ЧЕТЫРЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

Общепринято выделять четыре формы шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую. Эти формы часто смешиваются и переходят одна в другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из них доминирует. Однако сам факт того, что это деление является общепринятым, свидетельствует о его полезнос­ти. Оно позволяет с помощью одного термина охарак­теризовать картину шизофрении, что ввиду разнороднос­ти и богатства шизофренических симптомов является большим облегчением.

Простая шизофрения. Простая форма (schizophrenia simplex) характеризуется нарастающим безразличием, апатией, понижением настроения. Больного перестает интересовать судьба его близких и своя собственная. Как радостные, так и печальные события проходят мимо него, не оставляя следа. Даже смерть самого близкого человека нередко воспринимается с поразительным равнодушием. Напротив, мелкие неприятности могут вызывать бурный гнев, злость или угнетенное настроение. Вначале больной не пренебрегает своими обязанностями, но выполняет их стереотипно, безынициативно, как автомат. Результаты в учебе или труде постепенно становятся все хуже. Учителя и родители удивляются, что такой хороший и способный ученик начинает получать все более низкие оценки, несмотря на то что часами сидит над книгой. Иногда больной проводит время за бессмысленными занятиями, вроде заполнения толстых тетрадей не связанными между собой словами, цифрами, тайными знаками, планами, рисунками.

Больной сторонится общества, иногда месяцами не выходит из дома, чтобы не сталкиваться с людьми. Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами, замыкается в себе, не принимает участия в разговоре, понуро сидит в своем углу. Если его спрашивают о чем-либо, он дает банальные ответы либо обходит во­просы молчанием. Однако ему настолько недостает ини­циативы, что он не в силах покинуть общество, в котором скучает, и продолжает находиться в нем как чужеродное тело, одинокий и покинутый. По отношению к близким он также становится все более далеким и чужим. О нем начинают говорить, что он изменился, стал холодным, равнодушным, что ему ни до чего нет дела.

Отсутствие инициативы, нормальной подвижности, стереотипность способов поведения иногда расценивают­ся обществом как положительные качества. О больном говорят: «какой послушный, вежливый ребенок», хотя он уже давно вышел из детского возраста. Лишь иногда этот взрослый ребенок поражает родителей взрывом ярости, враждебности, грубостью, немотивированным смехом, странной гримасой лица, попыткой побега либо суицида.

Но в общем он добрый, послушный; всегда без возражений выполняет все поручения; не стремится выр­ваться из дому, как другие его сверстники; тихий, спо­койный. Родителям, особенно слегка деспотичным, нра­вится такой покладистый ребенок. Такое тихое поведе­ние является самым опасным, так как обычно проходит много времени, прежде чем близкие начинают понимать, что больному требуется психиатрическая помощь.

Иногда на первый план выступает упрямство. Больной судорожно цепляется за определенные стереотипы пове­дения, впадая в состояние гнева, когда окружающие пытаются их нарушить, как если бы с их нарушением все должно было пойти прахом. Его невозможно скло­нить к тому, чтобы он изменил стиль одежды, прическу, способ принятия пищи, распорядок дня и т. д.

В других случаях простой шизофрении в клинической картине доминируют угрюмость и раздражительность. Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк выводит его из равновесия; своим сердитым выражением он как бы защищается от контактов с окружающими.

Довольно часто собственное тело представляет цент­ральную тему интересов больного. Оно заполняет пустоту его жизни. Больной концентрируется на внешнем виде своего тела либо на его внутренней структуре. Часами разглядывает себя в зеркале, делая при этом странные мины, огорчается какой-либо деталью своей внешности либо мнимым плохим функционированием какого-либо органа. Сочиняет фантастические концепции строения и работы своего организма и применяет фантастические способы лечения. М. Борнштайн[3] выделил в качестве особого вида ипохондрическую форму простой шизо­френии, определяя ее как психосоматическую форму. Ипохондрические жалобы при шизофрении отличаются от подобных жалоб, встречающихся при неврозах, тем, что в случае шизофрении оказывается измененной це­лостная концепция тела, будучи странной и фантасти­ческой, не соответствующей принятым в окружении боль­ного взглядам.

Ипохондрическая установка легко трансформируется в сверхценные или бредовые идеи. Больной, например, бывает убежден, что у него слишком длинный нос или слишком выпуклые глаза, и по этой причине стыдится выходить на улицу. Ему кажется, что люди над ним смеются, и он добивается пластической операции. Ее результат бывает кратковременным, так как больной снова находит что-то отталкивающее в своем лице. Больной может считать, что его кишечник плохо функ­ционирует, вследствие чего от него плохо пахнет, а все вокруг принюхиваются и с отвращением отворачива­ются от него. Иногда центральным пунктом ипохондри­ческой установки становятся гениталии; больной, напри­мер, находит у себя признаки противоположного пола или разного рода мнимые деформации половых орга­нов.

Иногда простая шизофрения принимает «философи­ческую» форму — больной рассуждает о бессмысленнос­ти жизни, человеческих интересов и стремлений, фанта­зирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться, иногда, чувствуя себя более бодрым, проводит бесплод­ные дискуссии по поводу «единственного» и «основного» смысла того, что его окружает.

Окружающие ощущают атмосферу пустоты вокруг больного. Его близкие пытаются пробиться через нее, «расшевелить» больного, принудить его к активности и более живому эмоциональному реагированию, а если это не удается, сами отдаляются от него, с жалостью называя его «бедным чудаком».

С течением времени странности умножаются. Спокой­ствие тишины нарушают вспышки возбуждения либо кататонические, гебефренические или параноидные эле­менты.

Гебефреническая форма. Кажущейся противополож­ностью простой формы является гебефреническая форма. Если при простой шизофрении поражают апатия и без­деятельность больного, то здесь — сверхинициативность и сверхподвижность, которые, однако, отличаются своей спецификой и напоминают дурашливость маленьких детей. Отсюда происходит название: греческое слово «hebe» означает молодость, силу, крепость, радость, ве­селость. В польском языке слово «hebes» раньше упот­реблялось для несколько пренебрежительного определе­ния молодого человека.

Гебефреник подвижен, и у него всегда множество идей, которые он с необыкновенной легкостью осущест­вляет, нередко шокируя этим свое окружение. То скор­чит глупую мину, то покажет язык уважаемому человеку, то неожиданно разразится громким смехом в серьезную минуту, а иногда что-нибудь испортит или уничтожит просто так, «для смеха». Всех задирает, не признает дистанции, задает глупые вопросы и смеется без причи­ны. Даже находясь наедине с самим собой, иногда смеется или строит глупые мины. При выполнении по­ручений проявляет негативизм. На вопросы отвечает невпопад. Часто говорит много, но не всегда понятно, перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же фразы, создавая неологизмы.

Для близких больной вскоре становится обремени­тельным. Поскольку поведение такого больного бросается в глаза, он быстро попадает к психиатру, что в случае простой шизофрении бывает скорее редкостью.

Подвижность и дурашливость больного напоминают иногда маниакальную или гипоманиакальную фазу цик­лофрении. Гебефреническая динамика, однако, отличает­ся монотонностью: повторяются одни и те же выходки («шутки»), гримасы, жесты. Персеверационный ритм — повторение одних и тех же форм поведения — не связан с тем, что делается вокруг, но определяется внутренним, оторванным от внешней действительности состоянием больного.

За гебефренической дурашливостью ощущаются пус­тота и отсутствие радости жизни, она напоминает «юмор висельников» — людей, которым больше уже нечего терять в жизни. Маниакальная же веселость связана с жизнью — больного радует солнце, краски, веселая ком­пания, эротика. Конкретность в смысле сращенности с окружающей действительностью делает невозможным отрыв от нее.

Лучше всего это выражается в речи. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, так как все время что-то новое в окружении привлекает его интерес. Он не «заговаривается», так как все время остается связанным с реальной действительностью. Труд­но поспевать за его мыслью, однако, понятно, что его в данный момент интересует, к чему он стремится; темп его мышления настолько высок, что возникает впечатле­ние хаоса. Гебефреник «заговаривается», ибо он оторван от действительности. Он перескакивает с темы на тему в силу нарушенности внутренней структуры; его речь представляет отдельные, не образующие единого целого фрагменты, не связанные между собой и с окружающей действительностью.

Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника абстрактны и оторваны от жизни и часто приобретают мрачный и даже трагический колорит. Они являются выражением не радости жизни и стремления к соедине­нию с окружением, но возрастающего напряжения между собственным, внутренним миром и миром окружающим, запутанных и противоречивых чувств и мыслей. Часто они являются парадоксальной реакцией на чувство пус­тоты и безнадежности собственной жизни. В них при­сутствует катастрофический оттенок — «смеемся и бе­зумствуем, ибо все бессмысленно».

Иногда в результате непредсказуемости возникает «комический эффект». Когда, например, мы неожиданно видим собственное лицо в кривом зеркале, то необычность увиденного вызывает у нас смех. Если бы, однако, оказалось, что наше лицо действительно изменилось, смех перешел бы в чувство ужаса. «Комический эффект» при психических заболеваниях возникает вследствие не­предсказуемости поведения больного или в результате изумления, вызванного столкновением реального мира с миром больного, т. е. на основе необычности. При ка­татонической или параноидной шизофрении изумление, вызванное необычностью, временами вызывает чувство ужаса. В случае маниакального состояния изумление является результатом чрезмерности разнородных форм активности и ускоренного психического темпа, в случаях органического отупения и умственного недоразвития — следствием убожества и неадекватности форм поведения. Маниакальный комизм конкретен, тесно связан с окру­жающей жизнью: она питает его, в изоляции же от окружения он угасает. Помимо того, маниакальный ко­мизм обусловливается чрезмерной жизненной динамикой и радостью жизни и, стало быть, представляет подлинный юмор жизни. Гебефренический комизм абстрактен; он порождается в отрыве от жизни, поражает своей непо­нятностью. Обычно он бывает связан не с повышенным настроением, а с пониженным и потому представляет не подлинный, но искусственный юмор.

Из четырех форм шизофрении, вопреки кажущимся различиям, наибольшее сходство существует между про­стой формой и гебефренической. Некоторые психиатры, особенно американские, используют оба названия в ка­честве синонимичных. Прогноз в случаях как той, так и другой из этих форм, в общем, менее оптимистичен по сравнению с другими формами шизофрении. Хроничес­кая шизофрения или так называемый шизофренический «дефект» нередко принимает форму простой или гебеф­ренической шизофрении.

Существенным моментом, связывающим эти две формы болезни, является впечатление пустоты, которое они вызывают у окружающих. И сами больные, впрочем, часто жалуются, что главное их переживание — это чувство пустоты, что у них что-то внутри выгорело. Наилучшим образом это выражается введенным Дж. Ма­зуркевичем[4] понятием шизофренической абиотрофии, т. е. угасания жизненной энергии.

Не следует, однако, забывать, что экспрессия никогда в полной мере не соответствует субъективному состоянию. При шизофрении это расхождение бывает особенно значительным, что, впрочем, представляет один из аспек­тов расщепления (schizis). За выражением пустоты и отсутствия жизненной динамики могут скрываться не­обычные переживания. Вслед за Е. Минковским[5] такое явление обозначают понятием полного или богатого аутизма в противоположность пустому аутизму, при ко­тором внешняя пустота соответствует внутренней.

Чувство пустоты не является специфическим для ши­зофрении. Оно встречается при неврозах, депрессии, иногда в случаях органического отупения, а также и у психически здоровых людей. Чаще всего оно бывает связано с понижением жизненной динамики — человек в подобных состояниях чувствует себя «потухшим», внут­ренне пустым и бесплодным. В норме подобные состо­яния возникают после напряженной психической актив­ности; пустота в таких случаях является как бы выра­жением состояния расслабления. Пониженное настрое­ние, являясь субъективным выражением снижения жиз­ненной динамики, нередко связывается с чувством внут­ренней пустоты. Это чувство возникает также при нега­тивном эмоционально-чувственном отношении к окруже­нию. Типичным примером является чувство скуки. Стремление выключиться из интеракции с окружением обычно бывает первым выражением негативной установ­ки к нему. Аналогичное чувство внутренней пустоты появляется при негативном отношении к самому себе. При этом человек сам для себя становится пустым и скучным.

Шизофреническая пустота, вероятно, отличается от нормальной лишь степенью выраженности и упроченнос­ти. Вопреки обычно неблагоприятному прогнозу в случае, когда внутренняя пустота оказывается главным симпто­мом шизофрении, больного удается освободить от этого чувства, если врач сумеет побудить его к активности и эмоционально-чувственному включению в нее.

Кататоническая форма. В то время как пустота является главной чертой простой и гебефренической форм шизофрении, двигательная динамика выделяет кататоническую форму. В мире животных, а также и человека наблюдаются две крайних формы двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии (tots­tellerreflex) и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений. Обе эти формы двигательных реакций наблюдаются в ситуациях, связан­ных с угрозой жизни, а субъективным их коррелятором является чувство сильного страха. Обе эти формы явля­ются наиболее характерным внешним выражением кататонической шизофрении. В случае двигательной затор­моженности говорят о гипокинетической форме, которая может перейти в крайнюю степень — оцепенение (stupor katatonicus), а в случае двигательного возбуждения — о гиперкинетической форме, крайнюю степень которой представляет кататоническое буйство (furor katatonicus).

На основе наблюдений двигательной экспрессии, ве­гетативно-гормональных реакций, и прежде всего выска­зываний самих больных, которые ex post описывают свои переживания во время кататонического периода, можно предполагать, что как двигательная заторможенность, так и двигательное возбуждение сопровождается сильным чувством страха. Оно может смешиваться с другими чувствами — религиозного или сексуального экстаза, ненависти, беспомощности или необычайной силы, — однако страх всегда остается осевым субъективным про­явлением кататонической шизофрении. Этот страх может быть определен как дезинтеграционный, ибо он связан с бурным разрушением прежней структуры внутреннего мира больного.

Между обоими крайними образами двигательной экс­прессии (furor et stupor) — буйства и оцепенения — наблюдаются разные степени двигательной возбужденнос­ти и заторможенности. Нередко картина болезни осцил­лирует — фазы возбуждения перемежаются фазами за­торможенности. Иногда кататонические двигательные на­рушения бывают только частичными, т. е. захватывают не всю двигательную экспрессию целиком, но лишь один ее фрагмент. Это может быть заторможенность речи — мутизм, ослабление мимической экспрессии (гипомимия). жестикуляции и т. п. Двигательное возбуждение может ограничиваться речью, мимикой, жестикуляцией. Еще более выраженная редукция выражается в ограничения возбуждения или заторможенности всего лишь одной двигательной формой.

В подобных случаях возбуждение проявляется повто­рением одних и тех же слов, той же самой гримасы лица либо одного и того же жеста. Оно определяется как шизофреническая персеверация. Это явление в оп­ределенном смысле подобно случающейся иногда в со­стоянии беспокойства у психически, здоровых людей двигательной разрядке в форме стереотипного повторе­ния какой-либо, обычно бесцельной, активности, вроде бессмысленной фразы, гримасы, либо автоматического выполнения какого-то действия, как, например, стучание пальцем по столу, качание ногой и т. д.

Частичная двигательная заторможенность выражается в зафиксированности определенной позы тела, какого-либо жеста или гримасы, которые вследствие самого факта жесткой фиксированности не гармонируют с ак­туальной двигательной экспрессией. Больной, например, смеется, но часть его лица неподвижна, застыла в другом мимическом выражении; больной бежит либо выполняет быстрые движения, но часть его тела остается жестко застывшей. Иногда трудно отличить кататоническое оце­пенение от паркинсоноидального. Применение больших доз нейролептиков может вызвать паркинсоноидальные симптомы, как бы накладывающиеся на симптомы ката­тонические.

Как оцепенение, так и кататоническое возбуждение производят на окружающих сильное впечатление. Трудно совладать с чувством страха при виде больного, который с диким, выражающим ужас лицом мечется, кидается на людей, пронзительно кричит, обнаруживая при этом такую необычайную силу, что часто несколько человек не в состоянии его одолеть. В хаотических, бесцельных и необычайно бурных движениях больного доминирует тенденция к освобождению и бегству куда глаза глядят. Выкрикиваемые слова чаще всего выражают страх, реже — экстаз. Слова не связываются в предложения; иногда больной громким голосом пропевает их, повторяя один и тот же фрагмент мелодии.

В оцепенении больной с широко открытыми глазами, вглядываясь куда-то вдаль, стоит неподвижно, как статуя. Лицо выражает каменное спокойствие, страх или восхищение. Зрачки иногда бывают максимально расширены и временами лишь слабо реагируют на свет. Возникает впечатление, что больной ничего не воспринимает, что нормальный ритм интеракции с окружением оказался прерван; больной как будто застыл в одной точке вре­мени, и неизвестно, что произойдет через минуту. Похо­жее жутковатое впечатление возникает, когда фильм внезапно останавливается на одном кадре: лица застыва­ют в одном выражении, а тела — в незаконченном движении.

Больной не реагирует на вопросы, замечания и пору­чения. Если попытаться вынудить его к какой-либо ак­тивности, он оказывает сопротивление (активный нега­тивизм) либо пассивно подчиняется (пассивный негати­визм). Во втором случае больной может сохранять при­данную ему позу, например поднятую руку или ногу, в течение длительного времени, значительно превосходя­щего границы того, что может выдержать психически здоровый человек (феномен так называемой восковидной гибкости — flexibilitas cerea). Больной, впрочем, сам не­редко часами сохраняет какую-нибудь неудобную позу, например, лежит с головой, поднятой над подушкой (так называемая «психическая подушка»). У наблюдателя воз­никает впечатление, что больной в состоянии кататонического оцепенения не воспринимает стимулы из окру­жения, ибо совершенно на них не реагирует. Больные после выхода из подобного состояния иногда подробно рассказывают о том, что в то время происходило вокруг них, причем их переживания из того времени могут соответствовать объективной действительности либо быть связанными исключительно с их субъективной бредово-галлюцинаторной действительностью. Иногда, однако, этот период бывает покрыт полной либо частичной амнезией.

В возбуждении или кататоническом оцепенении боль­ной как будто бы совершенно не испытывает потребно­сти в пище и отдыхе. Если его не заставлять есть, он легко может дойти до крайнего истощения. При попыт­ках кормления часто оказывает сильное сопротивление, поэтому приходится прибегать к искусственному корм­лению. Еще не так давно проблема искусственного кор­мления была одной из серьезных трудностей психической опеки. Встречались больные, которых месяцами и даже годами приходилось кормить с помощью желудочного зонда.

Длительные состояния кататонического возбуждения либо ступора благодаря применению электрошока и нейролептиков стали явлением достаточно редкими. Менее же выраженные формы гиперкинетической или гипокинетической кататонии, определяемые как субкататонические состояния, встречаются довольно часто. Симптомы при этом менее драматические. Состояния заторможен­ности встречаются чаще, нежели возбуждения. Такие больные крайне медлительны, малоподвижны; у них мас­коподобные лица; говорят мало, речь тихая, слабо мо­дулированная. Их высказывания часто ограничиваются лаконичными «да» либо «нет». Время они проводят в бездействии, лежа в постели, либо бесцельно ходят вперед и назад, часами смотрят в окно.

Состояние кататонической заторможенности нередко прерывается преходящим состоянием возбуждения. Боль­ной вдруг становится чрезмерно подвижным, многослов­ным и даже агрессивным. Это не есть, однако, двига­тельное возбуждение маниакального типа, обусловленное повышенной жизненной динамикой, при котором инте­ракция с окружением ускорена, а не прервана. Поэтому маниакальная подвижность имеет плавный и целенаправ­ленный в смысле связи с конкретной ситуацией характер. Кататоническая же чрезмерная подвижность воспринима­ется наблюдателем как ряд не связанных между собой бесцельных движений, оторванных от актуальной ситуа­ции. Гримасы, жесты, ходьба не имеют какой-либо цели, как бы выбрасываются в пустоту, они не связаны с тем, что происходит вокруг, и потому производят странное впечатление. Неизвестно, почему больной выполняет какой-то жест, кривит лицо и т. д. Нужно было бы войти в мир больного, чтобы иметь возможность понять его двигательную экспрессию. Иногда те же самые жесты, гримасы, слова или короткие предложения повторяются с орнаментальной регулярностью независимо от внешней ситуации (упоминавшаяся ранее персеверация).

Хаотичность, бесцельность и отсутствие связи с ак­туальной ситуацией ясно обнаруживаются также в выс­шей форме движения, т. е. в речи. Шизофреническое Разрушение структуры речи определяется как нарушение ассоциативности (dissociatio). Это нарушение является одним из осевых симптомов шизофрении, характерным не только для кататонической, но также и для остальных форм. В случае кататонии, как наиболее остро про­текающей формы шизофрении, дезорганизация (schizis) охватывает низшие формы движения, в то время как речь, представляющая наивысшую и наиболее тонко ор­ганизованную форму движения, подвергается расщепле­нию также и при других, менее бурно протекающих формах шизофрении. Степень разрушения ассоциативных связей может быть разная — от незначительной, когда можно понять отдельные предложения, но в итоге неяс­но, что хочет сказать больной, до так называемого «словесного салата», когда речь состоит из отдельных, не связанных в предложения, слов, представляющих, главным образом, неологизмы и персеверирующие выра­жения или окрики и даже отдельные слоги.

При кататонии наблюдается значительно больше ве­гетативно-эндокринных нарушений сравнительно с дру­гими формами шизофрении. О расширении зрачков уже упоминалось. Ладони и ступни ног часто становятся синими и холодными. Причиной может быть не только длительное нахождение в неудобной позе (эти изменения могут появиться уже в начальном периоде ступора), но и сосудисто-двигательные нарушения. Кожа лица стано­вится жирной вследствие усиленной себореи, подобно тому, как это бывает в случаях воспаления мозга. Ти­пичная для шизофрении задержка менструации у женщин чаще всего случается при ее кататонической форме. Нарушениясна и аппетита при кататонии также бывают выраженными наиболее драматически. Лабораторные ис­следования позволяют выявить наиболее тонкие проявле­ния нарушения физиологического и биохимического рав­новесия. Нарушения при кататонической форме бывают более сильными сравнительно с другими формами и по­тому такие случаи представляют самый благодатный ма­териал для исследований подобного типа.

Бурно протекающий психоз кататонического типа может закончиться смертельным исходом, хотя, к счастью, такие случаи бывают нечасто[6]. Характерной чертой является отсутствие патологоанатомических изме­нений, которые можно было бы признать причиной смерти. Результат вскрытия чаще всего бывает негативным. Причиной смерти, вероятнее всего, является бурный разряд нейроэндокринной системы, подобно тому как это бывает в случаях так называемой «смерти Вуду»[7].

Диагностические трудности представляет дифферен­циация состояния кататонии от острого органического психоза, от эпилептического психоза, от циклофрении (гиперкинетическую форму можно спутать с маниакаль­ной фазой, а гипокинетическую — с депрессивной), наконец, от реактивного психоза, особенно истерическо­го типа, протекающего бурно и с сужением сознания.

Подробная беседа с окружающими больного и обсто­ятельное соматическое обследование, особенно невроло­гическое, плюс соответствующие лабораторные обследо­вания (анализ мочи и крови на возможные токсические факторы, исследование спинномозговой жидкости, элек­троэнцефалография) в общем позволяют поставить пра­вильный диагноз.

Прогноз в случае кататонии обычно бывает более оптимистическим, по сравнению с гебефренической, про­стой и затяжной параноидной формами. Прогноз при шизофрении в общем дело нелегкое и рискованное, т. к. зависит от слишком большого числа факторов, которые невозможно предусмотреть. Считается, однако, что, чем более бурно протекает начало болезни и чем богаче тематика болезненного мира — чем выраженнее преоб­ладает продуцирование над деструкцией, — тем более оптимистическим может быть прогноз.

Зато в случае кататонической шизофрении чаще, по сравнению с другими ее формами, наблюдаются рециди­вы заболевания; болезненный процесс бывает, следова­тельно, циклическим, что может создавать трудности в плане дифференцирования этой формы шизофрении от циклофренического психоза.

Вопреки тому страху, который кататонический боль­ной возбуждает у окружающих, он не представляет боль­шой опасности в плане сохранения правопорядка. Вся его двигательная активность слишком хаотична и бес­цельна, чтобы представлять большую опасность. Притом соответствующий подход к больному, без страха и аг­рессии может легко его успокоить. Однако в случаях как гиперкинетической, так и гипокинетической формы всегда существует опасность самоубийства либо самоле­чения.

Бредовая форма. Существенной особенностью бредо­вой формы является изменение структуры как собствен­ного (внутреннего), так и окружающего мира. В принци­пе это характерно для любой формы шизофрении. Вы­дающийся современный французский психиатр Г. Эй[8] считает бред осевым симптомом шизофрении. Но в случае других форм изменение структуры, которое, быть может, лучше всего выражает ощущение больного, что он сам стал другим, а вместе с ним и весь мир, заслоняется выражением пустоты, как при простой и гебефренической формах, либо драматическим двигатель­ным разрядом, как при кататонической форме. Помимо того, структура при всех этих формах бывает менее замкнутой, более разбитой, и вследствие этого с большим трудом поддающейся описанию. К этому добавляется трудность контакта; больной не умеет выразить то, что он переживает, и в результате все больше замыкается в себе, либо стремится к разрядке посредством более примитивных, чем речь, двигательных форм активности.

Бредовая форма обычно встречается в более позднем возрасте, сравнительно с другими формами шизофрении. К концу юношеского периода личность бывает более консолидированной, а способы экспрессии лучше разви­ты, нежели в его начале. Вероятно, поэтому при шизо­френическом бреде преобладают вербальные способы выражения переживаний; «фасад» личности оказывается лучше сохранившимся. Случается, что больной не вызы­вает подозрений своим поведением у окружающих до тех пор, пока не начинает рассказывать о своих наиболее личных переживаниях. Трудности контакта иногда воз­никают по вине врача, если он не умеет завоевать доверие больного и прочувствовать его переживания, удовлетворяясь определением наиболее заметных измене­ний в его поведении. Тот факт, что в последние годы диагноз бредовой шизофрении ставится чаще, чем рань­ше (около 70 % всех случаев шизофрении), объясняется в определенной мере тем, что благодаря использованию нейролептиков контакт с больными стал более легким. Если прежде наиболее впечатляющим моментом была главным образом кататоническая и гебефреническая эк­спрессия, то в настоящее время — это изменение струк­туры собственного (внутреннего) и внешнего мира.

Слово «paranoia» происходит от греческого «para» — рядом, возле, вопреки, наперекор, ложно, и «noos» — ум, разум, смысл. Этому термину соответствуют польское «obled» — сумасшествие, помешательство, русское «су­масшествие» и т. п. Следовательно, он означает то, что нечто случилось с разумом человека, который свернул с общей человеческой дороги.

Это — абстрактная модель, поскольку способ мыш­ления каждого индивида своеобразен и зависит от лич­ностных черт, истории жизни, среды, в которой живет человек, и т. д. Тем не менее существуют определенные внеиндивидуальные и вневременные черты видения себя и окружающего мира, которые обусловливают то, что основная структура человеческого разума остается той же самой, независимой от эпох и культурных кругов. Выход за рамки этой структуры, той, которую древние греки определяли как «noos», называют бредом, когда речь идет о понятийной структуре, и галлюцинацией — в случае сенсорной структуры.

При бредовой шизофрении обычно встречаются как бред, так и галлюцинации, хотя либо то, либо другое может доминировать в различных случаях.

В создании бредовой структуры можно выделить три фазы: ожидания, озарения и упорядочения.

Фаза ожидания, описанная К. Ясперсом как Wahns­timmung — бредовое настроение, — характеризуется со­стоянием странного настроения, беспокойства, ощущения того, что должно что-то произойти, то, что прервет чувство неопределенности, разгонит темноту, окружаю­щую больного.

Этот момент наступает в фазе озарения. Внезапно как бы все становится ясно. Это озарение подобно тому, что переживается, когда вдруг начинаешь понимать то, что раньше понять было невозможно. В английской психо­логической терминологии это состояние обозначается понятием «ahafeeling» — «aha» — переживание. Подоб­ное озарение переживается в творческом процессе, когда, например, внезапно в сознании возникает новая научная идея. Однако все это — лишь слабые подобия пережи­ваний больного. Ибо новый способ видения, который возникает в бредовом озарении, касается всей жизни; с этой минуты все видится по-другому. Быть может, на­иболее соответствовал бы этому состоянию экстатичес­кий момент обращения — прежний человек перестает существовать, рождается новый, который видит мир уже другими глазами.

Если в первой фазе доминирует настроение неуверен­ности, страха, что вокруг больного и в нем самом что-то происходит, чего он не может понять, то во второй фазе он переживает состояние восторга открытия: наконец-то он дошел до сути вещей, неопределенность сменилась уверенностью, пусть хотя бы даже эта уверенность могла оказаться гибельной. Образ нового мира еще хаотичный и туманный; истина уже известна, но не все еще укла­дывается в логическое целое.

Лишь в третьей фазе все начинает организовываться в логическую целостность («rationalisme morbide») О. Минковского. Бредовая концепция становится как бы кристаллом в насыщенном растворе; все факты жизни упорядочиваются соответственно ее структуре. Она под­тверждается как близкими, так и отдаленными во вре­мени и пространстве событиями. Не существует ничего, что так или иначе с ней бы не связывалось («overinclusion» — «чрезмерное включение», по современной пси­хологической терминологии). Больной с мельчайшими подробностями рассказывает историю своей жизни, и все эти детали с необычайной логичностью доказывают ис­тинность его бредовой конструкции.

Память больного иногда бывает поразительной. Он совершенно точно помнит, что такой-то сказал несколько лет назад, как себя вел, когда сделал какую мину либо усмехнулся. Никто не был бы способен столь детально воспроизвести прошлые события. Эта необычайная па­мять (гипермнезия) касается только случаев, имеющих отношение к бредовой системе; при так называемом объективном тестировании обнаруживается не улучшение памяти, но скорее ее ухудшение. Но за пределами бредовой конструкции ничто для больного уже не важно.

Также наблюдается и обострение восприятия: больной замечает случайные жесты, гримасы лица, обрывки разговора прохожих на улице, все это его касается, и не существует вещей незначимых; каждая мелочь приобре­тает значение вследствие самого факта включения в создающуюся бредовую конструкцию.

Иногда, еще прежде чем больной затронет свою бредовую конструкцию, уже сам способ представления фактов, слишком мелочный и педантичный, свидетельст­вующий о гиперфункции наблюдательности, памяти и логического увязывания, позволяет заподозрить парано­идный синдром.

Новый мир, который в озарении открывается перед больным, имеет разнообразную тематику и структуру. Прежде чем подвергнуть эту проблему обстоятельному анализу, следует обратить внимание на два классифика­ционных критерия: на ту позицию, которую больной за­нимает в отношении нового мира, и на «материал», из которого этот мир построен.

Одной из основных особенностей построения челове­ческого мира и, вероятно, мира животных является его эгоцентрический характер. Центральной точкой отсчета, вокруг которой все вращается, является данный человек либо иное живое существо, мир переживаний которого мы хотели бы исследовать. Бредовая структура, помимо прочего, основывается на том, что эгоцентричность сис­темы подвергается еще большему акцентированию. При этом исчезает нормальная перспектива, которая позволя­ет отделить «то, что касается меня» от «того, что меня не касается». Больного касается все, все к нему отно­сится. Происходит приближение окружающего мира — его «физиогномизация» (по терминологии экзистенциаль­ной психиатрии). Давление окружающего мира становит­ся настолько сильным, что утрачивается способность свободного перемещения в нем. Заостренная наблюда­тельность и память обусловливаются чувством необычно­го значения того, что происходит вокруг; каждая деталь важна для больного, ибо лично его касается.

Вэтом мире с сокращенной перспективой можно занимать позицию «наверху» либо «внизу»; индивид либо управляет миром, либо мир управляет им.

Впервом случае говорят о бреде величия — больной чувствует себя всемогущим, может читать чужие мысли, отдавать приказы на расстоянии людям, животным, вещам, чувствует себя богом, дьяволом, святым, героем, великим изобретателем и т. д. Во втором же случае говорится о бреде преследования — больному кажется, что за ним следят, мысли его читают, им управляют извне, как автоматом, у него нет собственной воли; он — самыйплохой и ничего хорошего не заслуживает; его ожидают только суд и обвинительный приговор.

Обычно бредовая картина осциллирует между двумя полюсами повышенного и пониженного самочувствия. Особенно в начальном периоде шизофрении бред вели­чия переплетается с бредом преследования. Больной чувствует себя всесильным; на него возложена великая миссия, и в то же время за ним следят, его преследуют, и ему грозит гибель. Вследствие сокращения перспективы шизофренического мира центральная точка отсчета — «Я» — может с легкостью осциллировать между верхней и нижней позициями. Подобная осцилляция, только зна­чительно более слабая, наблюдается также и у психиче­ски здоровых людей: то они чувствуют себя «наверху», то «внизу» относительно окружающего мира. Частота и амплитуда колебаний зависят от типа личности.

В более поздних периодах шизофрении обычно на­блюдается большая стабильность; один из вариантов бреда выраженно преобладает. Бред преследования бы­вает чаще, нежели бред величия. Однако здесь трудно установить какую-либо закономерность, так как это тре­бовало бы более подробного статистического анализа явления. Однако можно отметить, что в определенные периоды преобладает бред преследования, в иные же — бред величия. Картина психических нарушений в общем изменчива и в определенной степени зависит от атмо­сферы данной эпохи или культурного круга.

Двухполярность бредовой шизофрении — вариант пре­следования и вариант величия — соответствует двухполярности иных форм шизофрении: форма простая и гебефреническая, гипокинетическая и гиперкинетическая, а в циклофрении — депрессивная фаза и фаза маниа­кальная. Подобная биполярность представляет основную осцилляцию между повышением и понижением жизнен­ной динамики, наблюдающуюся у каждого человека, только в значительно менее выраженной степени. С повышенной жизненной динамикой и хорошим самочув­ствием связано чувство превосходства над окружающим миром, а с пониженной жизненной динамикой и плохим самочувствием — чувство подавленности окружающим миром.

«Материал», из которого строится шизофренический мир, может иметь более сенсорный или более мысли­тельный характер. В норме также люди воспринимают окружающий мир либо на сенсорном, либо преимущес­твенно на мыслительном уровне (павловские художест­венный и мыслительные уровни). В зависимости от того, касается ли болезненное изменение структуры собствен­ного мира, прежде всего сенсорного «материала», или понятийного, при шизофрении преобладают галлюцина­ции или бред. Редко мы имеем дело исключительно лишь с одним синдромом (бредовым либо галлюцинаторным); чаще всего формируется бредово-галлюцинаторный ком­плекс.

При анализе «материала» принимается во внимание степень соответствия действительности; под действитель­ностью понимается то, что в индивидуальном и непов­торимом мире человеческих переживаний является общим для всех людей, и поэтому — ясным и понятным (koinos kosmos Гераклита)[9]. Шкала отклонений от дей­ствительности при шизофрении чрезвычайно широка — от ложной интерпретации (бредовая установка, сверхцен­ные идеи), когда мир больного, в принципе, остается таким же, что и мир других людей; он только как бы по-другому освещен; другие вещи являются для него самыми важными и до полного отрыва от действитель­ности и переноса в мир, более близкий сновидению, нежели тому, что реально происходит вокруг. В этом последнем случае трудно отыскать в переживаниях боль­ного какое-либо подобие действительности; все становит­ся иным, его мир конструируется почти исключительно из галлюцинаций и бреда.

Эта форма шизофрении называется онейроидной (опе­ros — сон). Для нее характерно преобладание зритель­ных галлюцинаций, подобных сновидениям. Чаще всего, однако, при шизофрении встречаются слуховые вербаль­ные галлюцинации, и, таким образом, трансформирован­ным оказывается тот вид восприятия, который связан с контактами с другими людьми и наиболее близок к мышлению. Несколько реже встречаются обонятельные, вкусовые, зрительные, осязательные и идущие изнутри тела галлюцинации. То же самое касается иллюзий. В них преобразование действительности не полное, как при галлюцинациях, но лишь частичное, например, больной слышит оскорбительные слова, произносимые в его адрес, когда в действительности имеет место невинная беседа посторонних лиц, либо доносящийся с улицы шум.

В общем, прогноз бредовой шизофрении тем опти­мистичнее, чем более бурно протекает ее начало, чем богаче психопатический мир и чем отдаленнее он от окружающей действительности, т. е. чем более он сбли­жается с миром сновидения, а его структура не слишком жестко фиксирована.

Сравнительно с другими формами шизофрении при ее бредовой форме конфликты в правовом отношении случаются наиболее часто. Ибо «фасад» личности в этом случае часто сохраняется, благодаря чему больной про­изводит на окружающих впечатление нормального и не сразу выключается из социальной жизни. Кроме того, бредовая система нередко бывает направлена против окружения, что может вести к агрессивным действиям, цель которых самозащита: либо месть, либо исполнение бредовой миссии. Не следует, однако, забывать, что по данным статистики преступления в сообществе психиче­ски больных случаются не более часто, чем среди здо­ровых.

Поиск по сайту: