Исследование плевральной жидкости

В норме в плевральной полости имеется небольшое количество жидкости (50-100 мл), необходимое для скольжения листков плевры. В патологии, количество жидкости может увеличиваться. В этом случае применяют плевральную пункцию, как с диагностической, так и лечебной целью.

Техника плевральной пункции – больной обычно сидит на стуле, лицом к спинке в расслабленном состоянии. Предварительно больному проводят УЗИ плевральной полости или рентгеноскопию грудной клетки с целью определения точки для пункции. Обычно это 7-8 межреберье по срединно-ключичной или задне-подмышечной линиям. Область для пункции обрабатывают спиртовым раствором йода, затем проводится местная анестезия 0,5% раствором новокаина или лидокаином. Прокол делают по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходит сосудисто-нервный пучок. Длинную пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой вводят перпендикулярно к грудной клетке и после попадания в плевральную полость снимают зажим с трубки и эвакуируют плевральную жидкость с помощью специального аппарата или шприцем в зависимости от количества. Извлеченную жидкость отправляют на исследование, а через иглу может быть введен лекарственный препарат с лечебной целью. Затем иглу извлекают, место прокола обрабатывают йодом и накладывают стерильную повязку. Затем проводят повторный рентген контроль для оценки не только количества оставшейся жидкости, но и выявления возможной патологии легких, которая была не видна из-за жидкости.

Следует помнить, что крови в игле может свидетельствовать

о повреждении сосуда или легочной ткани.

Противопоказания для пункции:

1. Выраженное нарушение гемостаза.

2. Портальная гипертензия.

3. Крайне тяжелое состояние больного.

Рис.1. Плевральная пункция.

1 — линия Дамуазо; 2 — треугольник Гарленда; 3 — треугольник Раухфусса—Грокко; 4 — нижняя граница легких.

Плевральная полость образована висцеральной и париетальной плеврой, в норме в ней содержится лишь небольшое количество жидкости. Физиологическая роль плевральной полости традиционно рассматривается в облегчении экскурсии листков плевры по отношению друг к другу при дыхании, хотя при отсутствии плевральной полости в случаях ее облитерации дыхательная функция легких существенно не меняется. Накопление ПЖ связано со следующими основными механизмами:

· нарушением соотношения между гидростатическим давлением крови в капиллярах плевры и в плевральной полости,

· изменением соотношения между онкотическим давлением крови и плевральной жидкости,

· повышением проницаемости листков плевры для белка,

· способностью париетальной плевры всасывать белок из ПЖ через лимфатические ходы.

Сохраняющееся динамическое равновесие между данными механизмами обеспечивается тем, что всасывающая способность плевры у здорового человека почти в 3 раза превышает ее секретирующую способность, поэтому в плевральной полости содержится лишь незначительное количество жидкости. В зависимости от механизма образования различают два вида ПЖ - транссудат и экссудат.

Транссудат - невоспалительная жидкость, образуется: при повышении капиллярного гидростатического давления в висцеральной плевре при левожелудочковой недостаточности и увеличении секреции жидкости через висцеральную плевру, при возрастании капиллярного давления в париетальной плевре при правожелудочковой недостаточности, при значительном снижении онкотического давления плазмы крови (нефротический синдром, кахексия, цирроз печени и др.).

Экссудат - жидкость воспалительного характера, накапливается в результате непосредственного вовлечения плевры в патологический процесс (инфекционное или аллергическое воспаление, обсеменение опухолевыми клетками), что сопровождается повышенной проницаемостью ее для белка. Поражение внутригрудных лимфатических узлов (опухолевый процесс, саркоидоз, туберкулез и др.) приводит к нарушению оттока лимфы и существенному уменьшению всасывания альбумина париетальной плеврой.

На первой ступени построения диагностического алгоритма необходимо определить характер жидкости - экссудат или транссудат. Для этого проводится плевральная пункция с обязательным полноценным лабораторным исследованием полученной ПЖ.

Должно стать правилом - каждый выявленный случай плеврального выпота, даже при на первый взгляд при очевидном его происхождении, предполагает проведение диагностической пункции.

Дифференцировать экссудат от транссудата можно на основании ряда общеклинических и биохимических показателей, в частности, по одновременному определению содержания в сыворотке крови и ПЖ белка и активности лактатдегидрогеназы (таблица). В экссудате отношение содержания белка в ПЖ к содержанию его в сыворотке более 0,3, величина отношения ЛДГ в ПЖ к ее уровню в сыворотке превышает 0,6. Подобное деление оправдано в связи с принципиальными различиями в механизмах формирования экссудата и транссудата

Таблица. Дифференцирование экссудата и транссудата по результатам лабораторного исследования.

В подавляющем большинстве случаев получаемая при пункции ПЖ прозрачная, светло-желтого цвета, не вязкая и не имеет запаха. Отклонения от данных характеристик необходимо принимать во внимание. Красноватая окраска жидкости свидетельствует о присутствии в ней крови. Важное значение имеет подсчет в камере Горяева содержания в ПЖ эритроцитов и лейкоцитов. Данное исследование должно стать обязательным, так как позволяет установить геморрагический характер плеврального выпота, что особенно важно, так как он встречается лишь при ограниченном числе заболеваний (мезотелиома, метастазы рака, травма грудной клетки, инфаракт легкого, панкреатит, геморрагический диатез). О геморрагическом выпоте говорят тогда, когда содержание эритроцитов в ПЖ превышает 3000 в 1 мкл. Если гематокрит ПЖ превышает 30% величины гематокрита периферической крови, говорят от гемотораксе (показание к проведению дренирования плевральной полости). Обнаружение дегенеративных изменений в эритроцитах имеет значение для определения давности кровоизлияния, его выраженности и продолжительности. При проникновении инфекции геморрагический экссудат может превратиться в гнойно-геморрагический.

Серозный экссудат наблюдается при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, туберкулезе, сифилисе. При микроскопии выявляют небольшое количество клеток, преобладают лимфоциты, при затяжной форме - много плазматических клеток. В начале туберкулезного плеврита нередко выявляется пестроклеточная цитограмма, в силу чего его приходится дифференцировать с лимфогранулематозом. Серозно-гнойный экссудат мутный, густой, наблюдается при бактериальной инфекции. Цитограмма характеризуется большим количеством нейтрофильных гранулоцитов с дегенеративными изменениями, наличием макрофагов, детрита. Гнилостный запах ПЖ характерен для эмпиемы при анаэробной инфекции.

Мутность экссудату могут придавать липиды. Любой осумковавшийся экссудат при длительном существовании (несколько лет) может превратиться в холестериновый. Холестериновый экссудат густой, с перламутровым блеском, при микроскопическом исследовании в нем виды клетки с жировым перерождением, кристаллы холестерина. Если после центрифугирования ПЖ остается мутной, молочного цвета или опалесцирует, говорят о хилезном экссудате, что бывает при разрывах лимфатического протока (хилоторакс) или при идиопатическом накоплении в ПЖ большого количества холестерина или липопротеидов. Диагноз хилоторакса подтверждается обнаружением повышенного содержания (более 110 мг/100 мл) в ПЖ триглицеридов, обнаружением в ней хиломикронов. Общеклинический анализ ПЖ предусматривает определение ее удельного веса, содержания белка, проведение пробы Ривальта и микроскопии окрашенного мазка с изучением клеточного состава, а также подсчета абсолютного количества лейкоцитов и эритроцитов. Так как клеточный состав плеврального выпота обычно скуден, то до окрашивания мазка целесообразно получить концентрат. Особое диагностическое значение имеет обнаружениелимфоцитоза (более 30% в лейкограмме) в ПЖ, что характерно для туберкулеза и злокачественного процесса. Наличие нейтрофильных гранулоцитов в стадии дегенеративного распада на фоне детрита и обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. Эозинофилия ПЖ (более 10%) часто связана с наличием воздуха или крови в плевральной полости или вы-потной жидкости. Количественное нарастание моноцитов в выпотной жидкости при воспалительных реакциях является благоприятным признаком. При затяжном характере воспаления в ПЖ можно обнаружить плазмоциты в большом количестве. При отсутствии этих причин нужно предполагать паразитарное (парагонимоз, аскаридоз, амебиаз и др.) или грибковое заболевание. Определение абсолютного числа лейкоцитов в ПЖ. позволяет отличить экссудат от транссудата (таблица) и установить раннюю стадию развития эмпиемы (при содержании лейкоцитов более 23000 в 1 мкл).

Во всех случаях исследования ПЖ обязательным является проведение цитологического исследования, особенно при подозрении на опухолевую природу заболевания, являющегося причиной появления плеврального выпота.

На основании исследования ПЖ нельзя определить первичную локализацию опухоли. В 40-80% случаев, если причиной появления экссудата является злокачественное новообразование, в ПЖ находят атипичные клетки.

Необходимо помнить о целесообразности определения в ПЖ активности амилазы, так как плевральный выпот нередко связан с острым панкреатитом. В этом случае активность амилазы в ПЖ выше в 2 и более раз, чем в сыворотке крови. Повышение содержания амилазы в ПЖ может быть при перфорации пищевода, в этих случаях фермент поступает из слюнной железы с проглоченной слюной и попадает в плевральную полость уже через 2 часа после наступления перфорации. Поэтому при подозрении на перфорацию пищевода необходимо определить активность амилазы в ПЖ. Установить источник происхождения амилазы в выпоте можно при определении активности общей и панктератической амилазы в ПЖ.

Обязательными исследованиями ПЖ являются посевы ее на аэробные и анаэробные микроорганизмы, в том числе и на твердые среды для обнаружения микобактерий туберкулеза.

Определенное значение для верификации "опухолевых" плевритов имеет определение содержания в ПЖ раковоэмбрионального антигена - повышение его содержания выше 12 нг/мл наиболее характерно для лиц с аденокарциномой и вовлечением в процесс плевры. При наличии же мезателиомы плевры почти у каждого третьего больного отмечается повышение содержания в ПЖ гиалуроновой кислоты в концентрации выше 1 мг/мл.

Для проведения пробы Ривальда берут цилиндр объемом 200 мл, наполняют его водопроводной водой, добавляют в нее 5—6 капель крепкой уксусной кислоты, а затем пипеткой капают в нее несколько капель плевральной жидкости. Появление мутного облачка в месте растворения капель свидетельствует о воспалительном характере плевральной жидкости, содержащей повышенное количество серозомуцина (положительная реакция, или проба, Ривальда). Невоспалительная жидкость мутного облачка не дает (отрицательная проба Ривальда).

Поиск по сайту: