ЭТИКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ СМЕРТИ МОЗГА

Проблема разработки критериев смерти мозга на основе изучения процессов умирания клеток коры головного мозга, является одной из главенствующих в современной реаниматологии. Без решения этой задачи не может быть дан ответ на многие вопросы, возникающие в практической деятельности врача, постоянно сталкивающегося с оживлением организма, касающихся возможности, целесообразности и прогностической значимости реанимационных мероприятий в каждом конкретном случае.

В современной реаниматологии аксиомой звучит то положение, что в условиях гипоксии раньше и больше других органов страдает головной мозг и конечно в первую очередь кора мозга. Не случайно, что в процессе умирания у больного вначале угасают и функции продолговатого мозга, дыхания и, наконец, позже всего угасает сердце.

В настоящее время в реаниматологии возникло представление о том, что наряду с общепринятым, давно известным определением о прекращении жизни как прекращении работы сердца и дыхания возникло представление о втором виде смерти, которая определяется наступлением смерти мозга. Практически этот вид смерти равноценен первому, широко известному с древних времен, существующему определению смерти. И в том, и в другом случае возврата к жизни нет. Смерть мозга равна смерти всего организма. Это представление возникло и твердо закрепилось как в современной реаниматологии, так и в неврологии.

Больной, у которого погиб мозг, но работа сердца поддерживается, представляет собой, как принято говорить, препарат "сердце-легкие", то есть в буквальном смысле слова - живой труп (Неговский В.А., 1977, Попова Л.М. 1983). Во французской литературе можно встретить такое выражение по отношению к этим больным - "мумии с бьющимся сердцем". Длительное искусственное поддержание кровообращения и дыхания у такого "человеческого объекта" лишено смысла, так как бескорковая жизнь, по выражению Рентгена (цит. по U.WoIff, 1967), противоречит сути человеческого существования".

При смерти мозга жизнедеятельность изолированных клеток и других органов еще сохраняется, но человек, как личность, как целое, уже не существует. Исчезли все признаки, свидетельствующие о целостной жизни организма, а существует только "выжившие " отдельные биологические функции, сведенные до минимума. Последние не могут самостоятельно действовать в сложном комплексе функций, воплощающем в себе жизнь, так как жизнь, по Дж.Маррубми (1963), это "способность осуществления всех без исключения функций, самостоятельно или под воздействием искусственных приемов", тогда как смерть - это "окончательная остановка всей относительной упорядоченной жизни организма" (цит. по Дж.Покоми, 1980). Следовательно, на основании всей совокупности объективных критериев врач должен в ряде случаев поставить диагноз смерти еще до полного прекращения кровообращения (самостоятельного или искусственного). К. Simpson (1968) справедливо считает, что смерть наступила в тот момент, когда врач убеждается, что никакими средствами нельзя восстановить жизнь, никакого улучшения искусственное поддержание функций не приносит. Не имеет значения, когда этот момент установлен - первой или третьей остановкой сердца, важно лишь убедиться в том, что все дальнейшие попытки оживления бесполезны. "Можно поддерживать жизнь тканей внутри организма так же, как и в культуре тканей, но это не значит, что человек жив".

Совершенно справедливо звучат и высказывания Г.П.Вассермана (1967) о смерти головного мозга: "Если она наступила, поддержание вегетативных функций не вернет больному жизни, даже если бесконечно поддерживать его существование на уровне клеток и органов. Как личность он уже не существует". И далее он пишет: "... часто возникает необходимость напоминать врачам, что не всегда следует стремиться формально поддерживать такую жизнь".

В настоящее время существуют уже достаточно надежные и одобренные международными съездами и авторитетными учреждениями ряда стран критерии смерти мозга, следуя которым можно исключить всякие ошибки и определить, мертв мозг или еще жив. Некоторые исследователи видят противоречие в том, что при клинической смерти мы оживляем людей, а при смерти мозга оживление невозможно, бесцельно, бесполезно. Однако противоречий здесь нет. При клинической смерти мозг находится в состоянии глубокого угнетения, подобно анабиозу, но он еще жив. При смерти мозга имеет место качественно иное, необратимое состояние.

Еще 30-40 лет назад правильным считалось выражение: "Надо бороться за жизнь до последнего вздоха и последнего сокращения сердца". В настоящее время в связи с прогрессом реанимации такое положение уже недостаточно. Мы говорим теперь, что надо бороться за жизнь и после прекращения сердечной деятельности и дыхания, то есть при клинической смерти, когда мы можем рассчитывать на восстановление организма как целого, как личности, как социального существа.

Со времен Великой Отечественной войны оживление при клинической смерти стало систематическим, постоянным, регулярным лечебным мероприятием. В отношении же смерти мозга дело обстоит иначе. Конечно, можно оживлять и при смерти мозга (что равносильно попыткам оживления трупа), только до сих пор никто в мире не мог оживить, и, естественно, не оживил ни одного человека, находящегося в таком состоянии. Законы природы нельзя отменить.

"...Успехи современной медицинской техники, - пишет Краффорд (цит. по U.Wolff, 1967), - в конце концов приведут к тому, что в один прекрасный день больницы будут заполнены живыми мертвецами".

Такого мнения придерживаются и многие другие авторы (Моллар П., 1962, Холмдал М.Г., 1968, и др.).

Поскольку в условиях реанимации ведущую роль при определенных обстоятельствах играет диагноз "смерти мозга" выявилась безусловная необходимость разработки достоверных признаков смерти мозга. Только опираясь на эти критерии и клиническую картину, можно решать вопрос о применении каких-либо реанимационных мероприятий или об отказе от попыток восстановления жизнедеятельности больного.

В течение последних десятилетий этот вопрос дискутировался в мировой литературе и в широких медицинских кругах на многочисленных международных конгрессах, симпозиумах, рабочих заседаниях и др. В марте 1968 г. на одном из рабочих заседаний Всемирной медицинской Ассоциации было принято решение об утверждении нового понятия смерти и определении момента смерти мозга. Через несколько месяцев это решение было подтверждено на 22 Всемирной Ассамблее, состоявшейся в Сиднее (август, 1968), и обнародовано после внесения некоторых поправок, предложенных членами Ассамблеи под названием "Сиднейская Декларация".

За истекшие годы значительно изменилось отношение к этому вопросу не только со стороны медиков, биологов, философов, но и служителей церкви. В 1957 году глава римско-католической церкви Папа Пий Семнадцатый в своем выступлении перед аудиторией врачей декларировал, что, по его мнению, право на установление смерти человека и оглашение окончательного вердикта о прекращении искусственного поддержания жизни относится к области медицины, а не церкви. "Врач, - говорил он, - должен огласить ясное и точное определение смерти и момент ее наступления у больного, ушедшего из жизни при полном отсутствии сознания".

Пий Семнадцатый пришел к заключению, что если болезнь достигла "безнадежного предела", медицина не должна противопоставлять ей какие-либо "экстраординарные" приемы лечения (цит. по F. Plam, J. Posner, 1982).

Теолог-католик Бамард Харинг (1973), анализируя этот вопрос с религиозной точки зрения, пришел к выводу: "Я считаю вполне убедительными аргументы в пользу признания тотальной смерти человека, когда у него наступила смерть мозга". Видный автор и комментатор в области этической медицины с прозиции римско - католической церкви И.С.Мак-Фадден пишет: "... с момента установления факта смерти мозга человек мертв, даже если его сердце и дыхание сохраняются при помощи механических средств" (цит. по F. Veith et al., 1977)

Был период (1960-1970 гг.), когда вопрос о смерти мозга и его критериях обсуждался на многих международных конференциях и заседаниях специальных комитетов. Сейчас ввиду ясности вопроса подобные международные совещания практически уже не проводятся.

Сейчас можно с уверенностью сказать, что в наше время особых принципиальных разногласий в изучаемой нами проблеме - "смерть человека как личности" - не существует. Показано, что в случае констатации смерти мозга, согласно принятым в настоящее время критериям, продолжение реанимации бесцельно.

Поиск по сайту: