Гипертрофия небных миндалин. Классификация, клиника, лечебная тактика

Гипертрофия небных миндалин

Гипертрофия небных миндалин, так же как и носоглоточной, чаще бывает в детском возрасте. При этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую консистенцию, гладкую поверхность. В части случаев гипертрофия небных миндалин развивается вследствие острых повторных воспалений. При этом в паренхиме миндалин обнаруживается значительное количество соединительнотканных элементов и мало фолликулов, в которых процессы деления клеток ограничены.

Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пищи; бывает затруднена речь. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды. дыхательная функция резко нарушена. При этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоит кашель, он часто просыпается; в этой связи возникают явления нервной и психической дистонии и другие расстройства.

Диагностика. Диагноз устанавливается при фарингоскопии Условными ориентирами для определения величины миндалин (по Б. С Преображенскому) являются край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на три части.

Увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния расценивается как гипертрофия 1 степени; если миндалина занимает 2/3 промежутка, ее относят ко II степени гипертрофии, если же она доходит до язычка, это III степень гипертрофии

Простую гипертрофию небных миндалин нужно дифференцировать с хроническим гипертрофическим тонзиллитом, который характеризуется ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Значительное увеличение небных миндалин бывает при лимфосаркоме (как правило, одной миндалины), лейкемии, лимфогранулематозе. Для опухолевых процессов характерна асимметрия и неравномерное увеличение миндалин, часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде появляются изъязвления и регионарные метастазы. Исследование крови и биопсия с гистологическим исследованием кусочка ткани проясняют диагноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться холодный абсцесс - внутриминлаликовый или паратонзиплярный В этом случае распознаванию могут помочь такие признаки, как округлость выпячивания, флюктуация при пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием.

Лечение. При выраженных формах гипертрофии небных миндалин хирургическое: производят частичное их удаление - тонзиллотомию, при которой отсекают часть миндалины, выступающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить. Иногда применяют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости — полоскание 0,5% раствором бикарбоната натрия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание миндалин растворами Люголя или 3—5% ляписа. Показано пребывание на берегу моря, южный или горный климат.

В тех случаях, когда гипертрофия миндалин достигает II и Ш степени, консервативное лечение помогает мало, поэтому прибегают к хирургическому. Противопоказаниями к операции являются острые и тяжело протекающие хронические инфекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемической обстановкой. В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях; редко ее делают грудным детям и очень редко — взрослым. Операция производится в сидячем положении, с применением анестезии смазыванием слизистой оболочки глотки 1% раствором дикаина или без анестезии, так как сама паренхима миндалины практически безболезненна. У более старших детей обычно смазывают небные дужки и поверхность миндалины 1% раствором дикаина. Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к аденотомии; в таких случаях удаление аденоидов производят сразу же после тонзиллотомии. Для частичного удаления миндалин обычно применяют тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной лимфаденоидной ткани. Тонзиллотомию иногда производят петлей Бохона; в этом случае удаляемую часть миндалины фиксируют кровоостанавливающим зажимом Кохера. Послеоперационный уход включает в себя обязательное постоянное наблюдение за ребенком, в первые часы, хотя и редко, может быть кровотечение, обморок и др. (подготовку к операции и послеоперационный уход см. в разделе «Аденотомия»).

3) З а д а ч а. У больного 16 лет жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, гноетечение из левого уха и снижение слуха. Заболевание левого уха с детства, с периодическими обострениями. Последнее обострение началось 1 неделю тому назад: появилось гноетечение из уха, накануне повысилась температура до 39С, головная боль, тошнота, рвота. Больной возбужден, лежит на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Пульс 86 в мин, определяется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Отоскопия: AS – в слуховом проходе гной, тотальный дефект Mt, в эпитимпануме имеются холестеатомные скопления. Диагноз. Лечебная тактика.

Обострение хронического левостороннего гнойного среднего отита, отогенный менингит:

а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;

б) срочная расширенная радикальная операция на левом ухе с обнажением средней и задней черепных ямок;

в) противовоспалительная, дегидратационная, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.

Билет № 4

1. Отогенные абсцессы мозга. Классификация, пути распространения инфекции, симптоматика, методы диагностики, лечение.

Пути распространения инфекции: контактный (по продолжению); сосудистый (гематогенный); преформированный.

Этиология: Возбудители, как правило, идентичны микроорганизмам вызывающим острый и хронический средний отит. Патогенез: Наиболее часто локализуются в височной области (контактный путь), реже в отдаленных участках головного мозга (гематогенный путь). Клиника: Отмечается стадийность процесса:

-Начальная стадия (энцефалитическая) – общеинфекционные симптомы на фоне умеренно выраженных менингеальных симптомов. Характеризуется головной болью, вялостью, повышенной температурой тела, тошнотой, рвотой (1-2 недели). -Латентная стадия (скрытая) – почти полное отсутствие симптоматики. Может быть быстрая утомляемость, угнетенность (2-3 недели). -Явная стадия – абсцесс полностью сформирован: общеинфекционные симптомы – слабость, повышенная температура тела, воспалительные изменения в крови и т.д.; общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, застой на глазном дне и т.д.; очаговые симптомы – наиболее важны для диагнсотики локализации абсцесса, так при абсцессе височной доли – гемипарез на противоположной стороне, паралич лицевого нерва по центральному типу, судороги, атаксия, вкусовые и обонятельные нарушения, гомонимная гемианопсия, алексия, аграфия, при поражении доминантной доли – сенсорная и амнестическая афазия. дислокационный синдром – мелкоразмашистый спонтанный нистагм, нарушения глазодвигательных нервов, нарушение сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности; -Терминальная стадия – смерть на фоне наростания отека мозга (вклинение головного мозга в большое затылочное отверстие, прорыв абсцесса в желудочки мозга ). диагноз:жалоба,анамнез, рентген черепа, рент томография,мрт мозга,эхоэнцефалография,поясничная пункция,электроэнцефалография,ангиография,пневмо-ивентрикулография,радионуклидная сцинтиграфия

Лечение: Хирургическое лечение направленное на элиминацию гнойного очага в среднем ухе и удаление абсцесса головного мозга; Антибиотикотерапия – применение антибиотиков широко спектра действия, которые проникают через гематоэнцефалический барьер (цефалоспорины 3-го поколения, метронидазол, пеницилины и др.); Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, нативная плазма, гемодиализ и др.);

Дегидратационная терапия (лазикс, 40% глюкоза и др.); Антигистаминные препараты внутримышечно (димедрол, супрастин и др.); Глюкокортикостероиды парентерально; Симптоматическая терапия.

Экстрадуральный абсцесс - скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Это результат распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа. Локализуется в средней либо в задней черепных ямках.

Клиника. Она бедна и нередко диагностируется лишь во время операции. Общий симптом всех внутричерепных осложнений - головная боль, которая встречается далеко не всегда. При экстрадуральном абсцессе она бывает нечасто, обычно постоянная, не очень интенсивная и локализуется при персинуозном абсцессе в затылке и лобной части. Головная боль в части случаев сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Важный симптом - обильное гноетечение из уха.

Показания к операции - кариозный процесс в аттико-антральной области, локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, обильное гноетечение из уха.

Субдуральный абсцесс - осложнение хронического гнойного среднего отита, особенно холестеатомного, значительно реже - острого. Локализуется в средней или задней черепных ямках.

Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов: менингеальных и очаговых, соответствующих локализации абсцесса. Характерно ремиттируюшее течение менингеального синдрома с умеренным (до 200-300 клеток в 1 мкл) плеоцитозом в ликворе. Лечение. Производится расширенная радикальная операция с обязательным обнажением сигмовидного синуса и dura mater средней черепной ямки.

Поиск по сайту: