Новизна результатов исследования

1. Впервые разработана технология интраоперацион-ного исследования и полноценно детализирована хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных язв ДПК после ушивания.
2. Впервые определена последовательность снятия рубцово-спаечного поля ушитой язвы, прецизионного разъединения спаявшихся анатомических структур и иссечения патологически измененных тканей в зоне ушивания с пластическим восстановлением проходимости двенадцатиперстной кишки.
3. Впервые разработаны и предложены к практическому использованию многочисленные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты.

Теоретическая значимость исследования

1. Были определены новые патологические элементы, возникающие после ушивания низкой перфоративной дуоденальной язвы.
2. Полученные интраоперационные данные углубляют представление о патоморфологии ос­ложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв, что служит основой для оценки способа ушивания и выполне­ния повторных вмешательств.

Практическая значимость исследования

1. Детальное описание особенностей хирургической гистотопографии осложнен­ных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК позволят хирургу лучше ориентироваться в локали­зации рубцово-язвенного очага, его отношении к анатомическим структурам ДПК, экстраорганным сосудам и нервам, окружающим орга­нам и тканям. Эти данные позволят выбрать оптимальный объем иссече­ния стенок ДПК в пораженном сегменте и различные варианты восстанов­ления луковицы.
2. Органосохраняющая технология хирургического лечения осложнен­ных низких ушитых перфоративных дуоденальных язв методом радикальной дуоденопластики гарантированно устраняет патологический очаг, позволяет избежать летальных исходов и значительно снижает количество послеоперационных осложнений.
3. Клиническая эффективность предложенных технологий представляет методический интерес, так как в работе предложены новые хирургические приемы и позволяет рекомендовать в практику специализированных хирургических отделений.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 195 страницах и состоит из введения, об­зора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследова­ния, заключения, выводов, библиографии (120 источника на русском и 50 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 111 рисунка, 22 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основывается на результатах клинико-функционального исследования 48 больных с осложненными постбульбарными ранее ушитыми перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки, оперированных в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии за период с января 1997 по декабрь 2006гг.
Осложнения язвенной болезни, послужившие поводом для опера­тивного вмешательства, представлены в таблице 1.

Таблица 1
Осложнения рецидивных постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, послужившие поводом для радикальной дуоденопластики

При осложненных язвах с поражением большого и малого дуоденальных сосочков у 8 больных произведена папилловирсунгопластика с последующей имплантацией в стенку дуоденального анастомоза. С целью декомпрессии желчевыводящих путей и вирсунгова протока выполнялось наружное дренирование холедоха или микрохолецистостомия с назопанкреатическим или внутренним дренированием главного панкреатического протока.
Функциональное состояние желудка и ДПК до и после радикальной дуоденопластики осуществляли с использованием следующих методов.
1. При проведении ультразвукового исследования оценивались следующие эхографические характеристики: 1) расположение и состояние ДПК натощак, 2) форма ДПК после ее наполнения жидкостью, 3) оценка перистальтических волн, эвакуации содержимого желудка и ДПК, 4) определение толщины и структуры слоев стенки ДПК, 5) оценка патологического изменения в кишечной стенке.
2. При эндоскопическом осмотре исследовалось макроскопическое состояние гастродуоденального перехода, постбульбарных отделов. В част­ности интересовало: 1) определение рубцово-язвенной деформации и его распространение на уровни ДПК, 2) исследование рельефа слизистой оболочки, наличия лигатур и диаметра просвета ДПК, 3) наблюдение за функцией и макроскопическим состоянием привратника, 4) оценку состояния большого и малого дуоденальных сосочков, их отношение к язвенному дефекту.
3. Рентгенологическое исследование эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса проводилось рентгенаппаратами «BACCARA Apelem» и «Klinograf 4-4” с электронным преобразователем фирмы “Siemens”. Натощак больной выпивал 200 мл бариевой взвеси; далее пациенту проводилось рентгеноскопия или выполнялась серия снимков – сразу после принятия бария, через 15 мин., через 1,5; 2; 4; 8; 12 часов от начала исследования.
4. Исследование желудочной секреции проводили аспирационно-титрационным методом. Изучали базальную и стимулированную секреторную функцию желудка. При изучении стимулированной секреции в качестве стимуляторов максимальной секреции использовали гистамина дихлоргидрат (п/к, 0,024мг/кг).
5. Для изучения моторики ДПК применяли внутриполостную манометрию методом открытых катетеров. Использовали манометрический комплекс производства “Synectics” (Швеция) на основе регистрирующего устройства “Polygraf-HR.
6. Для детализации топографо-анатомических изменений в области осложненной постбульбарной ранее ушитой перфоративной дуоденальной язвы проводили специальное интраоперационное исследование по методике принятой в клинике [В.И. Оноприев, 1984, 1986, 1995; A.M. Мануйлов, 1995].
7. Материалом для гистологического исследования служили участки стенки ДПК в зоне ушивания язвы и вокруг нее на расстоянии 1-2см, полученные интраоперационно. Препараты изучали под световым микроскопом Nikon Eclypse E 200 с использованием мультимедийной камеры Olympus DP 10 с различным увеличением (40, 100, 400 раз).
8. Качество жизни пациентов определяли по шкалам одного из наиболее распространенных общих оп­росников изучения КЖ - MOS SF-36 (Medi­cal Outcomes Study - Short Form) (J.Ware, 1992; E.Shlenk, 1998; А.А.Новик, 1999).
9. Полученные дискретные величины обработаны с использованием пакета программ «Microsoft Excel ’97» и «Biostatistics 4.03» в среде «Microsoft Windows ХР» на компьютере Pentium IV. Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики [С.Гланц, 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Патоморфологические признаки осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв

Для характеристики патоморфологических изменений осложненной постбульбарной ранее ушитой перфоративной язвы ДПК предложена классификация локализации рубцово-язвенного очага по отношению к дуоденальному сосочку (табл.2).

Таблица 2
Локализация осложненного рубцово-язвенного очага по отношению к большому дуоденальному сосочку

На рецидивное течение и прогрессирование ушитых дуоденальных язв влиял увеличивающийся, уже существующий стеноз при перфорации хронической язвы.
В результате ушивания перфоративных «низких» язвДПК в хирургической анатомии брюшной полости возникают новые патологические элементы: 1) послеоперационное рубцово-спаечное поле, 2) рубцово-язвенное или рубцово-спаечное поле ушитой постбульбарной язвы, 3) ушивная (первичная) шпора стенки ДПК.
В послеоперационное рубцово-спаечное поле включались: верхнесрединный послеоперационный рубец, большой сальник, круглая связка, край и висцеральная поверхность обеих долей печени, желчный пузырь, правый угол ободочной кишки, гепатодуоденальная связка, малый сальник, луковица ДПК, привратник и антральный отдел желудка.
Рубцово-язвенное поле ушивания представлено язвенным дефектом, циркулярным отеком ДПК на уровне поражения в сегменте одной- двух дуг кроволимфо-обращения, разрастанием рубцовой ткани в дне язвенного дефекта и в периульцерозной зоне на протяжении - 0,5-1,5см от края язвы. Рубцово-спаечное поле ушитой язвы – это постъязвенный рубец, с внутристеночными рубцовыми тяжами, и перидуоденальными спаечными наслоениями, распространяющимися на различном протяжении от локализации первичного очага.
Лигатурный перипроцесс значительно изменяет анатомию рубцово-спаечной мантии. В зоне таких лигатур отмечался выраженный рубцово-спаечный процесс, который можно сравнить лишь с перипроцессом вокруг абсцессов.
Ушивная шпора стенки ДПК – это инвагинат, образованный широким захватом стенки луковицы и постбульбарной части ДПК на уровне перфоративного отверстия и увеличивающий степень имеющегося стеноза ДПК. Формирующаяся контрлатеральная шпора из удвоенных складок противоположных стенок ДПК приводит к образованию вторичной шпоры, что создает трубчатый стеноз (рис. 1), а сегментарно сужающему кольцу на третьем и четвертом уровнях ДПК соответствует общее надстенотическое расширение (рис.2).

Рис.1. Гистотопография осложненной ушитой перфоративной хронической язвы передней стенки ДПК (схема стеноза). А-антральный отдел желудка, А1-нижнегоризонтальная ветвь ДПК, а- привратник, Б-желчный пузырь, В-второй ряд швов, Д-шпора несущая язву - истинная шпора с инвагинатом при ушивании, Е 1,2,3- вторичная шпора из трех складок боковой стенки малой кривизны, 2-общая печеночная артерия, 3-гепатодуоденальная связка, 4-задняяя панкреатодуоденальная артерия, 5-передняя верхняя панкреатодуоденальная 6-правая желудочно-сальниковая артерия, 7-верхняя брюжеечная артерия, 8- верхняя брыжеечная вена, 9-нижние панкреатодуоденальные артерии, 10- правая желудочно-сальниковая вена, 11-холедох, 12 –санториниев проток, 13-левая желудочная артерия, 14 селезеночная артерия, 15-поджелудочная железа.

Рис.2. Схема гистотопографии общего надстенотического расширения.
1. Антральный отдел желудка. 2. Дилатированный привратник. 3. Зона бульбодуоденального сфинктера. 4. Постбульбарный рубцовый стеноз. 5. Постбульбарные отделы ДПК. 6. Желчный пузырь. 7. Рубцовые тяжи от язвы к желчному пузырю и большому сальнику. 8. Край печени. 9. Большой сальник. 10. Печеночный угол поперечно-ободочной кишки.

У 26 больных выявлены гигантские пенетрирующие язвы, при этом у 3 больных (6,25%) большой дуоденальный сосочек был вовлечен в рубцовое поле язвы; у 2 (4,2%) пациентов рубцовый процесс фиксировал малый дуоденальный сосочек.

Поиск по сайту: