АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
|
Раздел 1. РК4 Общая часть
Инструкция для экзаменатора.
Раздел 1. РК4 Станция № 5. Определение размеров печени и селезенки.
Оцените умение определять размеры печени и селезенки.
| №
| Критерии шагов задания
|
| | 1-2
| Определение размеров печени по Курлову и оценка результатов.
Размеры по СКЛ.
| - Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе
- Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары
- После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 1-2 см.
- Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука
- Верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз (он соответствует высоте стояния диафрагмы на этом уровне), нижнюю – перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх.
- Первый размер печени соответствует расстоянию между верхними и нижними границами по правой среднеключичной линии. В норме это расстояние составляет 8-10 см.
| | Определение размеров печени по Курлову. Размеры по срединной линии.
| - При определении второго и третьего размера печени верхнюю границу не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по СКЛ.
- Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук. Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7-9 см.
| | Определение размеров печени по Курлову. Размеры по левой реберной дуге.
| · При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фаланги ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука.
- После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см. Запись размеров печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом:
10 – 9 – 8 см.
| | 3-4
| Пальпация печени. Соблюдение общих правил. Объяснение сущности проводимого исследования и и нструктаж пациента: расслабиться, дышать ровно, предупреждение о возможности неприятных ощущений во время пальпации.
Соблюдение методики исследования.
| Пальпация печени
- Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мышц брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели.
- Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов.
- Приступая к пальпации печени врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы
- При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находится на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец участия в пальпации не принимает
- Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал на реберной дуге спереди, а остальные – располагались сзади.
- При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного.
- Вначале, попросив больного вдохнуть «животом», врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную краю печени.
- После этого больной делает выдох, в врач, следуя за опускающей брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха
- Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должен оставаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени
- Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть «животом». В это время левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке.
- Диафрагма во время вдоха опускается, и правый купол ее смещает печень вниз
- Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается.
- Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев, В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцев в согнутых фалангах навстречу опускающей печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать «ныряющих» и резких движений пальпирующей руки.
- Исследование повторяют несколько раз, а кроме того проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем
| |
| Характеристика пальпаторных данных
| - Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину его края, выступающего из-под реберной дуги, его форму(острый или закругленный0, ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая, бугристая).
| |
| Определение размеров селезенки по Курлову: длинник и поперечник
| Исследование проводят в положении больного лежа на боку, как при пальпации по Сали: по 10 ребру определяется длинник (направления перкуссии спереди назад и наоборот); перпендикулярно длиннику определяется поперечник (перкуссия ведется от ясного звука к тупому или наоборот) (перкуссия по Курлову).
- Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе органа.
- Перкуссии проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тихому, применяя тихие перкуторные удары
- После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.
- Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения пространства Траубе и содержащих газ кишок.
- Перкутируют в направлении селезенки по 10 ребру (палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребру), от края левой реберной дуги. Граница перехода тимпанического звука в притупленный соответствует переднему краю селезенки. В норме он не выходит за пределы передней подмышечной линии.
- Для определения заднего края селезенки перкутируют по 10 ребру от задней подмышечной линии вперед в направлении селезенки (палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребру). Переход тимпанического звука в притупленный соответствует заднему краю селезенки.. Отмечают это место.
- Измерив расстояние между передним и задним краями селезенки, находят длинник селезенки, который в норме равняется 6-8 см.
- Для определения поперечника палец-плессиметр находят середину длинника селезенки, и перкутируют перпендикулярно ему вверх и вниз по межреберьям. Границу отмечают по переходу притупленного звука в ясный (тимпанический) и находят поперечник, который в норме равняется 4-6 см.Можно перкутировать от ясного звука по направлению к середине длинника селезенки, отмечая границы по переходу в притупленный звук.
| |
| Глубокая скользящая методическая пальпация селезенки: характеристика пальпаторных данных.
Оценка результатов.
| Пальпация селезенки – Методика аналогична методу пальпации печени. Проводят пальпацию в положении больного на правом боку (по Сали).
- Больной лежит на правом боку. Обе свои кисти, соложенные вместе, больной кладет под правую щеку.
Правая нога больного должна быть выпрямлена, а левая – согнута в колени и слегка приведена к туловищу.
- При пальпации селезенки в положении по Сали (на боку), используются те же приемы, что и при пальпации больного лежа на спине. При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.
Пальпация в положении больного лежа на спине.
- Ладонь пальпирующей правой руки располагается на левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы живота так, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу между нижним краем Х ребра и свободным концом Х1 ребра. Большой палец правой руки в пальпации на участвует.
- Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и создавать условия для увеличения дыхательной экскурсии левого купола диафрагмы, а соответственно и селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного.
- Вначале врач предлагает больному вдохнуть «животом», а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони. Таким образом, создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее движение в глубину брюшной полости.
- После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающей брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха. Между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев должно оставаться достаточное пространство, чтобы пропустить нижний полюс селезенки. Затем больному вновь предлагает глубоко вдохнуть «животом».
- В это время врач левой ладонью надавливает на реберную дугу, чтобы ограничить ее подвижность, а пальцы правой руки удерживают неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюшной стенки. Диафрагма на вдохе опускается, и левый купол ее смещает селезенку вниз.
- Если селезенка доступна для пальпации, ее нижний полюс при этом опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в карман, образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем выскальзывая из него обходит кончики пальцев и таким образом ощупывается.
В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощупать, значит, она увеличена.
| |
| Диагностическое значение исследования размеров печени и селезенки при заболеваниях органов кроветворения.
| Увеличение селезенки и печени как проявление миелопролиферативного синдрома, увеличение печени при некоторых видах анемий (В12 –дефицитная анемия).
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Поиск по сайту:
|
