Задача 5. Новорожденный не дышит, рефлексов нет, кожные покровы бледные

Новорожденный не дышит, рефлексов нет, кожные покровы бледные. Сердечные тоны глухие, 100 уд/мин.

Объем и последовательность реанимационных мероприятий?

Эталоны ответов:

Объем и последовательность реанимационных мероприятий должен быть следующим: санация верхних дыхательных путей и трахеи, вентиляция маской и одновременное раздражение рефлексогенных зон, при отутствии эффекта – интубация и перевод на ИВЛ, коррекция метаболических нарушений и гемодинамики.

Основная литература:

1. Лекции кафедры

2. Акушерство: учебник для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.

Дополнительная литеатура:

1. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.

3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии: руководство: [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.

4. Руководство по организации и деятельности перинатального центра / ред. Н. Н. Володин, Р. А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 472 с.

Гипоксическое состояние плода и новорожденного занимают одно из первых мест среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. Они приводят к тяжёлым последствиям со стороны центральной нервной системы и других органов не только в постнатальном периоде, но и в дальнейшей жизни ребёнка. Поэтому профилактика и лечение кислородной недостаточности у плода чрезвычайно важны для обеспечения здоровья будущего поколения.

Ценным в диагностике нарушений функций фетоплацентарной системы является определение концентрации плацентарных гормонов (эстриол, плацентарный лактоген), КТГ, ультразвуковое исследование и допплерометрия.

В последние годы асфиксия наряду с внутричерепной родовой травмой и аномалиями развития продолжает преобладать в структуре перинатальной смертности и по данным аутопсии составляет 21,4-45,2%.

Нормальное внутриутробное развитие плода зависит от оптимального уровня обменных процессов в организме матери и от диффузионной способности плацентарного барьера. Особенности дыхания плода определяются прежде всего наличием плацентарного кровообращения.

В результате особенностей кровообращения плода (функционирование трех артериовенозных шунтов: венозный (аранциев) проток, межпредсердное овальное отверстие и артериальный (боталлов) проток, его органы и ткани снабжаются кровью с различным содержанием кислорода.

В наиболее благоприятных условиях кровоснабжения находится печень плода, которая получает почти чистую артериальную кровь (насыщение кислородом около 80%). Достаточно оксигенированная кровь поступает в коронарные артерии и сосуды, питающие мозг (насыщение кислородом 68%). Нижняя часть туловища и нижние конечности снабжаются кровью, бедной кислородом (насыщение ниже 50%).

Таким образом, снабжение организма плода кислородом по сравнению со взрослым организмом значительно ниже. Однако плод не страдает от гипоксии благодаря наличию компенсаторно-приспособительных механизмов. Они следующие:

1) большая дыхательная поверхность ворсин плаценты;

2) скорость кровотока;

3) большой минутный объем сердца (198 мл/кг);

4) высокое содержание гемоглобина;

5) наличие фетального гемоглобина;

6) использование анаэробного гликолиза.

Учитывая особенности метаболизма у плода (накопление кислых продуктов обмена при гипокапнии), следует обратить внимание студентов на то, что по отношению к внутриутробное плоду правильнее использовать термин "гипоксия". В отношении же новорожденных более правильно использовать термин "асфиксия". Далее разбираются причины гипоксии у плода:

1) осложнения беременности и родов, экстрагенитальные заболевания, приводящие к кислородной недостаточности у матери;

2) нарушения плодово-материнского кровообращения;

3) заболевания плода.

При кислородной недостаточности плод полностью переходит на анаэробный гликолиз, следствием чего является развитие гипогликемии, метаболического ацидоза, блокаду ферментативных систем, гипокалиемии. Биохимические изменения приводят к гемодинамическим нарушениям, степень которых зависит от глубины кислородной недостаточности. Нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудистой стенки, создаются предпосылки для развития тканевой гипоксии и кровоизлияний в различные органы.

Клиника внутриутробной гипоксии плода характеризуется нарушением сердечной деятельности, КЩС, отхождением мекония, изменением двигательной активности.

Клинически выявляют острую и хроническую гипоксию плода. Гипоксия плода диагностируется на основании изучения сердечной деятельности, исследования околоплодных вод и КЩС крови как плода, так и матери. Подробно разбираются методы исследования сердечной деятельности плода (КТГ, мониторное наблюдение), их оценка. По данным биохимического исследования о/вод, равно как и при исследовании КЩС крови матери и плода, изучают параметры, отражающие состояние окислительно-восстановительных процессов. Ценным в диагностике нарушений функций фетоплацентарной системы является определение концентрации плацентарных гормонов (эстриол, плацентарный лактоген), УЗИ и допплерометрия. Преподаватель подробно останавливается на этих методах исследования. Следует подчеркнуть, что для своевременного выявления начальных признаков гипоксии необходимо динамическое наблюдение за состоянием плода с использованием нескольких методов. Подчеркивается, что гипоксия плода, как правило, развивается на фоне фетоплацентарной недостаточности. Обращается внимание студентов на её диагностику. Учитывается, что ги­поксия плода, как правило, сочетается с задержкой его в/утробного развития (ЗВУР). Разбираются ассиметричная и симметричная формы ЗВУР, их диагностика.

Терапия гипоксии у плода во время беременности должна быть направлена на:

1) устранение причин гипоксии (лечение осложнений беременности и экстрагенитальной патологии);

2 ) нормализацию плацентарного кровообращения (дезагреганты, спазмолитики, низкомолекулярные декстраны);

3) улучшение снабжения плода кислородом (ингаляции кислорода, кислородный коктейль, гипербарическая оксигенация) и энергетическими веществами (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, глютаминовая кислота и др.);

4) повышение адаптивных возможностей и устойчивости к гипоксии;

При неэффективности проводимого лечения возникает необходимость в досрочном родоразрешении (с учетом зрелости), метод которого определяется конкретной акушерской ситуацией. Здесь же упоминается о расширении показаний к родоразрешению операцией кесарева сечения.

Во время родового акта терапия гипоксии у плода включает все выше перечисленные мероприятия, которые должны проводиться на фоне рационального ведения родов (своевременное выявление слабости родовой деятельности и правильная её терапия, применение средств обезболивающих и ускоряющих течение родового акта, своевременное и правильное родоразрешение).

Поиск по сайту: