Применение химических и биологических факторов с гемостатической целью в хирургии

I.Введение.

В настоящее время в хирургической практике широко используются локальные гемостатические средства, обладающие адгезивными свойствами, закрывающие раневую поверхность, местно стимулирующие коагуляцию, вызывающие вазоконстрикцию. Эти средства должны удовлетворять определенным требованиям (Белозерскя Г.Г.):

· вызывать в минимальный срок (до 120 сек) полное прекращение капиллярно-паренхиматозного кровотечения

· обладать высокой адгезивностью, плотно прилегать к раневой поверхности и предотвращать возобновление кровотечения

· не оказывать раздражающего действия на окружающие ткани, нежелательного действия на организм продуктов его биотрасформации

· не влиять на функцию гемостаза в общем кровотоке

· быть удобным в применении, равномерно и одномоментно закрывать раневую поверхность, легко сниматься с раневой поверхности при отсутствии его резорбции.

Местные гемостатические средства обычно используются при операциях на паренхиматозных органах и при их повреждениях, при диффузно-капиллярных кровотечениях, а также для герметизации швов. Осуществлять гемостаз в случае повреждения крупных сосудов без их лигирования невозможно.

Все существующие на сегодняшний день средства местного гемостаза можно разделить на химические и биологические препараты.

II.Химические методы гемостаза.

1.Перекись водорода – одно из самых распространенных средств для остановки кровотечений. Является антисептиком из группы оксидантов. При контакте с поврежденной поверхностью высвобождается активный кислород, при этом происходит механическое очищение и разрушение органических веществ (протеины, кровь, гной), активация тромбообразования.

2.Сосудосуживающие средства (адреналин) – вызывают вазоконстрикцию в зоне повреждения и способствуют остановке кровотечения, но при этом возможно их всасывание и развитие системных гипертензионных эффектов, что чревато усилением кровотечения. Используются на влажных поверхностях (слизистых оболочках) путем орошения или инъекции (тонзилэктомия, экстракция зуба, эндоскопический гемостаз при ЖКК).

3.Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота) – редко используется в лечебной эндоскопии при ЖКК.

4.Капрофер - представляет карбонильный комплекс треххлористого железа с аминокапроновой кислотой на физиологическом растворе. Механизм гемостатического эффекта основан на химической коагуляции гемма треххлористым железом, повышении тромбопластической активности тканей. Способствует формированию и организации кровяного сгустка, который плотно фиксируется на раневой поверхности и предупреждает повторное кровотечение и препятствует вторичному инфицированию раны. Ускоряет регенерацию и послеоперационную эпителизацию раневой поверхности, образование грануляционной ткани. Оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиоксидантное, антисептическое и противогрибковое действие. Используется в лечебной эндоскопии в виде орошения источника кровотечения.

5.Феракрил 1% р-р - неполная железная соль полиакриловой кислоты. Образует нерастворимый сгусток с белками крови (в первую очередь с альбумином) и оказывает местное гемостатическое действие. Кровотечение из мелких сосудов прекращается через 1–2 мин.
Обладает местноанестезирующим эффектом и антибактериальной активностью в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Используется в Эндоскопической и открытой хирургии в виде тампона, смоченного раствором препарата или путем орошения кровоточащей поверхности.

6.Карбазохром – уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях в виде смоченной раствором салфетки, которую прикладывают к раневой поверхности, а также в лечебной эндоскопии при ЖКК.

7.Воск – используется его тампонирующий эффект. Воском залепляют поврежденные плоские кости черепа (в частности, при трепанации).

8.Препараты желатина. Геласпон - гемостатическое средство для местного применения, оказывает тампонирующий эффект, представляет собой вспененный, специально обработанный желатин, получаемый из свиной кожи. Гемостатическое действие основано на повреждении тромбоцитов на поверхности остова желатина и освобождении факторов свертывания, что активирует процесс образования тромба. Распадается и рассасывается в организме за 4 нед. Спонгостан - стерильная рассасывающаяся губка с гемостатическим эффектом. Впитывает кровь в месте кровотечения. Количество впитываемой крови в 45 раз превышает вес губки. Благодаря однородной пористой структуре губка удерживает тромбоциты и активизирует их, в результате чего вырабатываются активные вещества, способствующие естественной коагуляции.

9.Регенерированная целлюлоза: Серджисел - марля из окисленной регенерированной целлюлозы, гемостатический материал с доказано бактерицидной эффективностью in vitro против широкого спектра патогенных микроорганизмов. Технология изготовления Серджисел обеспечивает низкий pH материала (2,5-3,0), разрушающий структуру белков крови при контакте с тканью гемостатика, что приводят к быстрому формированию тромба. При наложении кусочка Серджисел на кровоточащую поверхность получается коричневого цвета аморфное вещество - кислый гематин. Гемостаз наступает через 2 – 8 минут. В случае полного насыщения оксицеллюлозы кровью ее поверхность можно прокоагулировать биополярным пинцетом, что улучшает гемостаз. Серджисел полностью абсорбируется путем ферментативного гидролиза в течение 7 – 14 дней. Серджисел легко накладывается на поверхность любой конфигурации, не прилипая к перчаткам, инструментам и неповрежденным поверхностям.Благодаря тканевой основе Серджисел может резаться ножницами, не крошится и легко складывается. Эти свойства обеспечивают возможность применения материала про эндоскопических манипуляциях и прочих вмешательствах с ограниченным доступом. Полная абсорбция и отсутствие в материале компонентов животного происхождения обеспечивают отсутствие побочных эффектов от применения Серджисел. Серджисел Нью-Нит - ткань с плотным волокном из окисленной регенерированной целлюлозы (возможность обертывания источника кровотечения), Серджисел Фибриллар - многослойный материал из окисленной регенерированной целлюлозы (широкие возможности использования: во всю толщину; в виде отдельных тонких слоев; скатанным в тампоны; сложенным в виде «подушечек»; разволокненным).

10.Пленкообразующие полимеры: пленкообразующие аэрозоли на основе полиметакрилатов (гастрозоль, статизол, лифузоль) – применяются в лечебной эндоскопии при ЖКК, медицинские клеи на основе цианакрилатов (МК-6,7,8, сульфакрилат) – применяются в разнообразных областях хирургии для остановки кровотечения, герметизации швов, соединения тканей. Наиболее совершенным препаратом является «Сульфакрилат», который характеризуется большим сродством к живым тканям, высоким бактерицидным и кровоостанавливающим действием, достаточной прочностью и эластичностью. Однако все синтетические клеи обладают рядом значительных недостатков: гидрофобность определяет плохое впитывание в живые ткани и быстрое отслаивание, ненадежность фиксации, полимеризация клея сопровождается экзотермическим эффектом, что нарушает локальный температурный баланс и может привести к местным ожогам и некротическим изменениям в тканях, наличие токсических компонентов, высокая стоимость. Поэтому применение подобных препаратов оказывается достаточно неудобным: необходимость тщательного высушивания тканей, повторного нанесения, соблюдения времени полимеризации, достижение плотного контакта тканей с клеем и пр…

III.Биологические методы гемостаза

Использование биологических факторов является наиболее щадящим методом достижения гемостаза, т.к. они не только не приводят к дополнительной травматизации тканей и органов (в отличие от методов физического гемостаза), но и стимулирую репаративные процессы, способствуя более быстрому заживлению раны. Исторически скелетная мышца была одним из первых биологических материалов предложена Кушингом с гемостатической целью в 1911 г. Однако до сих пор в хирургии применяются такни, богатые тромбопластином, для остановки кровотечения: прядь сальника на сосудистой ножке фиксируют к печени при паренхиматозном кровотечении, при трепанации рубчатой кости полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр.

1. Препараты коллагена. Особое место среди природных полимеров, обладающих кровоостанавливающими свойствами, занимает коллаген - один из основных структурных белков организма. Являясь главным белком соединительной ткани, коллаген играет ведущую роль в осуществлении ее функций, а в особенности важнейшей из них – репаративной. Заживление любой раны, закрытие любого дефекта – это прежде всего восстановление соединительной ткани. Основным пластическим материалом, участвующим в этом процессе, является коллаген. Поэтому коллаген, поступающий в рану извне (экзогенный коллаген), – это лучшее средство для ее заживления. Замечательная особенность коллагена состоит в том, что он не просто «пассивный строительный материал», а активный участник процессов тканевой репарации. Коллаген и продукты его распада (пептиды) усиливают синтез собственного коллагена, стимулируют остеогенез, останавливают кровотечение. Другое их качество – направленность действия – также обусловлено уникальными свойствами коллагена: во-первых, коллаген стимулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемостатиком; во-вторых, коллаген легко образует комплексы со многими лекарственными средствами и биологически активными веществами, пролонгируя их действие по месту применения; в-третьих, экзогенный коллаген, являющийся основой препаратов, в организме полностью рассасывается, причем сроки его биодеградации можно регулировать, а продукты лизиса активно включаются в процессы раневой репарации, стимулируя регенерацию собственных тканей организма.

Известно, что коллагеновые волокна вызывают активную адгезию и агрегацию тромбоцитов. In vivo после локального повреждения сосудов тромбоциты начинают приклеиваться к выступающим в месте повреждения коллагеновым волокнам. При их контакте с коллагеном высвобождается АДФ, серотонин и другие тромбоцитарные факторы свертывания крови, происходит активация коагуляционного гемостаза по внутреннему пути (с участием XII, XI факторов, прекаллекреина, высокомолекулярного кининогена) с образованием тромбина и нитей фибрина, дальнейшая необратимая агрегации тромбоцитов, что приводит к образованию фибринового сгустка и закрытию места повреждения. Предполагается, что экзогенный коллаген, помещенный на рану, будет действовать аналогичным способом. Для применения коллагена в составе кровоостанавливающих средств, его получают из дермы и сухожилий различных животных и используют в форме раствора, порошка, волокнистой массы (войлок), коллаген-фибриновой пасты, губки. Наиболее эффективными оказались коллагеновые губки, способные поглощать до 3000-4000% жидкости. Гемостатическая активность коллагеновой губки объясняется ее высокой пористостью, способствующей поглощению крови с одновременной агрегацией тромбоцитов и последующим процессом ее свертывания

Губка гемостатическая коллагеновая содержит раствор коллагена, получаемый из гольевого спилка крупного рогатого скота, борную кислоту и фурацилин. Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета со слабым запахом уксусной кислоты, хорошо впитывает жидкость, при этом слегка набухает. Губка гемостатическая коллагеновая оказывает гемостатическое и антисептическое действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ране или полости, она полностью рассасывается. Применяется путем прикладывания и придавливания к кровоточащей поверхности на 1-2 минуты или путем тампонады полости. Гемостатическое действие губки усиливается, если ее дополнительно смочить раствором тромбина. После остановки кровотечения губку не удаляют, так как впоследствии она полностью рассасывается.

Однако собственной гемостатической активности коллагена обычно оказывается недостаточно для остановки кровотечения, поэтому для повышения адгезии и ускорения тромбообразования в его препараты вводят вещества, влияющие на отдельные этапы свертывания крови. Для повышения местной гемостатической активности было предложено включать в состав коллагеновой губки тромбоциты, которые в организме инициируют и резко ускоряют практически все реакции каскада тромбообразования, в результате чего была получена пластина «Тромбокол».

«Тромбокол» - резорбирующееся гемостатическое покрытие немедленного действия – представляет собой биокомпозицию коллагена с высококонцентрированной тромбоцитарной массой и антибактериальными средствами. В зависимости от последних разработаны два варианта тромбокола: «тромбокол -АС», содержащий растительный антисептик сангвиритрин, и «тромбокол-АГ», содержащий антибиотик гентамицин .Тромбокол оказывает местное гемостатическое, антибактериальное и противовоспалительное действие. Местная гемостатическая активность препарата обусловленна специфическим свойством коллагена индуцировать спонтанную агрегацию тромбоцитов, сопровождающуюся изменением конформации тромбоцитарных мембран и выделением тромбоцитарных факторов свертывания. Введение в состав композиции тромбоцитарной массы значительно активизирует эту реакцию, что приводит к ускоренному тромбообразованию в зоне контакта материала с кровоточащей поверхностью. Наличие развитой системы пор во много раз увеличивает поверхность контакта и впитывание истекающей крови. Благодаря мягкости и эластичности пористых пластин материала, он легко моделируется на раневой поверхности, а наличие активированных тромбоцитов значительно повышает его адгезию (прилипание). Совокупность этих механизмов приводит к лавинообразному нарастанию агрегации тромбоцитов, а следовательно – практически к мгновенному свертыванию крови и остановки кровотечения. Способность коллагеновой основы лизироваться под действием тканевых ферментов позволяет оставлять тромбокол в месте применения после остановки кровотечения даже после полостных операций. Продукты коллагенолизиса и освобождаемый в процессе биодеградации антисептик (антибиотик) обеспечивают антибактериальное и противовоспалительное действие.

Пластины Тромбокол оказываются эффективными при остановке венозных капиллярных кровотечений как из мягких, так и костных тканей, при остановке кровотечений из костно-зубодесневых карманов, при пластических операциях на слизистой оболочке полости рта, в качестве постэкстракционного тампона, для профилактики кровотечения и тампонады после экстракции зубов, у больных с повышенной кровоточивостью и сопутствующей гипертонической болезнью, а также предотвращения кровоточивости сосудисто-нервого пучка после удаления больших одонтогенных кист на нижней челюсти и слизистой оболочке верхнече-люстного синуса при нарушении его целостности. Пластины Тромбокол были использованы в хирургии для профилактики желудочно-кишечных кровотечений, тампонаде ран печени после внутрипочечной холицестоктомии, остановке эрозивного кровотечения из устья тонкокишечного свища, в онкохирургии при операциях рака молочной железы и тела матки, рака прямой кишки и гинекологии для закрытия раневой поверхности при органосохраняющих операциях, выполняемых путем чревосечения или лапароскопии, для остановки кровотечений после лазерной вапоризации шейки матки. Клинические исследования показали, что Тромбокол значительно сокращает время остановки кровотечения, и объем кровопотери, стимулируя заживление ран, не оказывает влияния на свертывающую систему крови в общем кровотоке. Результаты клинического изучения свидетельствуют о перспективности использования Тромбокола в качестве местного гемостатического, антисептического и ранозаживляющего средства.

Главным достоинством коллагеновых пластин и губок является простота применения (требуется простое наложение пластины на раневую поверхность), но при этом недостатком является низкая гемостатическая активность (значительно уступающая фибриновому клею), недостаточная фиксация, что приводит к быстрому отторжению.

2. Препараты фибрина. Среди различных биополимеров наибольший интерес представляет фибрин, который является составной частью плазмы крови и необходимым компонентом, обеспечивающим конечный гемостаз с последующим заживлением ран. Хотя интерес к фибрину возник давно, еще в начале 20 века (E.C.Grey, S.C.Hurvey 1915), научное обоснование его применения началось только с 70-х годов, когда биохимиками были разработаны доступные методы получения высокоочищенных препаратов фибриногена и изучены его биологические свойства (T.Wuppermann, H.Hormann 1974). Фибриноген представляет собой плазменный глобулин с высокой молекулярной массой, синтезируемый печенью, относящийся к белкам ответа острой фазы, определяющий вязкость крови и интенсивность агрегации тромбоцитов. Под влиянием тромбина (активного фактора II) фибриноген превращается в фибрин – основной компонент сгустка крови. Этот процесс проходит в три этапа:

I этап (энзиматический) характеризуется протеолитическим дроблением молекулы фибриногена под влиянием тромбина, при этом образуются два фибринопептида А и два фибринопептида В и формируются фибрин-мономеры с четырьмя свободными связями.

II этап (полимеризации) - это этап полимеризации фибрин-мономеров. Этот процесс происходит при обязательном участии ионов Са. Вначале фибрин-мономер превращается в димер, далее - в тетрамер, более крупные олигомеры и, наконец, в растворимый фибринполимер (фибрин S) без перекрестных сшивок.

III этап (стабилизации) характеризуется превращением растворимого фибрин-полимера под влиянием XIII активного фактора (ХШа) в стабильный нерастворимый фибрин (фибрин I). Образуются прочные фибриновые нити, удерживающие тромбоцитарную массу на месте травмы сосуда. Активация фактора XIII происходит под влиянием тромбина и ионов Са.

Помимо протеолиза фибриногена, активный тромбин выполняет следующие функции: активация агрегации тромбоцитов, стимуляция фибринолиза, высвобождение тромбоксана из тромбоцитов и фибробластов, высвобождение из эндотелиальных клеток фактора фон Виллебранда и фактора V, высвобождение из эндотелиальных клеток эндотелина, эндотелиального расслабляющего фактора, простациклина, стимуляция роста клеток и репарации тканей, активация фV, фVII, фXI и фXIII, регуляция тонуса сосудов, стимуляция высвобождения лейкотриенов из базофилов, стимуляция лейкоцитов, активация тромбомодулина.

Таким образом, введение извне препаратов, содержащих фибриноген, тромбин и ионы кальция позволяет воспроизводить финальный этап каскада коагуляции с образованием фибринового сгустка, его рассасыванием и стимуляцией репаративных процессов в ране. Эти препараты получили название «фибриновые клеи». Причем действие этих клеевых адгезивов не связано с эндогенными факторами свертывания крови, и гемостаз достигается не зависимо от статуса коагуляции, что было доказано в экспериментальных работах О. В. Абжуевой, В. М. Русанова, И. Л. Жидкова (отсутствие снижения эффективности фибринового клея для герметизации швов в условиях искусственной гипофибриногенемии у крыс).

Основными компонентами любого фибринового клея являются: фибриноген, тромбин и ионы кальция. Экспериментально было доказано, что этих веществ вполне достаточно для достижения адекватного гемостатического эффекта (О.В. Абужев, В.М. Русанов, И.Л. Жидков). Однако для обеспечения более надежного результата в препараты биологических клеев обычно добавляют фибринстабилизирующий фактор (XIII), ингибиторы фибринолиза (апротинин – тиссукол), фибронектин (для стимуляции регенерации и улучшения адгезионных свойств). Наиболее известными марками фибринового клея, производимыми за рубежом, являются: Tissel/Tissucol (Immuno A: Vienna, Австрия) и Beriplast-P (Р. Beringwerke АВ: Marburg, Германия).

Берипласт ХС 1 мл. Сухое вещество для местного применения: во флаконе (голубая маркировка N1).
1 фл. фибриноген 65-115 мг фактор свертывания XIII 40-80 ЕД Раствор для местного применения: 1 мл во флаконе (голубая маркировка N2).
1 фл. апротинин 1000 ЕИК Сухое вещество для местного применения: во флаконе (красная маркировка N3).
1 фл. тромбин 400-600 МЕ Раствор для местного применения: во флаконе (красная маркировка N4).
1 фл. раствор кальция хлорида 2.5 мл (40 ммоль/л)

Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, представляющий собой фибриновый клей — биологически активный материал, создающий при наложении на раневую поверхность благоприятные условия для регенерации тканей и, тем самым, способствующий быстрому заживлению ран. Оказывает обезболивающее и кровоостанавливающее действие, предохраняет рану от механического повреждения и проникновения инфекции. Показания: склеивание тканей, укрепление швов, остановка кровотечений, обработка ран при оперативных вмешательствах в различных областях хирургии. Режим дозирования: дозировка зависит от размера обрабатываемой поверхности, либо от объема дефекта. Обычно достаточно 1 мл препарата для покрытия площади в 8 см 2. Концентрат фибриногена растворяют в апротениновом растворе, а тромбин — в растворе хлорида кальция. Раствор фибриногена наносят на склеиваемую поверхность, а затем на него сразу же наслаивается тромбинсодержащий раствор. Склеиваемые части надо фиксировать до тех пор, пока через несколько минут не наступит достаточное затвердение. Побочное действие: при введении препаратов на основе плазмы всегда существует опасность заражения инфекционными заболеваниями за счет переноса возбудителей. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Тиссукол-Кит. Двухкомпонентный фибриновый клей, состоит из лиофилизированного концентрата клеящего белка для приготовления раствора Тиссукола в комплекте с раствором апротинина (бычьего) активностью 3000 единиц инактивации кининогенинов (ЕИК) и лиофилизированного тромбина 4 или тромбина 500 (человеческого) в комплекте с раствором хлорида кальция 40 ммоль/л. 1 мл готового раствора Тиссукола содержит коагулирующих белков 75-115 мг (в т.ч. фибриногена 70-110 мг и фибронектина плазмы 2-9 мг), фактора XIII 10-50 ЕД и плазминогена 40-120 мкг.1 мл готового раствора тромбина содержит 4 или 500 МЕ тромбина согласно Первому международному стандарту. Выпускается в наборах для приготовления по 0,5; 1; 2 и 5 мл растворов Тиссукола и тромбина для нанесения с применением системы дуплоджект; в коробке 5 шт. Фармакологическое действие: Гемостатическое. Образует тромб и способствует его стабилизации. Фармакодинамика: Раствор, образующийся в результате смешивания двух компонентов набора, превращается в белую эластичную массу, плотно прилипающую к тканям (имитируются основные этапы свертывания крови). Скорость формирования пленки зависит от концентрации тромбина. При концентрации тромбина 4 МЕ/мл этот процесс происходит за 30-60 с, при более высокой концентрации (500 МЕ/мл) - завершается за несколько секунд. Высокую концентрацию тромбина используют для остановки кровотечений, а низкую - для склеивания тканей. В ходе заживления раны фибриновый слой полностью рассасывается. Показания: Диффузные кровотечения (после операций на костях и суставах, аденомэктомии, тонзиллэктомии, стоматологических операций, простатэктомии - тампонирование ложа предстательной железы), для фиксации, изоляции (создание оболочек и прикрепление протезов сосудов; тимпанопластика; обработка фистул ликворопроводящих путей и повреждений твердой мозговой оболочки; лечение преждевременного разрыва плодного пузыря; изоляция швов на паренхиме легких, плевре, трахее, бронхах, пищеводе; лечение плеврального выпада при злокачественных поражениях; восстановление хрусталика после травм с перфорацией; герметизация швов интестинальных и микроваскулярных анастомозов) и склеивания тканей (паренхима почек, печени, селезенки, поджелудочной железы - при операциях; трансплантация губчатой ткани при заполнении костных дефектов; фиксация кожных трансплантатов и костно-хрящевых фрагментов; склеивание периферических нервов; пластическая хирургия после вскрытия верхнечелюстной пазухи), ускорение заживления ран (пересадка кожи на деваскуляризированные и инфицированные участки, некроз кожи, вживление гомологичных костных имплантатов). Противопоказания: Гиперчувствительность (в т.ч. к препаратам, содержащим белки крупного рогатого скота). Побочное действие: Аллергические реакции (после повторного местного использования); при инъекции в ткань или сосуд - анафилактические реакции; при интраваскулярном введении - тромбоэмболия. екарственное взаимодействие: Совместим с гепарином (можно использовать у пациентов, подключенных к аппарату искусственного кровообращения). еры предосторожности: Не следует применять в виде инъекций (только в исключительных случаях). Перед нанесением клея необходимо исключить контакт с растворами, содержащими спирт, йод, тяжелые металлы, и по возможности прикрыть все ткани, примыкающие к заклеиваемому участку. Готовые растворы Тиссукола и тромбина пригодны к использованию в течение 4 ч. пособ применения и дозы: Местно, наносится тонким слоем Тиссукол-тромбиновый раствор или его компоненты. Доза зависит от размеров поверхности и метода нанесения (1 мл раствора Тиссукола и 1 мл раствора тромбина достаточно для заклеивания не менее 10 см^2 площади поверхности, при распылении этого количества клея хватит для обработки от 25 до 100 см^2). Двухкомпонентный клей готовят путем смешивания лиофилизированного Тиссукола с апротинином и добавления тромбина, смешанного с хлоридом кальция (для фиксации нервов используют апротинин с концентрацией 100 ЕИК/мл). Предварительно смешанные компоненты клея могут быть нанесены с использованием системы дуплоджект (с распылительной головкой, аппликационной иглой, аппликационным катетером), необходимо фиксировать склеенные части в течение 3-5 мин.

В нашей стране отсутствует производство клея на основе фибрина, хотя в хирургической практике существует опыт использования зарубежных вышеуказанных препаратов. Проблема отсутствия массового производства биологических адгезивов решается путем создания простых методов получения концентрата фибриногена из малых доз плазмы самого больного или карантинизированной плазмы одного донора. Используют методы криопрецепитации, осаждения нейтральными солями, этанолом, полиэтиленгликолем. Затем к полученному концентрату добавляют необходимые компоненты (тромбин, соли кальция, апротинин) и получают полноценный фибриновый клей, лишенный недостатков своих коммерческих аналогов. Таким образом значительно снижается стоимость препарата, а также возникает возможность заготовки клея из аутоплазмы больного или карантинизированной плазмы одного донора, которые не несут риска инфицирования гематогенными инфекциями.

На сегодняшний день сформулированы основные показания к применению фибринового клея:

· диффузно-капиллярные и паренхиматозные кровотечения

· герметизация операционных швов

· склеивание тканей при травматическом повреждении и операционных вмешательствах

Уже накоплен достаточный экспериментальный и клинический опыт применения фибринового клея для следующих целей:

· герметизация анастомозов пищеварительного тракта (позволяет сократить число швов без увеличения риска несостоятельности анастомоза, обеспечивают максимальный биологический герметизм уже через минуты после нанесения адгезива, имеются экспериментальные данные о надежности бесшовных клеевых анастомозов); особенно рекомендуется у больных с коагулопатией, при формировании анастомозов после гастрэктомии, резекции пищевода, передней резекции прямой кишки, резекции тонкой кишки на фоне перитонита (применение фибриновго клея позволяет значительно снизить риск несостоятельности анастомоза на фоне перитонита, особенно в сочетании с применением расфокусированного лазхерного луча, согласно данным В.В. Грубника)

· гемо- и холестаз при ранениях и операциях на печени и селезенке (в том числе после резекции доли печени), остановка кровотечения из ложа желчного пузыря после холецистэктомии

· герметизация билиобилиарных анастомозов (позволяет значительно сократить число швов и снизить риск развития стриктур)

· герметизация ран легкого (как самостоятельный метод (в эксперименте), так и в сочетании со швами) и культи бронха

· герметизация пористых сосудистых протезов

· герметизация сосудистого шва

· формирование микрососудистых анастомозов

· реконструктивные операции на маточных трубах (соединение тканей сохранением проходимости маточных труб)

· закрытие наружных свищей (пломбировка)

· фиксация кожных лоскутов

Фибриновый клей является многокомпонентным препаратом, который необходимо смешать перед применением. При этом скорость образования фибриновый пленки будет зависеть от концентрации тромбина: при концентрации 500 МЕ/мл полимеризация занимает несколько секунд, а при концентрации 5 МЕ/мл – около минуты и дольше. Поэтому высокие концентрации тромбина рекомендуются для остановки кровотечения, в то время как низкие – для склеивания тканей, когда быстрая полимеризация нежелательна. При этом смешивание компонентов может осуществляется как до нанесения адгезива на ткани, так и непосредственно в тканях. При смешивании на тканях рекомендуется следующая последовательность аппликации: для склеивания поверхностей: фибриноген-тромбин-фибриноген, для герметизации швов: фибриноген-тромбин-фибриноген-тромбин. Фибриновый клей можно наносить с помощью инъекционных игл, распылителей (в виде аэрозоля при открытых операциях) или катетеров (при эндоскопических манипуляциях). Используют одно- и двушприцевые аппликаторы. В двушприцевом аппликаторе в одном шприце содержится фибриноген и ингибитор фибринолиза, в другом — тромбин и ионы кальция. При этом используется специальный шприц ‘Duploject’ с двумя раздельными выходами или комбинация ‘Duploject’ с длинной двухпросветной иглой, что позволяет осуществлять инъекции клея в ткани.

Инъекция клея обычно используется во время лечебной эндоскопии при ЖКК (метод фибриновой пломбировки), а также в виде интрапаренхиматозного введения препарата, при этом имеется ряд особенностей:

· оно предпочтительнее при глубоких объемных повреждениях, особенно повреждениях печени с кровотечением из сосудов крупнее синусоидальных (при кровотечениях синусоидального характера эффективным оказывается аппликация клея или распыление под давлением).

· при выполнении этой процедуры необходимо исключить любую (даже теоретическую) опасность эмболии легких;

· фибрин укрепляется в ране за счет расширения полимера в прилежащих тканях;

· за счет "просачивания" фибринового клея через паренхиму происходят "запечатывания" паренхиматозных участков, которые потенциально могут персистирующе кровоточить уже после остановки кровотечения из основных участков;

· считается, что введение фибринового клея непосредственно в паренхиму вызывает "эффект массы", за счет которого происходит тампонада кровотечения из окружающих тканей.

Расход клея составляет порядка 2 мл на 8-10 см² при аппликации или 2 мл на 25-100 см² при орошении.

Морфологические особенности процесса заживления раны в присутствии фибринового клея изучены. Показано, что вначале наблюдается клеточная инфильтрация фибринного сгустка макрофагами, полиморфноядсрными нейтрофильными гранулоцитами. При этом видны околоклеточные участки фибринного распада и внутриклеточные фрагменты фибрина, подвергшиеся фагоцитозу. Фибринные волокна образуют матрицу для врастания грануляционной ткани с большим числом фибробластов и сосудов. Через 3-4 сут прослеживается множество фибробластов с образованием волокон, которые образуют соединительную ткань фибринного свертка с последующим формированием рубца.Активность и стабильность нахождения клея в области раны определяется количеством используемого адгезива; фибринолитической активностью свертывающей системы "хозяина" в области раны; типом и количеством фибринолизного ингибитора, добавленного к клею или наложенному в область раны; фагоцитозом макрофагов и гранулоцитов.

Достоинства фибринового клея:

· быстрый и надежный гемостаз

· отсутствие повреждающего действия на ткани

· стимуляция репаративных процессов и ускорение заживления ран

· сокращение продолжительности операции

· максимальная физиологичность и сохранение функциональных возможностей тканей

· снижение риска стенозирования анастомозов (билиобилиарных, сосудистых)

Основными описываемыми в литературе недостатками применения препаратов фибринового клея являются:

· необходимость предварительного осушения тканей для достижения максимального гемостатического эффекта,

· невысокая адгезионная способность (необходимость повторного нанесения, ненадежная фиксация пленки),

· сложность применения (многокомпонентность, необходимость соблюдения времени полимеризации в зависимости от концентрации тромбина, возможность спонтанной полимеризации во флаконе с фибриногеном),

· сложность изготовления (высокая стоимость: 1мл клея стоит порядка 100-150 евро),

· возможность передачи гематогенных инфекций (прежде всего гепатита В, С и ВИЧ-инфекции),

· возможность развития аллергических реакций на чужеродные белки, вплоть до анафилактического шока, появление в крови антитромбиновых антител, что нарушает собственные коагуляционный статус больных.

Учитывая, что в состав клея входят продукты, получаемые из донорской крови, в ряде стран (например, США) имеются значительные ограничения по использованию его в клинической практике из-за опасности передачи ряда вирусных заболеваний. Поэтому на сегодняшний день перспективным является применение фибриновых клеев полученных из аутоплазмы больного или карантинизированной плазмы одного донора.

3. Тахокомб. Одним из самых надежных современных мультифункциональных средств для остановки кровотечения во время хирургической операции является препарат «Тахокомб», который представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином, апротинином и рибофлавином, окрашивающим клеящую поверхность в желтый цвет.Эксклюзивность Тахокомба заключается в одновременном содержании на пластине фибриногена и тромбина (крайне активных веществ), что исключает многокомпонентность гемостатика, которая доставляет большие неудобства при работе с фибриновым клеем.

1 см² пластины ТАХОКОМБ толщиной 0,5 см содержит: Коллаген (из сухожилий лошади) 1,3 - 2,0 мг, покрытый: лиофилизированным фибриногеном человека 4,3 - 6,7 мг, тромбином (из крови быка) 1,5 - 2,5 МЕ, апротинином (из легких быка) 0,0055 - 0,087 Ph.Eur.U. рибофлавином (для маркировки покрытой 7 - 26 мкг стороны). Пластина беловатого цвета, с желтым покрытием на одной стороне, который обозначает клейкую поверхность.

При контакте с кровоточащей поверхностью или жидкостями организма факторы свертывания, содержащиеся в покрывающем слое, освобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к формированию фибринового сгустка, апротинин препятствует преждевременному фибринолизу сгустка плазмином, а коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, усиливая гемостатический эффект. Происходит полимеризация фибрина, коллаген образует водо- и воздухонепроницаемый слой, а пластина склеивается с раневой поверхностью (в это время в течение 3-5 минут она должна быть прочно прижата к ране сухим марлевым тупфером). Помимо физиологического эффекта гемостаза пластина обладает высокой адгезионной способностью, хорошо адаптируется как к ровным, так и бугристым раневым поверхностям, а механическая стабильность коллагена обеспечивает дополнительную защиту раневой поверхности. В организме компоненты пластины ТАХОКОМБ подвергаются ферментативному расщеплению в течение 3 - 6 недель.

Показания к применению: Тахокомб обычно показан в тех случаях, когда кровотечения, а также желчные, лимфатические, жидкостные и воздушные фистулы не могут контролироваться традиционными методами или когда ожидаемые результаты этих методов недостаточны. Тахокомб применяется для достижения гемостаза и склеивания тканей, особенно при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (например, печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, легких, надпочечниках и щитовидной железе, лимфатических узлах). Препарат также можно применять для остановки кровотечения при хирургических вмешательствах в области ЛОР-орагнов (уха, горла, носа), в гинекологии, урологии, в сосудистой и костной хирургии (например, при заборе костного мозга), в травматологии и т.д. Тахокомб также может быть использован в профилактических целях в случае лимфатических, желчных и жидкостных фистул. Тахокомб может использоваться для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких.

Способ применения: Тахокомб следует наносить на хирургические раневые поверхности в стерильных условиях. Перед наложением пластины Тахокомба раневая поверхность должна быть максимально вычищена (например, от крови, дезинфицирующих и других жидкостей). Кроме того, рекомендуется очистить хирургические перчатки и инструменты от крови и жидкости для того, чтобы избежать их склеивания с пластиной Тахокомба. Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, наложить на раневую поверхность и прижимать в течение 3-5 минут. При нанесении пластины на достаточно влажные раневые поверхности дополнительного увлажнения пластины не требуется. В случае применения на сухие раневые поверхности, пластину следует увлажнить физиологическим раствором для достижения полного соединения с сухими участками раневой поверхности. Увлажненную пластину следует использовать немедленно! Размер и количество пластин зависят от величины раневой поверхности. Края раны должны быть перекрыты пластиной на 1-2 см. Если для закрытия раневой поверхности требуется более одной пластины, то при наложении на рану их края должны перекрывать друг друга. Стерильными ножницами можно вырезать пластины требуемого размера как до, так и после наложения на раневую поверхность. Неиспользованные фрагменты пластины подлежат уничтожению.

Тахокомб успешно используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах: печени (резекция и трансплантация, травмы, кровотечение из ложе печени после холецистэктомии, в т.ч. лапароскопической), селезенке (разрывы, при которых удается избежать спленэктомии), поджелудочной железе (ПДР, травмы). Также есть опыт применения Тахокомба для герметизации швов анастомозов пищеварительного тракта, закрытия перфоративного отверстия при язве (без дальнейшей деформации выходного отдела желудка, в отличие от ушивания), остановки гастродуоденальных кровотечений.

Кровопотеря

Кровопотеря - состояние организма, возникающее вслед за кровотечением.
Кровопотеря считается ведущим компонентом в развитии гиповолемического шока, в основе которого лежит снижение эффективности кровотока на протяжении значительного промежутка времени. Основные патофизиологические изменения при кровопотере представлены на схеме (рис. 4).

Кровопотеря классифицируется по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего (табл. 4).

Классификация кровопотери (по П.Г.Брюсову, 1998)

По виду:
- травматическая (раневая, операционная)
- патологическая (заболевания, патологические процессы)
- искусственная (эксфузия, лечебные кровопускания)

По быстроте развития:
- острая
- подострая
- хроническая

По объему:
- малая: дефицит ОЦК 0,5-10% (до 0,5л)
- средняя: дефицит ОЦК 10-20% (0,5-1,0л)
- большая: дефицит ОЦК 21-40% (1,0-2,0л)
- массивная: дефицит ОЦК 41-70% (2,0-3,5л)
- смертельная: дефицит ОЦК свыше 70% (более 3,5л)

По степени гиповолемии и возможности развития шока:
- легкая (дефицит ОЦК 10-20%, дефицит ГО менее 30%):шока нет
- умеренная (дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30-45%):шок развивается при длительной гиповолемии
- тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%):шок неизбежен
- крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40%, дефицит ГО - более 60%):шок, терминальное состояние

Американская коллегия хирургов установила 4 класса кровотечений в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов (табл. 5).

Класс I - соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее. При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС увеличивается не менее, чем 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
Класс II - соответствует потере от 20 до 25% ОЦК. Основным клиническим прихнаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее, чем на 15 мм.рт.ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное. В положении лежа АД нормальное или несколько снижено. Диурез сохранен.
Класс III - соответствует потере от 30 до 40% ОЦК. Проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией (мочи менее 400 мл/сутки).
Класс IV - потеря более 40% ОЦК. Характеризуется коллапсом (крайне низкое АД) и нарушением сознания до комы.
Для диагностики кровопотери принципиально важным является определение величины дефицита ОЦК. Наиболее доступен "шоковый индекс" - отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме он равен 0,54. При кровопотере шоковый индекс увеличивается (табл. 6).

Наибольшее распространение имеет формула Moore:

где КП - кровопотеря;
ОЦКд - должный объем циркулирующей крови;
Htд - должный гематокрит, равный 45% для мужчин и 42% для женщин;
Htф - фактический гематокрит больного.
В этой формуле вместо гематокрита можно использовать показатель гемоглобина, принимая за его должный уровень 150 г/л.
Должный ОЦК рассчитывают, исходя из массы тела пострадавших. Для женщин он равен 60 мл/кг, для мужчин - 70 мл/кг, для беременных женщин - 75 мл/кг.
С целью восполнения дефицита ОЦК сегодня используют программы компонентной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющие дифференцированно применять кровь, ее компоненты, кристаллоидные и коллоидные растворы, кровезаменители, что снижает опасность посттрансфузионных осложнений, увеличивает ресурсы трансфузионных сред.
Для определения потребности в жидкости при кровопотере Г.М.Сусла и соавт. (1999) предлагают следующую таблицу (табл. 8).

Схема трансфузионной терапии по П.Г.Брюсову (1998) представлена в таблице 9.
При этом выполняются две главные задачи: 1 - восполнение ОЦК, восстановление гемодинамики, устранение нарушений микроциркуляции за счет вливания коллоидных и кристаллоидных растворов; 2 - повышение или восстановление кислородно-транспортной функции крови за счет введения эритроцитарной массы.

мезентерикография

Клизмой называется введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью. Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирри-госкопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Показания для постановки очистительной клизмы.

Очистительные клизмы, предназначенные для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорных запорах, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм.

Поиск по сайту: