Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Отсечение червеобразного отростка

Ретроградная аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Червеобразный отросток пересечен. Культя его погружается кисетным швом.

После удаления отростка слепую кишку укладывают на место и края рассеченной брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 441). Рану брюшной стенки зашивают наглухо, если в отростке не было больших деструктивных изменений. Однако при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс нередко распространяется на забрюшинную клетчатку. В таких случаях забрюшинное пространство необходимо дренировать, лучше из дополнительного разреза со стороны поясницы или через операционную рану передней брюшной стенки.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Зашивание париетальной брюшины.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКАМ И МОЧЕТОЧНИКАМ
К операциям на органах забоюпшнного пространства относят хирургические вмешательства на почке: разрез почки (нефротомия), вскрытие почечной лоханки (пиело-томия), наложение почечного свища (нефростомия), подшивание почки в целях фиксации (нефропексия), резекция почки, ее удаление (нефрэктомия) и др

Разрез по Пирогову. Начинается от передне-верхней ости подвздошной кости и лроводится на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
Доступ к почечной артерии. Наиболее рациональными доступами к почечной артерии являются срединная ла-паротомия и торакофренолюмботомия.

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Показания: хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный), флегмона, гангрена, прободение и рак желчного пузыря.
Положение больного на спине с валиком под ней.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с релаксантами.
Доступ- косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге (по Федорову или Кохеру).
Холецистэктомия от шейки (рис. 303). Выделение пузырного протока и пузырной артерии. После предварительного осмотра, пальпации пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (желчные пути, воротная вена, печеночная артерия), а в случае необходимости - пункции и опорожнения пузыря рассекают брюшину, покрывающую спереди печеночно-двенадца-типерстную связку.
Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный. Выше места впадения пузырного протока, в треугольнике Кало, отыскивают и выделяют a. cystica, отходящую, как правило, от правой печеночной артерии. Пузырную артерию перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток, который до удаления желчного пузыря обычно используют для интраоперационной холангиографии. С этой целью пузырный проток перевязывают вблизи шейки пузыря, вторую лигатуру подводят под проток и не завязывают. Ножницами надсекают пузырный проток ниже наложенной лигатуры, в пузырный и общий желчный протоки вводят тонкий полиэтиленовый катетер или специальную канюлю, которую фиксируют предварительно подведенной лигатурой. Производят холангиографию водорастворимым контрастным веществом, при показаниях - холангиоманометрию или дебитометрию. Если нет указаний на наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела общего желчного протока, катетер или канюлю удаляют, пузырный проток перевязывают шелковой лигатурой, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток, и пересекают между лигатурами.
Перевязка пузырного протока непосредственно у места впадения в общий желчный проток недопустима ввиду возможности сужения его просвета. Оставление же чрезмерно длинной культи пузырного протока может вести к его расширению и образованию в нем камней.
Выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной связки продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из лоскутов отсепаровы-вают, вылущивают пузырь тупым и острым путем и удаляют.
Перитонизация ложа пузыря и культи пузырного протока. Производится после тщательного гемостаза. Листки серозной оболочки над пузырным ложем и вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки, рассеченные при выделении пузыря, сшивают узловыми кет-гутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят резиновый дренаж и марлевые тампоны (по показаниям).
Холецистэктомия от дна (рис. 304). Выделение желчного пузыря. Рассекают висцеральный брюшинный листок, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке. Ножницами с закрытыми браншами или

303.Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от шейки.

а - пузырный проток перевязан и пересечен; накладывание лигатуры на пузырную артерию. Передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки рассечен, видны печеночный и общий желчный протоки, правая ветвь печеночной артерии; б - брюшина по краям желчного пузыря рассечена, пузырь выделяется из своего ложа тупо с помощью тупфера.

зондом Кохера брюшину тупо сдвигают с пузыря (соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря и тем самым не инфицировать брюшную полость).
Пузырь в области дна захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. По выделении желчного пузыря из его ложа пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и производят ин-
траоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный пузырь.
Перитонизация культи пузырного протока. Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лигатурой погружают в рассеченную печеночно-двенад-цатиперстную связку и перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ
ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

Показания: острый холецистит в случае невозможности
удаления желчного пузыря у ослабленных больных, не устранимая другими путями обтурационная желтуха.
Положение больного на спине с валиком под ней на уровне XII ребра.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с релаксантами или местная анестезия.
Доступ- косой разрез в правом подреберье.
Вскрытие желчного пузыря. В операционную рану выводят дно пузыря и накладывают широкий (до 1 см в диаметре) серо-серозный кисетный шелковый шов. Толстой иглой пунктируют полость пузыря. По опорожнении пузыря дно его через место прокола вскрывают скальпелем или ножницами, извлекают камни и убеждаются в полном опорожнении желчного пузыря.
Наложение холецистостомы. Через отверстие в фундальной части в полость желчного пузыря вводят дренажную трубку с 2-3 боковыми отверстиями. Завязывая ранее наложенный кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре.
Вторым кисетным швом погружают первый кисетный шов.
Фиксация холецистостомы. Отступя на 0,5 см от второго кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами вначале к брюшине, а затем к апоневрозу. К коже пузырь подшивать нельзя: образуется постоянный губовидный свищ. С удалением дренажа свищ закрывается самостоятельно при условии, если общий желчный проток проходим для оттока желчи в кишку.

Поиск по сайту: