ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата.
Положение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
Обезболивание - местное или кратковременный наркоз.
Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Длинной иглой на сухом шприце производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки (рис. 330). Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2-3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое. Отсутствие жидкости (крови) в шприце еще не свидетельствует о том, что ее нет.
Нужно несколько сместить иглу в сторону. Выводить иглу следует постепенно, одновременно насасывая содержимое поршнем. Достаточно получить небольшой сгусток, чтобы убедиться в наличии излившейся крови.

Оперативное лечение парапроктитов. По локализации парапроктиты делятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные (рис. 313).
При подкожных парапроктитах разрез проводят радиально непосредственно над очагом размягчения.
При подслизистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Направление разреза продольное (рис. 314). Рану обрабатывают перекисью водорода и 2-4 °/0 раствором перманганата калия с последующим введением в прямую кишку тампона с мазью Вишневского.
При седалищно-прямокишечном парапроктите проводят дугообразный разрез на высоте инфильтрата, отступя на 4 см от заднего прохода. При наличии затеков разрез должен быть расширен. Гнойную полость промывают перекисью водорода или 2-4 °/0 раствором перманганата калия. В рану вводят мазевый тампон.
При тазово-прямокишечных парапроктитах задний проход расширяют ректальными зеркалами, толстой иглой пунктируют абсцесс и при получении гноя рассекают по игле стенку кишки. В полость вскрытого гнойника вводят дренажную трубку. У женщин тазово-пря-мокишечный гнойник вскрывают через задний свод влагалища.
Оперативное лечение параректальных свищей. Параректальные свищи могут иметь одно или несколько наружных отверстий и быть связанными с просветом прямой кишки- полные свищи. Они могут открываться только через кожу или только в просвет прямой кишки — неполные свищи (наружный и внутренний) (рис. 315). Оперативное лечение свищей прямой кишки и заднего прохода состоит в одних случаях в рассечении свища, в других - в иссечении свища (операция Габриеля) (рис. 316). Применяют также низведение, поворот слизистой оболочки, лигатурный метод, разобщение просвета прямой кишки от свищевого хода (операция Бли-ничева).
Методы оперативного лечения следует выбирать в зависимости от положения наружного, внутреннего отверстий и отношения канала свища к сфинктеру. Необходимо избегать рассечения сфинктера, чтобы не нарушить его функцию. Операции, как правило, предшествуют фисту-лография и окрашивание стенок свищевых ходов путем введения в свищ метиленового синего.
Операции при выпадении прямой кишки. Различают четыре вида выпадения прямой кишки: выпадение заднего прохода, выпадение прямой кишки, выпадение заднего прохода и прямой кишки, выпадение инвагини-рованной толстой кишки.
При выпадении прямой кишки имеется сочетание расслабления жома заднепроходного отверстия, ослабления мышц, поднимающих задний проход, с нарушением фиксации прямой кишки в малом тазу. При выпадении заднего прохода и прямой кишки применяют комбинированное хирургическое вмешательство: заднюю ректо-колопексию - подшивание прямой кишки к надкостнице передней поверхности крестца, пластическое укрепление тазового дна и пластическое сужение заднепроходного отверстия (рис. 317).
Чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к крестцу (операция Зеренина-Кюммеля-Гер-цена). После нижней срединной лапаротомии больного переводят в положение Тренделенбурга. Тонкий кишеч- ник отодвигают вверх. Толстую кишку сдвигают влево. Брюшину брыжейки прямой кишки надсекают справа от promontorium до III крестцового позвонка. Обнажают переднюю поверхность мыса и крестца. Захватывая надкостницу, накладывают четыре прочных шелковых шва на переднюю продольную связку позвоночника. Прямую кишку подтягивают кверху. Левыми концами лигатур прошивают задне-боковую поверхность стенки прямой кишки. В эти же швы захватывают и каемку брыжеечной брюшины. Натягивая кишку, завязывают лигатуры, начиная с нижней. Правый край свободного брюшинного лоскута подшивают к передне-боковой поверхности фиксированной кишки. Через задний проход в прямую кишку вводят толстую резиновую трубку, верхний конец которой должен быть выше мыса. Брюшную полость послойно зашивают наглухо. Резиновую трубку удаляют на 2-3-й день.
Пластическое укрепление тазового дна (по Брайцеву). Дугообразным разрезом от одного седалищного бугра к другому, кпереди от заднего прохода, послойно обнажают задний край мочеполовой диафрагмы. Проникают на глубину 4-7 см, оттягивая кзади сначала наружный жом, затем переднюю стенку прямой кишки до появления медиальных краев мышцы, поднимающей задний проход. Накладывают четыре кетгу-товых шва на медиальные края m. levator ani, прошивая одновременно и мышечную стенку прямой кишки. После завязывания лигатур рану послойно ушивают наглухо.
Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу-Пайру. Из подвздошно-берцового тракта в средней трети бедра иссекают апоневроти-ческую полоску длиной 8-10 см и шириной 2-3 см. Затем производят два продольных разреза длиной 1 см спереди и сзади от заднепроходного отверстия. Через проделанный изогнутым зажимом тоннель вокруг прямой кишки проводят скрученную жгутом полоску апоневроза, которую завязывают узлом и сшивают шелковой лигатурой. Апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец хирурга, введенный в прямую кишку. Накладывают шелковые швы на оба разреза кожи.

ТЕХНИКА НЕКОТОРЫХ ТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
ПЕРЕВЯЗКА ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ

Показания: геморроидальное кровотечение, вызывающее анемию, частое выпадение увеличенных геморроидальных узлов, осложняющееся воспалением и ущемлением (рис. 326).
Противопоказания: острое воспаление и ущемление узлов.
Положение больного, как для промежностной операции.
Обезболивание - местная анестезия. Вначале проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки вокруг заднего прохода в области переходной складки кожи в слизистую оболочку прямой кишки. Затем под контролем П пальца, введенного в задний проход, раствор новокаина нагнета-

326.Операция по поводу внутреннего геморроя.

а - внутренний геморроидальный узел захвачен зажимом Люэра и выпячивается наружу; б - прошивание шейки шелковой лигатурой.

ют в толщу сфинктера прямой кишки и в ишио-ректаль-ную клетчатку на глубину до 7 см.
Наружный сфинктер прямой кишки растягивают пальцами обеих рук, введенными в задний проход. Окончатыми зажимами захватывают геморроидальные узлы и на
границе с ними надсекают слизистую оболочку. Основание каждого узла под зажимом прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. Зажимы снимают, лигатурные нити срезают. Омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются на 6-7-й день.

Поиск по сайту: