Ускладнені рани

Всі рани, крім тих, які завдає хірург при операціях в асептичних умовах спеціальними інструментами, вважаються первинно інфікованими. При всяких випадкових пораненнях відбувається мікробне забруднення рани. Мікроорганізми попадають у рану разом із сторонніми тілами (шматками одягу, грунту тощо). Можливий гематогенний і лімфогенний шляхи інфікування ран. Для розвитку інфекції в рані необхідні відповідні умови: вірулентна мікрофло­ра, пошкодження тканин із порушенням кровобігу, іннервації і зниження захис­них сил організму. При несприятливих умовах для розвитку інфекції ранова мікрофлора гине.

Сукупність мікробів, які попали в рану внаслідок первинного або вторин­ного інфікування, складає мікрофлору рани. Слід зазначити, що склад мікро­флори може бути різним, особливо небезпечними є патогенні штами мікробів, які здатні виробляти екзо- і ендотоксини, що пошкоджують клітинні і тканинні структури та мають здатність проникати через захисні бар'єри організму за рахунок гістопатогенних ферментів (гіалуронідази, колагенази, еластази, ге­молізину тощо), що їх вони продукують. Слід також відмітити, що характер перебігу ранового процесу залежить не тільки від патогенності, а й від кількості мікробів у рані. На сьогодні встановлено, що для розвитку інфекційного про­цесу в рані необхідно, щоб загальна кількість мікробів в 1 г тканини переви­щувала "критичний рівень" обсіювання, який становить 10⁵ бактерій.

Таким чином, нагноєння рани відбувається за рахунок первинного або вторинного мікробного забруднення і розвитку ранової патогенної мікрофлори. Нагноєння рани характеризується: почервонінням її країв, набряком і ущіль­ненням навколишніх тканин, підвищенням як місцевої, так і загальної темпе­ратури тіла, появою пульсуючого болю, порушенням функції даної ділянки тіла, наявністю ексудату. Характер запального ексудату в рані залежить від виду інфекції. Так, гнійна інфекція (стафілокок, стрептокок) перебігає з утво­ренням серозного або гнійного ексудату в рані. Гнильна інфекція (синьогнійна, протейна, колібацилярна тощо) характеризується вираженими первинно некробіотичними процесами в тканинах. Газова інфекція супроводжується теж некробіотичними процесами й утворенням газів у тканинах, до цього виду інфекції відносять спороносні та деякі неспороносні анаеробні мікроорганізми (коки, бактерії). Специфічна інфекція - представники цієї групи викликають особливий, тільки їм притаманний вид запалення чи ускладнення ран (актино­мікоз, дифтерія, правець, туберкульоз і т. ін.).

Отруєні рани виникають при укусах змій, скорпіонів, попаданні отруй­них речовин у рану (синильної кислоти, миш'яку і т. ін.).

Комбіновані рани виникають внаслідок дії декількох травмуючих факторів (механічної + термічної дії, радіації, хімічних речовин і т. ін.).

Лікування ран

Перша допомога при пораненнях полягає в зупинці кровотечі і накладанні асептичної пов'язки на рану, для захисту її від вторинного забруднення. Перед накладанням пов'язки на рану необхідно звільнити дану ділянку тіла від одягу або взуття. Знімати одяг слід обережно, без травматизації. Краще розрізати його по шву. При накладанні пов'язки рекомендують використовувати індивідуаль­ний перев'язувальний пакет. Під час надання першої допомоги старанно очища­ють шкіру навколо рани від забруднення за допомогою ефіру або бензину і об­робляють її антисептиком (хлоргексидином, пероксидом водню, фурациліном). При наявності волосся його збривають на відстані 8-10 см від краю рани. Рану зондувати не можна. При наявності поверхнево розташованих сторонніх тіл, їх видаляють за допомогою стерильного пінцета або затискача. Глибоко розта­шовані та фіксовані сторонні тіла видаляти не можна, це зроблять у стаціонарі. При наявності кровотечі з поверхнево розташованих судин накладають затис­кач або лігатуру. При ушкодженні глибоких судин проводять тампонаду рани. У разі кровотечі з великих судин кінцівок накладають джгут. При необхідності тривалого транспортування потерпілому дають аналгетики, для профілакти­ки нагноєння вводять антибіотики, сульфаніламідні препарати. На всі рани накладають стерильні пов'язки. Вони складаються з двох частин: внутрішньої (перев'язувальний матеріал, що накладають на рану, - стерильна серветка) і зовнішньої (матеріал, яким закріплюють пов'язку, - бинт). При значних ушкодженнях і переломах кісток проводять іммобілізацію кінцівки. Для надання хірургічної допомоги потерпілого негайно госпіталізують у стаціонар. Усі поверхневі рани, які не потребують хірургічного втручання, лікують у травм­пунктах та в хірургічних кабінетах поліклінік, амбулаторій. Слід зазначити, що всім пораненим необхідно проводити активно-пасивну імунізацію проти правц). Основною метою лікування ран є відновлення форми і функції пошкод­жених тканин та органів в оптимальні та найкоротші терміни.

Основними завданнями лікування свіжоінфікованних ран є:

1. Боротьба з рановою інфекцією та інтоксикацією організму.

2. Визначення місцевої і за­гальної реакції організму на рану та інфекцію в ній.

3. Підсилення процесів за­гоювання залежно від фази ранового процесу. При лікуванні ран використову­ють хірургічні, хімічні, фізичні, біологічні методи.

У більшості випадків проводять первинну хірургічну обробку (ПХО). Це перша хірургічна операція, яка здійснюється пацієнту з раною з дотриманням асептичних умов, проведенням знеболювання та виконанням наступних етапів:

а) розсікання рани;

б) ревізії ранового каналу;

в) висікання країв, стінок і дна рани;

г) відновлення цілості пошкоджених органів і тканин;

д) накладання швів на рану та її дренування (за показаннями).

Завдяки цим хірургічним прийо­мам (ПХО) всяка інфікована рана перетворюється в асептичну, яка швидко загоюється первинним натягом (рис. 2.2.5).

а б

Рис. 2.2.5. Первинна хірургічна обробка рани:

а - набір інструментів; б - висікання країв рани.

Залежно від давності нанесення рани розрізняють три види ПХО:

рання – виконується, до 24 год. з моменту нанесення рани; відстрочена - виконується з 24 до 48 год. після нанесення рани;

пізня - після 48 годин, коли запалення стає максимальним і розвивається інфікування рани. У цій ситуації краще рану залишити відкритою (не зашивати) і провести курс антибактеріальної терапії. Первинну хірургічну обробку рани здійснюють у перев'язочній або опера­ційній. При цьому волося­ний покрив навколо рани голять, шкіру протирають бензином або спиртом і зма­щують розчином Люголя або іншим антисептиком. Якщо у хворого тільки по­верхнева рана (екскоріація), то накладають асептичну пов'язку або змащують це-ригелем, клеєм БФ-6, які мають бактерицидну дію. Обробку ран прово­дять під місцевим або за­гальним знеболюванням у перші години після пора­нення. Під час обробки рани здійснюють остаточ­ну зупинку кровотечі, краї рани зближують за допо­могою внутрішніх кетгутових і зовнішніх шовко­вих швів - первинних швів (рис. 2.2.6).

Рис. 2.2.6. Види швів:

а - первинний (після обробки рани);

б - первинний відстрочений (через 5-8 днів);

в - ранній вторинний (через 8-15 днів); г - пізній

вторинний (через 20-30 днів після висікання рани).

Первинний шов накладають тільки на оброблену свіжу рану. Такі види швів застосовують за умов нормального прилягання країв рани, без натягнення, і збереження кровопостачання тканин. При наявності великих округлих ранових дефектів шкіри площею більше 5 см² можна використовувати різні варіанти шкірної пластики.

При пораненнях обличчя та кистей рук видаляють тільки нежиттєздатні тканини. При значних пошкодженнях і глибоких ранах у ділянці великих судин і нервів вдаються до часткового видалення некротичних ділянок тканин, розсічення рани і зупинки кровотечі. Після обколювання рани антибіотиками останню не зашивають, щоб запобігти небезпеці розвитку інфекції. Після про­веденої первинної хірургічної обробки рани можна накласти первинний відстро­чений шов. Його накладають при відсутності запальних явищ (до появи грану­ляції) в рані на 5-8-ий день після її обробки. У тих випадках, коли великі й інфіковані рани під впливом лікування очищаються, з'являються рожеві гра­нуляції, а загоєння їх затягується - накладають ранні або пізні вторинні шви. Ранні вторинні шви накладають на гранулюючу рану за умови відсутності клінічних ознак запалення. У цих випадках грануляції не висікають, краї рани не мобілізують. Термін накладання таких швів - 8-15-ий день після поранення. Пізні вторинні шви накладають на рани, у яких з'явились гіпергрануляції та рубці. їх висікають, краї рани мобілізують від навколишніх тканин, накладан­ня таких швів здійснюють на 20-й день і пізніше після отримання травми.

При несвоєчасній або недостатній хірургічній обробці ран розвивається на­гноєння. У цих випадках необхідно висікти всі некротичні, нежиттєздатні, про­сочені кров'ю і гноєм тканини; розкрити запливи, кишені. Якщо таку операцію проводять за первинними показаннями, то в гнійній хірургії її називають пізньою первинною хірургічною обробкою гнійної рани. Якщо таку операцію проводять повторно, з приводу рецидиву гнійного процесу, то таке втручання називається вторинною (повторною) хірургічною обробкою. Основним завданням вторин­ної хірургічної обробки є: розкриття гнійних запливів; висікання нежиттєздат­них (некротичних) тканин; проведення адекватного дренування. При необхід­ності виконують додаткові розрізи (контрапертури) для покращання відтоку вмісту з рани. Залежно від величини рани проводять її пасивне дренування за допомогою гумових смужок або дренажних трубок. Після виконання вторинної хірургічної обробки розпочинають місцеву медикаментозну терапію.

Місцеве лікування ран. Його застосовують відповідно до фази ранового процесу, при цьому використовують різні методи механічної, фізичної, хімічної, біологічної та змішаної антисептики. У першій фазі ранового процесу для ліквідації запалення, видалення нежиттєздатних тканин, очищення рани від мікроорганізмів застосовують 3% розчин пероксиду водню, 1% розчин діоксидину, 0,05% розчин хлоргексидину, ентерицид та інші. Однак у зв'язку з тим, що ці антисептичні розчини швидко втрачають свою дію, що зумовлює часту заміну пов'язок, то для кращого очищення ран частіше використовують активне дренування за допомогою різних відсмоктувачів та їх промиван­ня антисептичними розчинами. Після видалення запального ексудату у цій фазі широко використовують мазі на гідрофільній основі (офлокаїн, левомеколь, діоксиколь, 5% діоксидинову мазь і т. ін.). Слід зазначити, що, завдяки наяв­ності в цих мазях поліетиленоксиду, вони мають виражену дегідратаційну дію на тканини. Осмотичний ефект від дії мазей на поліетиленоксидній основі про­являється протягом 18-20 год. Необхідно пам'ятати, що дегідратаційна дія таких мазей поширюється не тільки на тканини, але й на мікробні клітини, що стри­мує їх ріст і розмноження. До того ж у присутності поліетиленоксидів різко (в десятки разів) підвищується антимікробна активність антибіотиків. У зв'язку з цим рану можна обколювати антибіотиками.

У другій фазі ранового процесу застосовують заходи, спрямовані на профі­лактику вторинної інфекції, стимуляцію росту і захист грануляцій. У цій фазі ранового процесу частіше використовують різні мазі з антибіотиками на жи­ровій основі: тетрациклінову, еритроміцинову, гентаміцинову; при наявності грибкової і вірусної патогенної мікрофлори - мірамістин і т. ін. Індиферентна основа цих мазей не стримує репаративні процеси в рані, а наявність у їх складі антибіотиків забезпечує протимікробну активність. Для стимуляції росту гра­нуляцій використовують вінілін (бальзам Шостаковського), вульнозан, куриозин, мазь каланхое, обліпихове масло, метилурацилову мазь, солкосерил, комбунтек та ін.

Місцеве лікування ран у третій фазі ранового процесу передбачає захист рани від травмування і стимуляцію епітелізації. У цій фазі показано також за­стосування індиферентних мазей (стрептонітолу, пантестину, метилурацилу тощо) і фізіотерапевтичних процедур (кварцу, УВЧ, електрофорезу). Останні­ми роками для лікування ран використовують ультразвук, лазер, магнітотерапію. Для підвищення реактивності організму хворим із гнійними ранами призна­чають висококалорійну, багату на вітаміни їжу, проводять переливання анти-стафілококової плазми, альбуміну, призначають препарати, що підвищують імунітет (мієлопід, тимоген, тималін, Т - активін, імуноглобулін тощо). При ліку­ванні великих ран кінцівок необхідно провести їх іммобілізацію.

При великих гнійних ранах можна використовувати спеціальні пласти­кові мішки, в які поміщають пошкоджену ділянку тіла або кінцівку і подають стерильне повітря з відповідної температури (26-32°С), вологості (50-65 %) та тиску (10-15 мм рт. ст.) за допомогою апаратів "АТУ-3", "АТУ-5" і т. ін. На­веденні параметри можуть змінюватися залежно від характеру перебігу рано­вого процесу. Застосування локальних мішків-ізоляторів із керованим повітря­ним середовищем дає можливість прискорити процес загоєння, скоротити тер­міни лікування ран, зберегти перев'язувальні матеріали.

Особливості лікування ускладнених ран. Особливі труднощі виникають під час надання першої допомоги і лікування хворих з укушеними ранами. Такі рани виникають при укусах тварин або людини. Вони мають ті ж особливості, що й інші рани, але відрізняються тяжким інфікуванням вірулентною мікрофлорою рота людини або тварини. Особливо небезпечними є укуси змій (кобри, гюрзи). Укуси отруйних змій є небезпечними через швидкий розвиток інтоксикації зміїною отрутою. Складовою частиною отрути є нейротоксини, які викликають тяжкі порушення функції нервової системи, параліч дихального та судинного центрів. Отрути інших змій викликають геморагічні ускладнення, значні крововиливи та набряк тканин. Перша допомога при укусі отруйної змії полягає в тому, щоб запобігти поширенню отрути. З цією метою слід накласти джгут на кінцівку вище укусу і видалити отруту з рани натисканням на її краї. Джгут потрібно накладати на кінцівку не більше ніж на 1-1,5 год. При укусах змій пропонують відсмоктувати кров і зміїну отруту ротом, однак отрута може швидко всмок­туватись через слизові оболонки, а тому ця методика є досить небезпечною для того, хто надає допомогу. Після надання першої допомоги потерілого негайно направляють у хірургічний стаціонар. У разі потреби вводять серцеві засоби, дезінтоксикаційні препарати (гемодез, неогемодез, неокомпенсан тощо), прово­дять штучну вентиляцію легень. У лікарні хворим вводять специфічну протиотрутну сироватку ("Антигюрзу" або "Антикобру"). Повторне введення сиро­ватки при розвитку алергічних реакцій протипоказане.

При укусах тварин (собаки, лисиці, вовка) необхідно виконати антирабічні щеплення (на пастерівських пунктах). Лікування укушених ран проводять за загальноприйнятими принципами, однак медичний персонал повинен уважно стежити за перебігом ранового процесу і загальним станом потерпілого.

Загальне лікування та догляд за ранами. З цією метою використовують антибактеріальну терапію. її в основному використовують у першій та другій фазах ранового процесу. Основним принципом антибактеріальної терапії є застосування препаратів чутливих до мікрофлори рани. До визначення харак­теру мікрофлори слід призначати антибіотики широкого спектра дії. Для ан­тибактеріальної терапії широко використовують бактеріофаги (стрептококо­вий, стафілококовий, синьогнійний, коліфаг та ін).

Для зменшення ранової інтоксикації проводять інфузію дезінтоксикаційних, сольових розчинів, форсований діурез, в окремих випадках здійснюють екстракорпоральні методи детоксикації (плазмофорез, спленоксенофорез).

Для підвищення реактивності організму широко використовують інтерферон, левамізол, тималін, тимазин, Т-активін, інтерлейкіни, стафілококовий анатоксин, полівалентну синьогнійну вакцину та ін.

Для прискорення загоювання ран хворих забезпечують повноцінним висо­кокалорійним харчуванням. У першій фазі ранового процесу показана лужна, протизапальна дієта, з якої вилучають сіль, прянощі, м'ясні та рибні продукти. Хворим призначають круп'яні, овочеві, молочні супи, вівсяну та гречану каші, овочеві салати тощо. Ця дієта сприяє зменшенню ацидозу. У другій фазі, для покращання росту і дозрівання грануляційної тканини, слід підвищити обмінні процеси в організмі. З цією метою призначають страви, що містять білки тваринного походження, вітаміни, м'ясо, рибу у будь-якому вигляді, овочі, фрукти, соки, яйця тощо. Для стимулювання апетиту можна давати прянощі, вино і т. ін.

Успішне лікування хворих із рановими процесами багато в чому залежить від роботи фельдшера, акушерки. Основною небезпекою при лікуванні ран є їх інфікування. Для запобігання цьому необхідно слідкувати, щоб пов'язка на рані була завжди сухою і надійно ізолювала рану від навколишнього середо­вища. Вона повинна повністю закривати ушкоджену ділянку тіла, захищати її від подальшої травматизації. Пов'язку на рану слід накладати так, щоб вона не стискувала тканини, не підсилювала біль, не утруднювала кровообіг. Крім цього, пов'язка на будь-якій ділянці тіла не повинна спричиняти незручності. Попадання на пов'язку сечі, калу, води з грілок може стати причиною нагноє­ння рани. Таку пов'язку необхідно відразу ж замінити. На 2-й день після пер­винної хірургічної обробки рани слід виконати перев'язку (видалити серветки, турунди, забруднені кров'ю), обробити краї рани антисептиком (розчином Люголя, 1% спиртовим розчином хлоргекседину тощо) і накласти нову асептич­ну пов'язку. Якщо рана не була зашита, краї рани необхідно обробити одним із антисептиків, а її порожнину промити 3% розчином пероксиду водню або водним розчином хлоргексидину, димексиду, діоксидину тощо та накласти нову асептичну пов'язку. При появі перших ознак запалення в рані (підвищен­ня температури тіла, поява болю, набряклості і т. ін.) проводять її ревізію та перев'язку. Перев'язку слід здійснювати тільки інструментальним способом, у стерильних рукавичках, не торкаючись руками до рани, перев'язувального матеріалу. Інструменти використовують тільки для однієї перев'язки, після чого їх повторно дезінфікують, очищають і стерилізують.

При перев'язках гнійних ран слід звертати особливу увагу на захист шкіри навколо рани від її вторинного інфікування. Попадання ранового вмісту на шкіру може призвести до розповсюдження інфекції, мацерації шкіри та запалення. Для профілактики мацерації, запалення шкіри її слід обробити пастою Ласара або цинковою маззю. Видаляти дренажі, турунди, тампони необхідно дуже обереж­но. Для безболісного їх видалення пов'язку змочують 3% розчином пероксиду водню або відмочують її у теплому розчині перманганату калію, фурациліну, хлоргексидину тощо. Особливо ретельно необхідно слідкувати за станом дренажів у рані. Тривале їх перебування в рані може викликати пролежні (некроз) стінок органів, що доторкались до них (кишки, шлунка, жовчного міхура або великих судин). При незначному просяканні пов'язки ексудатом часті перев'яз­ки ран не рекомендують. При нагноєнні рани перев'язку проводять щоденно, а в разі необхідності і частіше, з урахуванням і застосуванням препаратів для місце­вого лікування ран, залежно від фази ранового процесу.

Поиск по сайту: