Історичний екскурс досліджень ефективності психотерапії

Історія досліджень ефективності психотерапії розпочинається з аналізів окремих клінічних випадків, що в ХІХ ст. було головним методологічним прийомом клінічних досліджень психіатрів і було використано З.Фрейдом у описах психотерапії та стало основою сучасної методології дослідження окремого випадку (single case study) [Калмыкова Е.С., Кэхеле Х.,2000]. На підставі аналізу історії розвитку психотерапії E. Калмикова та X. Кехеле визначають цей етап як “нульовий цикл” вивчення психотерапії, хоча його доцільно визнати повноцінним першим етапом, якому притаманні всі протиріччя, що існують і сьогодні. Ці протиріччя стосуються передусім суб'єктивності оцінювання результатів психотерапії внаслідок відсутності чітких критеріїв ефективності і методів їх визначення, а також неможливості алгоритмізування і виокремлення впливу окремих психотехнік. Однією із суттєвих проблем є суб'єктивність оцінювання відповідності здійснюваної терапії декларованим методам, а також ефектів здійснюваного впливу. Феномен суб'єктивності самого психотерапевта в дотриманні декларованих ним нормативів і правил здійснення психотерапії та оцінювання її результатів суттєво спотворює можливість об'єктивізації та оцінювання кількісних і якісних характеристик процесу і результату. Lynn D., Vaillant G. здійснили метааналіз дотримання власних же правил (анонімності, нейтральності та конфіденційності), декларовних як обов'язкових для психоаналітичної психотерапії, у практичній діяльності З.Фройдом [Lynn D., Vaillant G., 1998]. На основі аналізу опублікованих описів випадків, клінічних описів, листів З. Фройда, а також автобіографій аналізованих пацієнтів було розглянуто 43 випадки. У 100% випадків було виявлено порушення анонімності, у 86% - нейтральності, 53% - конфіденційності, в 72% випадків існували інтенсивні позааналітичні стосунки між Фройдом та пацієнтами. Істотні протиріччя між описаним З.Фройдом методом та фактично здійснюваним ним процесом психотерапії й взаєминами психотерапевт-клієнт є яскравим прикладом розходження декларованої теорії та реальної практики. Це надає додаткового забарвлення питанням ”що таке і як діє психотерапія?” та “теорія і практика: два боки однієї медалі чи дві різні речі?”. Аналіз окремого випадку як основний метод оцінки ефективності психотерапії поєднує в собі головну суперечність: потреба об'єктивізації вимагає дотримання квантифікованого визначення психологічних особливостей проблеми клієнта і здійснюваної інтервенції на противагу необхідності визнання унікальної неповторності індивідуальності клієнта і потенційної неможливості вимірювання інтервенції на підставі співвідношення в ній окремих методів і технік.

Наступний етап досліджень ефективності психотерапії припадає на тридцяті роки ХХ століття, коли з'явилися підсумкові публікації: статистичний звіт десятилітньої діяльності Берлінського інституту психоаналізу (1930), звіт лондонської клініки психоаналізу (1936) та звіт про п'ятилітній досвід роботи інституту психоаналізу в Чикаго (1937). Розвиток психоаналізу, на той час фактично головного методу психотерапії, виникнення нових поглядів та підходів до застосування психоаналітичної терапії, протистояння між авторами цих методів та суттєві відмінності стрижневих положень зумовили необхідність досліджень ефективності та доцільності застосування психотерапії у терапії різних розладів.

Важливе місце в історії дослідження ефективності психотерапії займає дослідницький проект, здійснений на базі Менінгерівської клініки американського міста Топека в 1952-1954. Дослідження, яке мало метою визначити механізми та ефективність психоаналітичної терапії, визнано таким, що відповідає науковим вимогам. Досліджено 42 особи, 20 з яких проходили класичний психоаналіз, 22 – сапортивну (підтримуючу) психотерапію; катамнестичне дослідження було проведено через 30 років (безпосередньо досліджено 17 пацієнтів, про 25 інших інформацію одержували від близьких). Оцінку результатів здійснювали експерти та психотерапевти, використовувалися різні методи оцінювання. У пацієнтів було діагностовано неврози, узалежнення, сексуальні розлади, розлади особистості; призначення методу психотерапії (психоаналізу чи підтримуючої) здійсновалося згідно з клінічними показами; усі пацієнти належали до вищих чи середніх соціальних рівнів; IQ становив 111-141 (середнє значення – 124) [Wallerstein R., 1989]. Хороших результатів методом довготривалого психоаналізу було досягнуто у 40% пацієнтів, помірне покращення спостерігали у 20%, у 40% пацієнтів покращення не настало через декілька років, у 11 осіб покращення стану не відбувалося: 6 осіб померли (суїцид, на думку фахівців, був пов’язаний із психоаналізом), у трьох виник психоз, повязний, на думку дослідників, із ставленням до терапевта [Лаутербах В., 1995; Калмыкова Е.С., Кэхеле Х.,2000; Карвасарский Б.Д.]. Фактично було виявлено не лише однозначно позитивні результати психотерапії, а також і можливі негативні її наслідки, що зумовлює ще більшу значущість дослідження ефективності психотерапії стосовно визначення можливих протипоказів та їхніх критеріїв.

У 1952 р. Г.Айзенка опублікував аналітичну статтю “Оцінка ефективності психотерапії”**, яка і сьогодні належить до найцитованіших публікацій. Аргументовані результатами емпіричних досліджень висновки вразили категоричним твердженням щодо хибності переконань про ефективність психотерапії, результати якої мало відрізнялися від фактичної ймовірності спонтанної ремісії. Айзенк здійснив аналіз рапортів 19 наукових досліджень, які охоплювали 9 тисяч випадків, і виявив, що покращання спостерігали у 44% пацієнтів, які проходили психоаналіз, та у 64% пацієнтів еклектичної психотерапії, водночас у 72% пацієнтів лікарів загальної практики: “чим більше психотерапії, тим менше покращання” [Eysenck H. J., 1952]. Айзенк критикує видавання бажаного за дійсне всупереч очевидному стану справ і наголошує: “У разі неузгодженості переконань та фактів необхідно терміново зменшити інтенсивність переконань”.Ця стаття мала надзвичайно великий резонанс. Один із аспектів цього резонансу стосувався загострення вічного протистояння практикуючих психотерапевтів (особливо тих, хто вірно дотримуються улюбленого методу та його ідеології й філософії) та психологів-науковців (академічних психологів). Проте категоричні висновки відомого професора психології стали також і спонукальним чинником активації наукових досліджень психотерапії.

Заради справедливості слід зауважити, що саме на середину ХХ століття припадає формування необхідних для таких досліджень передумов, до яких належать як розвиток психології та психотерапії, так і розвиток методології наукових досліджень, зокрема експериментальної психології, а також нові можливості застосування методів статистичного аналізу. Плацебо-вплив психотерапії та подвійна суб'єктивність психотерапевтів (по-перше, нецілковита тотожність декларованих постулатів здійснюваному на практиці, по-друге – в інтерпретаціях стану й проблем клієнта та оцінюванні динаміки стану) є предметом дослідження Айзенка і критики як на початку 50-х років, так і в подальших роботах. І в 50-х, і “Сорок років потому” [Айзенк Г., 1994] проблемою оцінки ефективності є складність розмежування плацебо- та специфічних ефектів психотерапії, врахування впливу ступеня професійності психотерапевта як чинника ефективності. Айзенк критикує видавання бажаного за дійсне, наводячи як приклад не зовсім об'єктивне висвітлення знаменитих описів З.Фройдом випадків Анни О., яка так і не була вилікована, та людини-вовка, який продовжував лікуватися 60 років свого життя (Айзенк Г., 1994). Проблеми, на яких наголошує Айзенк, насправді залишаються найгострішими для сучасної психотерапії: роль плацебо в ефектах психотерапії, специфічність дії методів та технік, можливості-обмеження метаналізу для виявлення об'єктивного стану речей [Айзенк Г., 1994].

Водночас 50-ті роки знаменні роботами К.Роджерса, який досліджував ефективність запропонованого власного методу, вивчаючи можливості різних методів дослідження процесу та ефективності психотерапії. Зокрема, започатковано застосування магнітофонних записів, Q-сортування, а також розроблено окремі психологічні методики (зокрема, методику соціально-психологічної адаптації, розроблену сумісно з Р.Даймонд) визначення критеріїв ефективності психотерапії. Ці “матеріалізовані сліди” та відображення процесу психотерапії давали змогу принаймні незалежного оцінювання результатів. Сам Роджерс розумів психотерапію як глибоко суб'єктивний безпосередній досвід, наповнений складностями, тонкощами і нюансами особистих відносин терапевта й клієнта. Отож, однозначно необхідне розмежування власних (психотерапевта) переконань і упереджень в оцінюванні та емпірично встановленої ефективності, визначеної шляхом урахування різних аспектів методології організації та реалізації емпіричних і експериментальних досліджень ефективності психотерапії, використанні психофізіологічних методів та мікроскопічного дослідження психотерапії. Праці К.Роджерса містять один із перших описів процесу експериментального дослідження ефективності психотерапії, критеріїв та методів їх вимірювання [Роджерс K., 1994].

Наступний етап досліджень психотерапії характеризується зростанням уваги до методології досліджень та реалізацією порівняльних досліджень ефективності різних методів психотерапії залежно від особливостей психічних розладів та/чи психологічних проблем.

У 1968 Л.Люборські, який був одним із учасників Менінгерівського проекту, провів власні дослідження. У Пенсильванському проекті для оцінки ефективності здійснюваної терапії використовували оцінки терапевтів та експертів. Було виявлено суттєві відмінності цих оцінок, що полягало в тенденції переоцінювання ефективності психотерапії самими терапевтами: високий ступінь покращання терапевти зазначили в 22 осіб (експерти – в 5 осіб), середній ступінь покращання терапевти в 43 осіб (експерти – у 51), деяке покращення терапевти – у 27 осіб (експерти – 27), жодних змін терапевти на виявили в 7 (експерти – 14), погіршення, за даними терапевтів, настало в 1 особи (експертів – 3). Одержані результати вкотре висвітлили гостру потребу розроблення критеріїв та процедури об'єктивізації ефективності психотерапії і мінімізації мимовільно упередженого оцінювання результатів. Було виявлено, що найважливішими прогностичними ознаками ефективності психодинамічної психотерапії є показники психологічного здоров'я, емоційної регуляції та контролю клієнта, а також подібність між пацієнтом і терапевтом [Калмыкова Е.С., Кэхеле Х.,2000]. На перший погляд, такі висновки свідчать про ефективність психотерапевтичного впливу, водночас проблема специфічної ефективності застосовуваних психотехнік взагалі не порушується.

Починаючи з 60-х років ХХ ст питання ефективності психотерапії стосуються визначення чогось специфічного в психотерапевтичних методах порівняно з непрофесійними психологічними впливами та плацебо. Водночас гостро постають проблеми негативних наслідків психотерапії, чинників її ефективності, показів-протипоказів щодо різних методів психотерапії та проблема оцінювання результатів. У зв'язку з тим, що окремі дослідження охоплюють невелику кількість осіб, для здійснення порівняльного аналізу все більшої популярності набуває метааналіз.

70-80-ті роки характеризуються зростанням чисельності досліджень ефективності психотерапії та механізмів психотерапевтичного впливу. Визначені за результатами Менінгерівського проекту вісім лікувальних чинників – досвід переживання “відносин, що допомагають”; здатність терапевта розуміти пацієнта й реагувати (емоційно відгукуватися); зростаюче саморозуміння пацієнта; зменшення ступеня “нав'язливості” міжособистісних конфліктів; здатність пацієнта інтерналізувати досягнуте в психотерапії; віднаходження пацієнтом більшої терпимості стосовно думок і почуттів інших людей; мотивація пацієнта до зміни себе; здатність терапевта запропонувати ясну, розумну й дієву техніку, – стосуються більше характеристик відносин клієнта і терапевта та мотивації, тобто більше наявних здатностей клієнта, аніж власне психотехнік. Велика кількість досліджень зосереджена на відносинах клієнт-терапевт, їхніх механізмах (вербальній, невербальній взаємодії та власне психологічних механізмах), системі відносин клієнта та її динаміці загалом, здійснюється також дискурс-аналіз протоколів психотерапевтичних сеансів.

Сучасні дослідження психотерапії зосереджені на визначенні доцільності застосування окремих методів та технік залежно від особливостей проблеми, особистісних властивостей та ситуації, а також на виявленні специфічних психо-кореційних чинників, методів та механізмів. Отож, проблема оцінки ефективності, як завжди, актуальна й потребує ретельного аналізу.

Проблема оцінювання ефективності психотерапії розглядається в кількох аспектах, які потребують вирішення таких питань:

1) як методологічно організувати дослідження;

2) хто має здійснювати оцінку результатів;

3) які методи забезпечують можливість визначення ефективності;

4) що можна вважати критеріями ефективності;

5) як оцінювати небажані явища;

6) яким є вплив досвіду психотерапевта на результати психотерапії;

7) як порівняти ефективність різних методів.

Поиск по сайту: