Нетипичная клиническая картина

Несмотря на большое психопатологическое разнообразие можно дать приблизительное описание клинической картины шизофрении. Случаются, однако, нетипичные варианты, которые вызывают классификационные трудности. Их можно разделить на пять групп: рекуррентная шизофрения, шизоаффективный психоз, шизофреноподобные синдромы, шизофрения с мнимоневротическим протеканием и бредовые синдромы (эта последняя группа обсуждается отдельно).

Периодическая шизофрения. Рекуррентная шизофре­ния характеризуется появлением с разными временными интервалами, иногда достаточно регулярными, кратковре­менных психотических эпизодов, обычно схожим обра­зом протекающих, чаще всего в форме кататонической онейроидной или остропараноидной форме. В интервалах между психотическими эпизодами постшизофренических изменений личности не наблюдается. Этим данная форма психоза отличается от шизофренических рецидивов, ко­торые наблюдаются в случаях типичной шизофрении и которые оставляют после себя хотя бы незначительные изменения личности.

Шизоаффективный психоз. Шизоаффективный, или смешанный, психоз представляет собой пересечение двух больших психотических кругов: шизофренического и циклофренического. Элементы обоих кругов смешивают­ся между собой в столь различной степени, что распоз­навание постоянно колеблется между шизофренией и циклофренией.

Чистота циклофренического круга затемняется бредо­выми включениями. В маниакальной фазе повышенное настроение больного иногда предрасполагает к возникно­вению бреда величия. В спокойном настроении автопор­трет всегда бывает более ясным: человек чувствует себя более хорошим, более умным, красивым, а когда наст­роение выходит за нормальные границы осцилляции и вместо радостного становится маниакальным, образ са­мого себя с легкостью подвергается патологическому преувеличению, что окружающими воспринимается как бред величия.

Бред преследования развивается обычно в связи с сопро­тивлением, которое окружение оказывает чрезмерной активности больного. Диагностические трудности возни­кают тогда, когда бредовый элемент выступает на пере­дний план и заслоняет повышенное настроение больного.

Для депрессии достаточно типичным является бред греха, уничтожения, гибели и катастрофы. Эти бредовые идеи чаще возникают у пожилых людей, быть может потому, что естественным образом они склонны к под­ведению итогов своей жизни и рассуждениям относитель­но ее никчемности. Реже наблюдается бред преследования: даже когда больной чувствует якобы враждебное отно­шение к себе окружающих, он считает это заслуженной карой Подобно маниакальному состоянию, здесь также перевес бредового элемента затрудняет диагноз. Понижение двигательной активности при депрессии может напоминать кататоническую заторможенность, а ее повышение во время маниакального состояния — кататоническое возбуждение. Повышенное настроение при гебефренической шизофрении и пониженное при простой шизофрении можно спутать с маниакальной фазой либо с депрессией циклофренического психоза.

Различительным моментом в этих сомнительных слу­чаях служит дистанция, отделяющая наблюдателя от больного, то, что Э. Блейлер определяет понятием эмо­ционального созвучия. Больной шизофренического круга дистанцирован, непонятен, поражает своими реакциями, вследствие чего кажется странным либо чудаковатым, когда к его необычности мы привыкаем. Больной цик­лофренического круга остается близким, а его поведение не становится непонятным; нам легче прочувствовать то, что он переживает, и, следовательно, он не кажется ни странным, ни чудаковатым.

Но синтония — понятие относительное, зависящее как от наблюдаемого, так и от наблюдателя. При ши­зофрении она может уменьшиться, когда мы начинаем лучше понимать больного и чувствовать к нему большую симпатию. С другой стороны, в случае циклофрении синтония может быть нарушена беспокойством, которое создает вокруг себя маниакальный больной, либо упрям­ством депрессивного больного.

Важную роль в распознавании играет предболезненный профиль личности. Перевес синтонии (направления «к» окружению) ведет к тому, что даже при шизофрении Расщепление — schizis — между больным и окружаю­щим его миром бывает слабее; больной более синтони­чен, созвучен с окружением, что может затруднять диаг­ноз (отграничение от циклофрении), но определенно облегчает лечение. Однако предболезненный шизоидный профиль (перевес установки «от» окружения) обусловли­вает то, что при циклофрении может отсутствовать обычная при этой болезни синтония. Когда добавляются еще элементы из шизофренического круга — бредовые, кататонические, гебефренические, дифференциальный диагноз становится особенно трудным.

Циркулярное течение шизофрении — рецедивы без признаков выраженной деградации — создают дополни­тельное сходство с циклофренией.

Представленные диагностические трудности подтвер­ждают правомерность создания особого классификацион­ного понятия в форме смешанного, или шизоаффективного, психоза.

Шизофреноподобные комплексы

Шизофрению и циклофрению относят к так называ­емым эндогенным психозам (по терминологии немецкой психиатрии) или функциональным (по терминологии анг­лийской психиатрии). Оба понятия указывают на то, что этиология болезни неизвестна. Случается, однако, что шизофреническая картина, подобно циклофренической, может наблюдаться в случае психозов, причина которых, как представляется, не вызывает сомнений. Иногда эта причина выявляется лишь после длительного наблюдения за больным и нередко после выполнения многих допол­нительных обследований, и потому вначале болезнь трак­туется как шизофрения либо циклофрения.

Разнородные этиологические факторы можно сгруп­пировать в три класса: органические факторы, эпилеп­тические и реактивные.

Органические. Основным критерием психиатриче­ской классификации является психиатрическая картина; так называемые органические психозы, или психоорга­нические комплексы, характеризуются прежде всего на­рушениями памяти, проявляющимися в острой или за­тяжной форме. Когда психоз, демонстрирующий шизофреноподобную картину, трактуется как органический психоз, от психопатологического критерия переходят к этиологическому. Нельзя считать такой подход последо­вательным, особенно в связи с тем, что до настоящего времени остается неизвестным, не являются ли причиной эндогенных психозов органические изменения централь­ной нервной системы, как, впрочем, считали и считают многие психиатры. О выраженно органической этиоло­гии, однако, можно говорить тогда, когда удается доступными исследованиями выявить органическое повреждение мозга. С другой стороны, опираться исключительно на психопатологическую картину может быть рискованным. Не только эндогенные психозы, но также и неврозы могут иметь органическую основу, и неумение ее обна­ружить может привести к фатальному финалу для боль­ного. В качестве примера могут служить невротические комплексы на начальной стадии ракового заболевания, в случаях гиперфункции щитовидной железы, склероза мозговых сосудов, заболеваний кровеносной системы, опухоли мозга и т. п. Подобным образом психотические комплексы, напоминающие циклофрению или шизофре­нию, могут маскировать разного рода соматические на­рушения, как например воспаление мозга, опухоль мозга, ревматизм, экзогенные и эндогенные интоксикации, ос­трые гормональные нарушения, особенно коры надпочеч­ников и т. п.

С психиатрической точки зрения, в подобных случаях постановку диагноза облегчает наличие черт психоорга­нического комплекса. Однако эти черты не всегда уда­ется обнаружить. Помимо этого шизофрения, протекаю­щая в острой форме, имеет много признаков, общих с острым психоорганическим комплексом; в том и другом случае на первый план выступает состояние помрачен­ного сознания. Помочь в установлении правильного ди­агноза может обстоятельная беседа с близкими больного. При этом следует обратить внимание на такие моменты, как предшествующие началу психоза заболевания: нерв­ные, ревматические, недостаточность системы кровооб­ращения, печени, почек; сифилис; интоксикации; алко­голизм; наркомания; травма черепа; эндокринные нару­шения и т. п.

Уже сам анамнез может направить дальнейшее обследование на верный путь, например, нервное заболевание неясной этиологии, связанное с сильными головными болями и состоянием помраченного сознания, позволяет заподозрить менингит. Обстоятельное соматическое об­следование, особенно неврологическое, иногда позволяет с ходу изменить диагноз шизофрении в пользу шизо­френоподобного комплекса, связанного с органическим заболеванием, например, определенные нарушения речи, анизокория, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет заставляют думать о прогрессирующем поражении; незна­чительные неврологические симптомы могут быть един­ственным признаком опухоли мозга.

Дальнейшие диагностические шаги, в особенности подбор соответствующих дополнительных обследований следует предпринимать после консультаций с другими специалистами — терапевтом, невропатологом, нейрохи­рургом, специалистом по инфекционным заболеваниям и т. д. То же самое, разумеется, относится к лечению Консультация с соответствующими специалистами может уберечь больного от ошибочного диагноза и неправиль­ного лечения, а психиатра — от неумеренного поиска «органики» либо преувеличенной «психологизации».

Эпилепсия. Эпилепсия может проявляться в форме психотических эпизодов, длящихся от нескольких минут до нескольких недель и даже месяцев. Иногда их кли­ническая картина напоминает шизофрению, особенно кататоническую или онейроидную. Диагноз, в общем, не представляет большой трудности, если больной уже до начала психоза страдал эпилептическими припадками. Эпилептические припадки могут случиться в ходе инсулинотерапии, и, разумеется, в этом случае они не могут служить основанием для диагноза эпилептического пси­хоза.

Большей, как представляется, критичности требует интерпретация электроэнцефалографических исследова­ний, в особенности необходимо соблюдать осторожность при распознавании височной эпилепсии единственно на ос­нове электроэнцефалографической картины. В протека­нии шизофрении часто наблюдаются энцефалографические изменения, которые являются следствием самого болез­ненного процесса либо применяемых методов лечения.

В течение ряда лет в психиатрии наблюдается боль­шой интерес к височной эпилепсии, что, вероятно, свя­зано с совершенствованием диагностических методов (электроэнцефалография). В связи с этим многие психиатры ставят диагноз височной эпилепсии в тех случаях, в которых прежде ставился бы диагноз шизофрении, дискуссионных случаях действительно бывает трудно ре­шить, какая позиция является правильной. Иногда реша­ющим становится довод ex juvantibus;когда противоэпи­лептическое лечение оказывается эффективным, врачи склонны принять диагноз эпилепсии, в противном случае больше склоняются к распознаванию шизофрении.

Реактивные психозы. Сильный эмоциональный стресс может вызвать психотическую реакцию. Ее картина иногда может походить на шизофрению. Однако существуют определенные различия. Содержание психо­тических переживаний в случае реактивного психоза прежде всего связано с ситуацией, вызвавшей психоз. При этом часто наблюдаются также элементы компенса­торно-желательного характера, например, после потери любимой больной галлюцинаторно переживает общение с ней, либо в случае реакции на тюремное заключение с радостью вслушивается в слова о помиловании и радуется освобождению (бред помилования). В некото­рых случаях на первый план выступают истерические черты. Иногда психоз, который начинался явно как реактивный, постепенно трансформируется в шизофре­нию.

Неврозоподобная форма шизофрении

Вотносительно большой части случаев бывает невоз­можно, по крайней мере вначале, поставить диагноз, так как распознавание колеблется между неврозом или заос­трением психопатии и шизофренией. Иногда лишь ме­сяцы или годы спустя появляются выраженно-шизофренические симптомы, чаще всего уже в форме деградации, либо бредовых комплексов.

Симптомы, имеющие невротический или психопати­ческий характер, отличаются большим разнообразием: упорные ипохондрические жалобы навязчивости, истери­ческое поведение, заострение психостенических черт, — если ограничиться перечислением наиболее часто встре­чаемых. Что вызывает подозрение и нарушает уверен­ность психиатра относительно того, что он имеет дело только с неврозом или психопатией? Обычно это бывают впечатления, которые трудно конкретизировать; если бы определить их было просто, не было бы и диагности­ческих трудностей. Немецкие и швейцарские психиатры эти впечатления обобщенно выражают понятием «Ргасох­gefuhl». Оно играет важную роль в повседневной диаг­ностике: благодаря ему можно распознать шизофрению при первом контакте с больным прежде, чем он успевает что-то сказать. Вероятно, при возникновении «Pracoxge­fuhl» большую роль играют мелкие, часто подпороговые восприятия мимики, жестикуляции и позы тела больного.

Поиск по сайту: