Технология радикальной дуоденопластикив зависимости от локализации ушитого рубцово-язвенного очага на постбульбарном уровне

Объективными критериями дуоденальной низкой язвы являлось расположение кратера язвы на уровне бульбодуоденального сфинктера и ниже, а также наличие поперечных складок слизистой ДПК.
Оптимальным доступом является срединный разрез от мечевидного отростка с левосторонним окаймлением пупка. Последовательно отделяем диафрагму от печени и низводим обе ее доли, а затем отделяем обе доли печени, круглую связку и желчный пузырь до уровня гепатодуоденальной связки и малого сальника от интимно сращенных между собой желудочно-дуоденального перехода.
На этапах иссечения рубцово-язвенного поля проводили динамическое зондовое исследование дуоденального сосочка.
Все вмешательства на дуоденальном сосочке заканчивались обязательно билиарной декомпрессией (микрохолецистостомией или дренированием общего желчного протока), а также дренированием панкреатического протока с целью профилактики послеоперационного панкреатита.
В зависимости от вовлеченности дуоденального сосочка в язвенный процесс предложена классификация радикальной дуоденопластики (табл.3).

Таблица 3
Варианты радикальной дуоденопластики в зависимости от вовлеченности дуоденального
сосочка в язвенный процесс

В случаях надсосочковых пенетрирующих язвах с повреждением холедоха и формированием холедохо-дуоденального свища или продленных рубцовых стриктур терминального отдела холедоха разработан новый вариант дуоденохоледохопластики. Иссекали рубцово-язвенные участки с сохранением мостика по малой кривизне, мобилизовали холедох от его средней трети до терминального отдела и пересекали его на этом уровне после проведенной ревизии. Выполняли мостовидную холедоходуоденопластику с оментизацией задней стенки и включением пересеченного терминального отдела холедоха в состав дуоденального анастомоза. На 10 см от дуодено-еюнального перехода пересекали первую петлю тощей кишки и укладывали параллельно ДПК, после чего формировали инвагинационный холедохоэнтероанастомоз на отключенной петле тощей кишки. На уровне нижней горизонтальной ветви ДПК формировали дуодено-энтероанастомоз «конец в бок» диаметром 1,5 см (рис.3).

Рис. 3. Окончательный вид операции: 1- инвагинационный холедохо-энтероанастомоз. 2- дуодено-энтероанастомоз «конец в бок», 3 – линия холедоходуоденопластики.

При повреждении язвой большого и малого дуоденальных сосочков разработан вариант сегментарной дуоденохоледоховирсунгопластики. При обнаружении дуоденальных сосочков выделяли терминальные отделы вирсунгова, санториниева и общего желчного протоков. Сшивали края задней стенки дистального конца ДПК по окружности большого дуоденального сосочка, до устранения диастаза с проксимальным концом ДПК, после чего малый дуоденальный сосочек имплантировали в заднюю стенку дуоденального анастомоза.

Особенности ведения раннего послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные результаты радикальной дуоденопластики

Профилактика послеоперационного панкреатита включала: а) интраоперационную инфильтрацию парапанкреатической клетчатки местными анестетиками, б) парапанкреатическую микроирригацию различными лекарственными коктейлями через установленные интраоперационно микроирригаторы, в) различные варианты наружного транспапиллярного дренирования холедоха и вирсунгова протоков, г) дуоденальную энзимоингибицию, введенными в ДПК экзогенными протеиназами, д) применение даларгина, а также постоянное внутривенное введение октреотида.
После вмешательства на дуоденальном сосочке производили раздельное дренирование просветов общего желчного и панкреатического протоков микродренажем (рис.5).

Рис.4. Схема расположения дренажных трубок: 1-гастродуоденальный переход, 2-двенадцатиперстная кишка, 3-головка поджелудочной железы, 4- привратник, 5- большой дуоденальный сосочек, 6-дренаж с перфорациями в вирсунговом протоке, 7-дренаж с перфорациями в общем желчном протоке.

Ранние послеоперационные осложнения встретили у 6 (12,5%) больных, при этом летальных исходов не было отмечено. Обращало внимание развитие после-операционных панкреатитов у 4 (8,4%) больных, условиями возникновения которого являлись нарушение дренажной функции большого дуоденального сосочка, его отек, либо нарушение гемодинамики.
При эндоскопическом исследовании рецидив язвы спустя год после вмешательства выявлен у 4 (18,2%) пациентов, через два года у 2 (11,7%), и более двух лет наблюдения рецидив отмечен у 16,7% больных.
В отдаленном периоде от 1-9 лет у 32 (66,7%) больных результаты аспирационно-зондового метода подтвердили наличие базальной гиперпродукции хлористоводородной кислоты, сохраняющейся после дуоденопластики.
Изучение миграции ритмической активности из желудка в двенадцатиперстную кишку показало, что через 3 и 6 месяцев после сегментарной дуоденопластики III фаза или активность, подобная третьей фазе, возникала в ДПК без согласования с ритмичной активностью антрума в 66% случаев, тогда как после мостовидной в 23% (р<0,05).
Низкая субъективная оценка качества жизни отмечена у пациентов с плохими отдаленными результатами хирургического лечения, а высокие показатели качества жизни у больных с отличными результатами операции.
Таким образом, радикальная дуоденопластика является высокоэффективной операцией с малой частотой послеоперационных осложнений, устраняющей осложненную язву и повышающей качество жизни больных.

Современные методы остановки кровотечения

Физические методы гемостаза

Прямая угроза жизни при острых кровотечениях любого генеза требует быстрых организационных, диагностических и лечебных мер, направленных в первую очередь на остановку кровотечения, предупреждение геморрагического шока и восполнение кровопотери. Главным в этой ситуации является сохранение жизни больному. Остальные задачи также важны, но они являются проблемами второго плана. Центральное место в лечении кровотечения занимает, конечно же, его остановка. Проблемы надежного гемостаза всегда беспокоили и будут беспокоить хирургов. Остановка кровотечения из рассеченного или пересеченного сосуда может быть выполнена прерыванием притока крови в данную зону или прямым закрытием дефекта стенки кровеносного сосуда.

Методы остановки кровотечения довольно разнообразны. Выбор того или иного метода остановки кровотечения зависит от клинической ситуации и вида кровотечения.

Поиск по сайту: