Обоснование диагноза

Гипертоническая болезнь III стадии IIстепень, риск IV. Гиперхолестеринемия, ИБС: Стабильная Стенокардия напряжения II ф.к.. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%. ХСН I ст, II ф.к. Ожирение I степени.

Диагноза гипертонической болезни ставится на основании установленного факта периодического повышения давления выше цифр 139/89. Гипертоническая болезнь является эссенциальной. Факторы, подтверждающие эссенциальную ГБ:

характерный возраст начала болезни – 52 года (для самостоятельной ГБ дебют в 20-60 лет),

стадийность болезни (со временем у больного стали более частыми эпизоды подъема давления до160/100).

Также были исключены все вероятные симптоматические артериальные гипертензии.

III стадия ГБ ставится на основании наличия у больного факторов риска (возраст – 59 лет, дислепидемия: холестерин 6.0 от анализа крови за 17.04.2014, абдоминального ожирения: окружность талии – 98 см), ассоциированных клинических состояний (стабильная стенокардия напряжения II фк – ИБС, ХСН I ст. II фк).

II степень АГ ставится на основании повышения давления до 160/100 (II степень: 160-179/100-109)

Риск 4 ставится у больного на основании наличия у больного ассоциированных клинических состояний (стабильная стенокардия напряжения II фк – ИБС, ХСН I ст. II фк).

Гиперхолестеринемия ставится на основании данных лабораторных исследований (холестерин - 5.9 в анализе за 07.02.2014, сделанном в лаборатории Молчановской ЦРБ, и 6.0 в анализе за 17.04.2014, сделанного в лаборатории НИИ Кардиологии).

ИБС, стенокардия напряжения ставится на основании жалоб пациента:

на боль за грудиной, жгучего характера, не иррадиирующую, возникающую при обычной физической нагрузке, поднятии в гору (по пути на работу, ходьбе 200 метров по ровной поверхности быстрым шагом), быстром поднятии по лестнице на 2 этаж. Приступ боли купирует ингаляцией нитроглицерина, боль проходит через 5 минут.

Стабильная стенокардия на основании того, что у пациента не наблюдается учащение приступов, повышение их тяжести, снижения ТФН (март-апрель 2014).

II фк стенокардии на основании данных анамнеза настоящего заболевания: больной проходит 4 лестничных, 200 метров по прямой дороге быстрым шагом до появления болей.

ИБС на основании гиперхолестеринемии, стенозе коронарных артерий (по данным КВГ от 29.04.2014).

Диагноз ХСН ставится на основании одышки при нагрузке, гипокинеза задних сегментов базальной и средней частей сердца по данным Эхо-КГ (17.04.2014).

I стадия ХСН ставится, так как пациент может нормально выполняет обычную физическую нагрузку, ухудшение состояния наблюдается только при обычной физической нагрузке и отсутствии симптомов застоев в малом и большом кругах кровообращения.

II фк ХСН на основании того, что обычная физическая нагрузка вызывает у больного симптомы ХСН.

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий на основании КВГ от 29.04.2014: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%.

Ожирение I степени на основании ИМТ = 32,3

Стенозирующий атеросклероз сонных артерий с обеих сторон 15% (УЗИ дуплексное сканирование сонных артерий от 17.04.2014)

Поверхностный атрофический гастрит передней стенки. На основании ЭГДС от 26.03.2014.

Поиск по сайту: