной цели (например, виды деятельности, какими он охотно занимается, или материальные вещи, которые он очень хочет иметь).

При всех психотерапевтических воздействиях, направленных на усиление, ослабление или прекращение поведения, решающим фактором, определяющим их эффективность, является последовательность. Только когда последствия какого-либо поведения очевидны, не вызывают сомнений и предвидимы, поведение может целенаправленно изменяться. Непоследовательность же, наоборот, ведет к неудаче.

Наряду с непосредственными последствиями (например, уменьшение страха при уклонении от контактов с вызывающими страх объектами), нежелательное поведение имеет, как правило, и другие отдаленные последствия, которые сам пациент часто не представляет себе. В ходе психотерапии важно бывает показать пациенту, как частично положительные результаты поведения ("вторичный выигрыш, даваемый болезнью") в более отдаленный перспективе, однако, вызывают отрицательные последствия. Целенаправленно указывая пациенту на отрицательные последствия его поведения в отдаленной перспективе можно вызвать немедленное изменение поведения или, по крайней мере, создать мотивацию для изменения.

Как добиться стабилизации желательного поведения? Как сделать пациента все более независимым от подкреплений, осуществляемых психотерапевтом, чтобы его изменившееся или новое поведение сохранялось и после завершения психотерапии? И здесь необходима постепенность. В начале психотерапевт должен, если это возможно, на каждое проявление желательного поведения отвечать подкреплением. Затем он побуждает пациента давать самому себе желаемое пациентом подкрепление. Сам психотерапевт должен при этом все больше "отходить в сторону" и лишь время от времени оказывать воздействие, подкрепляющее желательное поведение. Цель заключается в том, чтобы изменяющееся поведение изменило жизненную ситуацию пациента в положительную сторону, а пациент в конце концов обрел способность "подкреплять" самого себя.

б) Десенсибилизация

Согласно теории научения многие виды страха представляют собой заученные эмоциональные реакции. Страх может быть "рассеянным", не связанным с чем-то определенным. В таком случае десенсибилизация в узком смысле этого слова невозможна. Страх может порождаться также конкретными, доступными описанию объектами, внешними ситуациями, физическими ощущениями или мыслями. Тогда он имеет так называемый фобический характер и ему можно противостоять с помощью десенсибилизации. Страх можно не только подавить или вытеснить, но и победить или забыть. Для этого должны быть созданы условия, аналогичные тем, которые существовали при возникновении страха.

Общий принцип любой формы десенсибилизации заключается в конфронтации пациента со страхом. Пациент должен в своем воображении или в действительности столкнуться с ситуацией, вызывающей у него страх. Десенсибилизация, таким образом, представляет собой нечто противоположное предшествовавшему поведению, направляемому на избегание, с помощью которого пациент более или менее успешно пытался уменьшить страх.

Фобическое поведение характеризуется тем, что пациент или полностью изолируется от окружения, замыкается у себя дома в среде, вызывающей его доверие, или формирует сложные способы поведения, направленные на избегание вызывающих страх ситуации, а значит и сам страх. Навязчивые действия также могут быть одним из видов поведения избегания, которое стало совершенно самостоятельным, выражаясь в стереотипном ритуале, но первоначально такие навязчивые действия также имели целью избежать страх. В ходе психотерапевтического процесса им можно вернуть их первоначальный смысл. И депрессивное поведение может быть поведением избегания, а именно смягчением конфронтации с переживанием потери (разочарованием, неудачей, смертью близкого человека).

При использовании процедуры десенсибилизации пациенту следует предварительно объяснить, какие принципы лежат в основе десенсибилизации и как конкретно будут осуществляться практические упражнения.

Десенсибилизация приносит успех только тогда, когда сам пациент ведет себя активно, и психотерапевт лишь дает соответствующие указания.

В ходе упражнений по десенсибилизации возможны сильные проявления страха, к которым пациент должен быть подготовлен. Неподготовленного пациента вызывающие страх ситуация или представление могут застать врасплох и даже привести к нежелательному повышению восприимчивости к страху.

Десенсибилизацию можно проводить различными способами: в воображении, или в действительности, можно постепенно — шаг за шагом или "сразу на полную мощность". Ниже приводятся описания некоторых конкретных методов.

Систематическая десенсибилизация. Эта форма десенсибилизации осуществляется шаг за шагом, в воображении. Пациент при этом находится в расслабленном состоянии. Здесь необходимо бывает осуществить следующие три шага:

1. Выявление иерархии страхов, присущей данному индивиду.

2. Овладение одним из методов расслабления.

3. Предъявление находящемуся в расслабленном состоянии пациенту ситуации или объекта, вызывающих у него страх.

Под иерархией страхов понимают список вызывающих страх ситуаций, объектов или представлений о них, расположенных в порядке, соответствующем силе вызываемого ими страха. При этом объективная опасность той или иной ситуации в расчет не принимается, важна лишь субъективная оценка, даваемая пациентом. Отдельные ситуации или объекты описываются как можно более конкретно, чтобы позже их можно было представить зрительно. Такие абстрактные или общие понятия, как страх перед будущим, страх потери, экзистенциальный страх для десенсибилизации не подходят. На основе изучения страхов создается список, включающий 10-20 ситуаций или объектов, вызывающих страх у пациента. Первое место в этом списке занимает ситуация, вызывающая максимальный страх, на последнем месте должна стоять ситуация, не вызывающая страха. Ситуации следует подбирать так, чтобы сила страха при переходе от ситуации к ситуации изменялась как можно более равномерно, это позволит в ходе десенсибилизации двигаться небольшими шагами и избегать перегрузки пациента. В случае необходимости сила страха, вызываемого занимающими промежуточное положение ситуациями, может регулироваться изменением расположения вызывающих страх объектов во времени и пространстве (ближе или дальше по отношению к пациенту), или же величиной, отчетливостью и числом таких объектов.

После установления иерархии вызывающих страх ситуаций и овладения пациентом одним из методов расслабления (см. разд. 5.8), можно начинать собственно систематическую десенсибилизацию. Для этого пациент входит в состояние расслабления и начинает представлять первую ситуацию, еще не вызывающую страх. Затем он одну за другой представляет ситуации, расположенные так, что сила вызываемого ими страха все возрастает. Каждую из этих ситуаций пациент представляет до тех пор, пока прекратится реакция страха. Только тогда можно переходить к следующей позиции в списке. Делается это на протяжении многих следующих друг за другом психотерапевтических сессий до тех пор, пока ни одна из ситуаций не будет вызывать страха. Сколько для этого понадобится сессий будет зависеть от величины списка, содержащего иерархию страхов, и от силы страха.

Трудности, которые могут возникнуть при осуществлении систематической десенсибилизации. Многим пациентам трудно бывает добиться достаточного расслабления. В этом случае следует попытаться применить другие методы расслабления или прибегнуть к внушению. Но возможность использования медикаментозных средств для достижения расслабления весьма проблематична, так как не исключено возникновение зависимости от них. Кроме того, пациент не будет считать преодоление страха своим собственным достижением. Многие пациенты испытывают также трудности, пытаясь достаточно конкретно представить вызывающие страх ситуации. Им можно порекомендовать словесно описать ситуации, а затем попытаться создать соответствующие представления или образы (см. разд. 8.1). Серьезная проблема возникает тогда, когда пациент пытается (так же, как он это делает в реальной жизни) и в воображении избегать вызывающие страх ситуации и создает "ложные" или несоответствующие проблеме представления. Тогда результатом бывает мнимый успех.

В конце концов, любой "успех", достигнутый в ходе десенсибилизации, должен быть проверен в реальных ситуациях.

Десенсибилизация в реальных ситуациях. Преодоление страха методом десенсибилизации может быть осуществлено и в реальных ситуациях. При этом также необходима постепенность, продвижение шаг за шагом, но возможности предварительного расслабления здесь не существует.

Неосуществима и строгая последовательность для систематической десенсибилизации, но в этом и нет абсолютной необходимости. Еще важнее, чем при систематической десенсибилизации, проводимой в закрытом пространстве специального помещения, объяснить пациенту предстоящую процедуру и подготовить его к ней.

Обязательной предпосылкой десенсибилизации в реальной действительности является понимание пациентом принципа воздействия испытываемого им страха, ибо логика прежнего поведения пациента вела его в противоположном направлении: он старался избежать страха. Пациент должен быть подготовлен к тому, что ему предстоит пережить страх, а одновременно он должен быть убежден в том, что страх не будет усиливаться беспредельно, а, как показывает опыт, поддастся контролю и в конце концов затихнет. Только тогда пациент сможет идти навстречу страху, не чувствуя при этом, что он беззащитен, или что им манипулируют.

Неожиданная для пациента конфронтация с объектом или ситуацией, вызывающими страх, не только неприемлема с этической точки зрения, но и рискованна в психотерапевтическом отношении, поскольку лишь ухудшает состояние пациента. Порядок осуществления десенсибилизации в реальных условиях таков: на основании анализа поведения составляется список ситуаций, вызывающих страх. Эти ситуации располагаются в последовательности, соответствующей силе страха, вызываемого ими, а затем с пациентом согласовывается программа психотерапии. В зависимости от возможностей пациента и его готовности к сотрудничеству выбирается величина "шагов", которыми психотерапевт ведет пациента к все более сложным или вызывающим все больший страх ситуациям. При этом следует иметь в виду, что пациенту предстоит испытать настоящий страх. Этот страх — неприятная, но необходимая составная часть такой формы десенсибилизации. Испытываемый страх служит свидетельством того, что ситуация для десенсибилизации была выбрана правильно. Отсутствие страха может означать: или данная ситуация не подходит для решения поставленной задачи, или пациент осуществляет "стратегию внутреннего избегания" (например, думает о чем-то другом), чтобы избежать страха. Для достижения десенсибилизации пациент должен выдерживать вызывающую страх ситуацию в течение времени, необходимого, чтобы испытываемый им страх достиг максимальной величины, а затем начал постепенно ослабевать и, наконец, исчез. Этот процесс, находит отражение в таких объективных показателях, как величина пульса пациента, а также в его отчетах о переживаемом им страхе (субъективный показатель). Не разрешается каким-либо образом успокаивать пациента, противопоказан и прием успокаивающих медикаментозных средств, ибо пациент в этих случаях не ощутит, что его страх преодолим, что он ослабевает сам по себе и "катастрофа", которой он так боялся, не происходит.

Каждая десенсибилизация должна осуществляться до тех пор, пока страх полностью пройдет. Преждевременное прерывание процесса может дать эффект, противоположный желаемому: произойдет то, что в теории научения называется сенсибилизацией.

Программа психотерапии должна также предусматривать, что постепенно пациент берет инициативу по проведению упражнений в свои руки. Пациенту предстоит выполнять упражнения, уже успешно освоенные им и под руководством психотерапевта, и самостоятельно, вне рамок психотерапевтических сессий. План постепенной десенсибилизации может также предусматривать первоначально десенсибилизацию в воображении, а затем, на ее базе, десенсибилизацию в реальной действительности. Если фобия не особенно сильна, а пациент активно сотрудничает с психотерапевтом, программа упражнений с самого начала может предусматривать самостоятельное выполнение заданий пациентом.

Десенсибилизация в реальной действительности очень подходит для амбулаторного лечения. Опыт показал, однако, что даже небольшое количество упражнений по десенсибилизации в реальной действительности может принести большую пользу тем пациентам, способность к интроспекции и вербализации которых ограничена. При известных условиях такая процедура, выполняемая в сопровождении психотерапевта, осуществляющего наблюдение, может дать больше данных о переживаниях пациента, чем продолжительные обследования пациента. О своих страхах и мыслях таким пациентам часто бывает проще рассказать в реальной ситуации. Затем этот "материал" может прорабатываться на обычных психотерапевтических сессиях.

Десенсибилизация с помощью "метода наводнения". Десенсибилизация может осуществляться не только постепенно, шаг за шагом, но и "методом наводнения". Такой метод возможен при десенсибилизации в реальной действительности, в воображении, а также при сочетании этих двух подходов.

На одной из предварительных сессий выявляются ситуации, вызывающие наибольший страх, и пациенту объясняется методика предстоящей процедуры. Затем проводятся пробные упражнения (одно-два), где рассматриваются ситуации, вызывающие не самый сильный страх. Их смысл в том, чтобы ознакомить пациента с практикой этого подхода, а психотерапевт в то же время получает представление о возможных реакциях пациента. В ходе упражнения в десенсибилизации "методом наводнения" в реальной действительности или в воображении происходит конфронтация пациента с ситуацией, вызывающей у него наибольший страх. Эту конфронтацию следует выдерживать (и пациенту, и психотерапевту!) до тех пор, пока страх не пройдет. Аналогично поступают и при симптомах навязчивости: препятствуя осуществлению компульсивных действий, вызывают у пациента страх, а затем добиваются эффекта десенсибилизации.

"Метод наводнения" — очень экономный и эффективный способ десенсибилизации. Однако его осуществление на практике — дело очень трудное и сопряженное с определенным риском. К предпосылкам успешного его осуществления можно отнести способность пациента выдерживать психические и физические нагрузки, а также большой опыт, способность тонко чувствовать и уверенность в себе психотерапевта. Психотерапевт, не владеющий в достаточной мере этим методом, будет во время конфронтации действовать, возможно, недостаточно решительно или преждевременно прервет упражнение, так как проявления страха, демонстрируемые пациентом, окончательно обескуражат его. И вместо пользы упражнение принесет вред. Таким образом, практическое применение этого метода требует от психотерапевта достаточного опыта и в определенном смысле "десенсибилизации" в отношении данного подхода.

И хотя "метод наводнения" при амбулаторной работе может найти лишь ограниченное применение, приведенное здесь короткое описание этой исключительно эффективной психотерапевтической процедуры должно избавить психотерапевтов от широко распространенной боязни обращаться в работе с пациентом к вызывающим сильный страх ситуациям или темам.

Конфронтация со страхом является очень эффективным психотерапевтическим средством.

Проблемы, чаще всего возникающие при осуществлении десенсибилизации. Страх — чувство неприятное. Поэтому и в психотерапевтической ситуации пациент пытается его избежать. Даже наиболее склонные к сотрудничеству пациенты проявляют эту тенденцию, но делают это в такой форме, что попытка избежать страха часто остается незамеченной как ими самими, так и психотерапевтом.

Доступное наблюдению внешнее поведение обычно хорошо контролируется. Труднее бывает уловить мысли и установки, являющиеся помехами, которые и при определенных условиях делают упражнение совершенно неэффективным. Некоторые пациенты пытаются, например, в ходе упражнения по десенсибилизации отвлечься от своих мыслей и думать о чем-нибудь приятном. Такой способ избегания страха представляет собой одну из стратегий его преодоления. Но это "мнимое решение", так как эффект сохраняется лишь очень ограниченное время и действительного преодоления страха не происходит. Скорее наоборот, такой внутренний "маневр отвлечения" оказывается даже контрпродуктивным. Важно поэтому, особенно при упражнениях в условиях реальной действительности, постоянно расспрашивать пациента о возникающих у него мыслях и, более того, пытаться выявить "уход от страха". Предложение психотерапевта выполнить определенные упражнения некоторые пациенты истолковывают как "приказ" и тем самым перекладывают ответственность за свое поведение на психотерапевта. Им также удается избежать страха, поскольку "психотерапевт знает, что делает, и не допустит катастрофы". От психотерапевтов требуется большое искусство: продемонстрировать пациенту свою установку на помощь и в то же время не снять с пациента ответственность за осуществляемое им поведение. Поведение психотерапевта, содержащее внушение или нажим, недопустимо. Психотерапевту следует постоянно спрашивать пациента об его желании сделать следующий шаг с тем, чтобы пациент осознал свою долю ответственности.

Психотерапевт не должен сталкивать пациента со страхом, пациент сам должен встать лицом к лицу со своим страхом.

в) Научение посредством подражания. Научить новому поведению или изменить его можно если наблюдать за служащим моделью поведением других или с помощью исполнения взятой на себя роли в модельной ситуации. Успех такого научения с использованием модели зависит от трех обстоятельств:

1. Чем ближе модельная ситуация и индивид, служащий моделью, пациенту (в плане эмоциональных контактов, возраста, пола, социального положения и т.д.), тем сильнее эффект.

2. Чем привлекательнее индивид, служащий моделью, или чем приятнее модельная ситуация, тем более сильным будет подражание.

3. Пациент будет осуществлять желательное поведение в реальной действительности, если он сам в ходе исполнения взятой роли или индивид служащий моделью в результате такого поведения увидит положительные последствия и будет добиваться успеха, получать одобрение. Если эти условия отсутствуют, пациент будет избегать желательного поведения.

Психотерапевт должен осознавать, что когда научение посредством подражания применяется целенаправленно как психотерапевтический прием, то и в этом случае поведение его (психотерапевта) по отношению к пациенту служит моделью и играет важную роль в формировании отношений между ними. Манера, в какой психотерапевт разговаривает с пациентом, то, как он пытается деликатно, но в то же время конкретно и по-деловому разобраться в проблематике, по механизму модели передается и пациенту и сказывается на том, как он решает свою проблему. Если психотерапевт в своих действиях неконкретен, нецелеустремлен и непоследователен, то и пациент будет ориентировать себя на подобный стиль. Если психотерапевт демонстрирует свои опасения в связи с трудностью какой-то проблемы и проявляет робость, то это будет усиливать и чувства страха, и беспомощности у пациента. Но столь же мало пользы будет, если психотерапевт займет диаметрально противоположную позицию — он все, якобы, знает, все умеет. В таком случае он будет "недостижимым" для пациента и последнему трудно будет идентифицировать себя с ним. Нет ничего позорного в том, что психотерапевт также иногда чувствует себя беспомощным, не знающим, как поступать дальше. Именно при таких обстоятельствах психотерапевт, выступая в роли модели, может показать пациенту, как правильно обращаться с такого рода переживаниями. Негативный эффект бывает, скорее, в тех случаях, когда психотерапевт не говорит прямо о своей растерянности, а проявляет ее косвенно или ведет себя нерешительно. Разумнее конкретно сказать о том, что вызвало вашу растерянность, поскольку это может чему-то научить пациента: "В данный момент я тоже не вижу никакого решения. Нам следует еще раз внимательно рассмотреть проблему и совместно поискать решение. Или же сначала заняться проблемами полегче, а позже вернуться к данной проблеме".

Причина того, что многие пациенты не склонны говорить на щекотливые или запретные темы (секс, мысли о самоубийстве, страх смерти и т.д.) лежит не только в самом пациенте, но часто объясняется поведением психотерапевта, демонстрирующего свое нежелание затрагивать подобную тематику. Удивительно, как легко большинство пациентов могут говорить на эти темы, когда открытая позиция психотерапевта позволяет им делать это.

При целенаправленном использовании научения посредством метода модели различают следующие две фазы:

1. В фазе усвоения пациент наблюдает за поведением другого индивида (член группы, психотерапевт), служащим моделью, или сам осуществляет поведение, служащее моделью, в искусственной ситуации. В соответствии с принципами "когнитивного тренинга" пациент наблюдает или переживает конкретные действия, сопровождающие их эмоции (например, чувство страха) и конкретные последствия поведения (одобрение или критику). Такие упражнения должны повторяться многократно, до тех пор, пока не будут преодолены испытывавшиеся первоначально затруднения, а действия выполняться с определенной легкостью и непринужденностью и, главное, испытываться желательные чувства.

2. В фазе реализации пациент пытается, по мере возможности, постепенно во все более усложняющихся ситуациях действовать в реальной действительности так, как он научился. Здесь также важно достаточное количество повторений и поддержка в виде одобрения и признания.

В конкретной ситуации индивидуальной психотерапии ролевые упражнения могут использоваться для подготовки к определенным ситуациям, возникающим в ходе социального взаимодействия. Многие пациенты, стараясь избежать определенных социальных ситуаций, испытывают в них страх и не научаются адекватному поведению в них. В условиях психотерапии, где пациент чувствует себя защищенным, он может сначала описать подобные трудности и особенно реакции страха, вызываемые некоторыми людьми из его окружения. Затем пациент и психотерапевт разыгрывают эти ситуации, причем пациент исполняет свою собственную роль, а психотерапевт — роль соответствующего партнера. Этот метод особенно подходит для разучивания адекватного поведения в ситуациях общения и для уменьшения страха, возникающего в ситуациях взаимодействия пациента с другими людьми, т. е. для десенсибилизации. Если пациент испытывает большие затруднения, сначала демонстрируется модель поведения им, а затем пациенту предлагается подражать такому поведению. Это способствует преодолению пациентами затруднений, испытываемых ими при исполнении своих ролей.

Вариантом такого приема является обмен ролями, когда психотерапевт исполняет роль пациента, а пациент — роль соответствующего партнера по взаимодействию. Этот прием позволяет пациенту очень четко увидеть свое собственное поведение и особенно наглядно показывает ему, какое действие его поведение оказывает на окружающих его людей. Очень эффективным обмен ролями (психотерапевт — в роли пациента, пациент — в роли психотерапевта) может оказаться и при трудностях во взаимодействии между пациентом и психотерапевтом.

Поиск по сайту: