При развитой стадии имеются стойкое сужение периферических границ поля зрения более чем на 10° и изменения диска зрительного нерва (краевая экскавация диска зрительного нерва с перегибом сосудов; рис. 12-2).
При далекозашедшей стадии появляется сужение периферических границ с носовой стороны или концентрическое сужение более чем на 15° от точки фиксации. Имеется глаукоматозная атрофия диска зрительного нерва.
В терминальной стадии определить границы поля зрения не удается. Острота зрения падает до светоощущения с неправильной проекцией или имеется полная потеря зрительных функций (слепота). Экскавация диска зрительного нерва становится тотальной.
Классификация глаукомы по ВГД:
а - глаукома с нормальным ВГД (не выше 26 мм рт.ст.);
b - глаукома с умеренно повышенным ВГД (27-32 мм рт.ст.);
с - глаукома с высоким ВГД (выше 32 мм рт.ст.).
Динамика зрительных функций (показателей периферического и центрального зрения) определяет степень стабилизации патологического процесса. Если поле зрения длительно (6 мес и более) не изменяется, то можно говорить о стабилизации зрительных функций. Сужение границ поля зрения, увеличение экскавации диска зрительного нерва указывают на нестабилизированную динамику зрительных функций.
Лечение глаукомы призвано предотвратить или остановить падение зрительных функций. Для этого необходима в первую очередь стойкая нормализация ВГД.
В лечении глаукомы следует выделить три основных направления: медикаментозную терапию, лазерное и хирургическое лечение.
Медикаментозное лечение складывается из гипотензивной терапии, лечения, направленного на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза, рационального питания и оздоровления условий жизни.
Гипотензивная терапия. Лечение начинают с назначения одного гипотензивного лекарственного препарата.
Препараты первого ряда для лечения глаукомы:
- аналоги простагландинов F2а - улучшают увеосклеральный путь оттока водянистой влаги. Латанопрост (ксалатан 0,005%), травопрост (траватан 0,004%) назначают 1 раз в сутки на ночь, они хорошо сочетаются с β-адреноблокаторами. Через 3 мес после начала лечения возможно усиление пигментации радужной оболочки;
- β1 2-адреноблокаторы (0,25% или 0,5% раствор тимолола малеата), синонимы: офтан-тимолол, окумед, арутимол. Угнетают секрецию водянистой влаги. Закапывают в больной глаз по 1 капле 1-2 раза в сутки;
- холиномиметики прямого холинергического действия (миотики) - 1% раствор пилокарпина гидрохлорида назначают 1-4 раза в сутки. Миотики вызывают сужение зрачка и улучшают отток внутриглазной жидкости, так как радужка оттягивается от угла передней камеры, закрытые отделы угла открываются, и ВГД понижается.
Остальные офтальмогипотензивные средства относятся к препаратам второго ряда. Их назначают при непереносимости или недостаточной эффективности препаратов первого ряда.
Лекарственные средства второго ряда угнетают продукцию внутриглазной жидкости:
- β-адреноблокаторы - 0,5% раствор бетаксолола гидрохлорида (бетоптик и бетоптик С 0,25% суспензия). Закапывают в больной глаз по 1 капле 2 раза в день;
- α- и β- адреноблокаторы - 1-2% раствор бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол (проксодолол). Применяют 2-3 раза в день;
- ингибиторы карбоангидразы1 местного применения: бринзоламид гидрохлорид (азопт 1%), дорзоламид гидрохлорид (трусопт 2%). Назначаются 2 раза в сутки. Хорошо сочетаются со всеми антиглаукоматозными препаратами, усиливая их гипотензивный эффект;
- симпатомиметики: 0,125-0,25-0,5% раствор клонидина (клофелин). Закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2-4 раза в день.
Комбинированные препараты содержат по два гипотензивных препарата разных групп. Фотил - комбинация 2% раствора пилокарпина и 0,5% раствора тимолола малеата; фотил-форте - комбинация 4% раствора пилокарпина и 0,5% раствора тимолола малеата.
1 Карбоангидраза (угольная ангидраза) - цинксодержащий фермент, присутствующий в различных тканях организма, в том числе в почках и цилиарном теле.
Назначают 1-2 раза в сутки. Ксалаком - комбинация 0,005% раствора латанопроста и 0,5% раствора тимолола, применяют 1 раз утром. Косопт - комбинация 2% раствора дорзоламида и 0,5% раствора тимолола малеата. Назначают 2 раза в сутки.
Лечение острого приступа глаукомы. Своевременная диагностика и адекватное лечение острого приступа глаукомы во многом предопределяют прогноз, так как во время приступа происходит гибель волокон зрительного нерва. Лечение больных с острым приступом глаукомы должно проводиться в глазном стационаре. Лечение надо начинать сразу, как только установлен диагноз.
1% раствор пилокарпина гидрохлорида закапывают каждые 15 мин в течение 1 часа, затем каждые 30 мин в течение 2 ч, затем через час в течение следующих 2 ч, затем каждые 3 ч. Одновременно назначают инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата 2 раза и дают таблетку ацетазоламида (диакарба). Через 3 ч, если приступ не купируется, внутримышечно вводят литическую смесь 1 мл 2,5% раствора хлорпромазина (аминазин), 1 мл 2,5% раствора прометазина (пипольфен) или 1 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрол) и 1 мл 2% раствора тримеперидина (промедол). Внутрь дают глицерин из расчета 1,3 мл/кг на фруктовом соке. Если в течение 6 ч приступ не купируется, можно повторить введение литической смеси. Проводят отвлекающую терапию (2-3 пиявки на висок, горчичники на затылок, горячие ножные ванны, 25 г солевого слабительного). Если одновременно у больного имеется гипертонический криз, то осмотические диуретики, горячие ножные ванны и слабительное противопоказаны. Больного направляют в стационар. Если в течение 24 ч приступ не купируется, производят операцию: иридэктомию1.
Рекомендуется тщательное обследование парного глаза, и при подтверждении диагноза закрытоугольной глаукомы предлагается проведение профилактической лазерной иридэктомии на парном глазу.
Медикаментозное лечение направлено на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза, на нейропротекцию (защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов) и на борьбу с дистрофическими процессами.
1 Иридэктомия - иссечение участка радужной оболочки, в результате чего давление в задней и передней камерах глаза выравнивается, радужка возвращается в правильное положение, угол передней камеры расширяется, улучшается отток внутриглазной жидкости и снижается офтальмотонус.
Определенное значение в комплексной терапии глаукомы имеет санаторно-курортное лечение, устранение нервных напряжений, психического возбуждения, переутомления, следует наладить полноценный сон.
Рацион должен быть преимущественно молочно-растительным с ограничением острой, соленой пищи, жареных блюд, копченостей. Полностью исключают курение и употребление алкоголя, крепкий чай и кофе.
Противопоказаны шум, вибрация, тяжелый физический труд, ионизирующее излучение, ночные смены, работа с наклоненной головой, работа в горячих цехах.
Рекомендуются рассеянный свет при просмотре телепередач, утренняя зарядка, легкие виды спорта, прогулки на свежем воздухе, чтение, использование очков с зеленым светофильтром при ярком солнечном свете.
Хирургическое лечение. Если при консервативном лечении не удается добиться стойкой компенсации ВГД, показано оперативное вмешательство. Оно должно проводиться в возможно более ранние сроки, когда зрительные функции еще не нарушены.
Все операции можно разделить на 3 категории:
- операции, направленные на улучшение оттока по естественным путям (трабекулотомия, синусотомия);
- операции, направленные на создание новых путей оттока (трабекулэктомия);
- операции, направленные на угнетение продукции камерной влаги (лазерная и ультразвуковая циклодеструкция).
Диспансеризация больных глаукомой. Больные глаукомой состоят на диспансерном учете в глазном кабинете районной поликлиники. Не реже 1 раза в 3 мес исследуют остроту зрения, поле зрения, состояние диска зрительного нерва, измеряют ВГД. Периодически (1-2 раза в год) больным проводится курсовое лечение в глазном отделении. Проводят лечение не только глаукомы, но и сопутствующих заболеваний.
Вопросы
1. Что такое внутриглазное давление?
2. Какие способы исследования офтальмотонуса вы знаете?
6. Какие жалобы могут предъявлять больные глаукомой?
7. Чем принципиально различается лечение больных врожденной и первичной глаукомой?
8. Какие наиболее популярные препараты используют для снижения офтальмотонуса?
9. Какова схема лечения острого приступа глаукомы?
Тестовые задания
1. Разница ВГД правого и левого глаза не должна превышать:
а) 2 мм рт.ст.;
б) 3 мм рт.ст.;
в) 4 мм рт.ст.;
г) 5 мм рт.ст.
2. При врожденной глаукоме не является кардинальным признаком:
а) увеличение роговой оболочки и глазного яблока;
б) уменьшение роговицы и глазного яблока;
в) расширение зрачка на свет;
г) повышение ВГД.
3. Первичная открытоугольная глаукома наиболее опасна из-за:
а) ее частоты;
б) внезапного начала;
в) бессимптомного течения;
г) потери остроты зрения.
4. Симптом «кобры» характерен для:
а) ирита;
б) склерита;
в) глаукомы;
г) иридоциклита.
5. Симптом, не характерный для острого приступа первичной закрытоугольной глаукомы:
а) отек роговицы;
б) мидриаз;
в) застойная инъекция глазного яблока;
г) миоз.
6. Гипотензивное лечение глаукомы не включает методы:
а) медикаментозные;
б) физиотерапевтические;
в) лазерные;
г) хирургические.
7. Для общего лечения глаукомы не назначают:
а) сосудорасширяющие препараты;
б) ангиопротекторы;
в) кортикостероиды;
г) антиоксиданты.
8. При лечении глаукомы не применяют:
а) цикломед;
б) пилокарпин;
в) азопт;
г) тимолол.
9. Не снижает продукцию водянистой влаги:
а) тимолол;
б) клофелин;
в) эмоксипин;
г) бетоптик.
10. При остром приступе глаукомы недопустимо:
а) закапывать пилокарпин каждые 15 мин в течение часа;
б) закапать 0,5% раствор тимолола;
в) закапать 1% раствор атропина;
г) дать таблетку диакарба.
Задача
Вы работаете на базе отдыха без врача. К вам обратилась больная, 48 лет, с жалобами на сильную боль в правом глазу, иррадиирующую в правую височную область, резкое снижение зрения до светоощущения, тошноту, рвоту после того, как она в течение 5 ч собирала грибы.
Объективно: застойная инъекция правого глазного яблока, роговица отечная. При пальпаторном определении ВГД глазное яблоко твердое, как камень, при тонометрии ВГД 56 мм рт.ст., передняя камера мелкая, зрачок шире, чем на другом глазу, радужка отечная.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте его.
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг(0.01 сек.)
Рис. 12-2. Глаукомная оптическая нейропатия (экскавация зрительного нерва)