Клиника. 1. Субъективные: острая боль, боль, хруст, невозможность функ­ции опоры и движения

Местные симптомы

1. Субъективные: острая боль, боль, хруст, невозможность функ­ции опоры и движения. 2. Визуальные: деформация, отек, кровоподтек, позднее - воспаление - все его признаки. 3. Пальпаторно: Деформация кости, нарушение непрерывности кости, локальная болезненность, крепитация, компрессионная болезненность, укороченные конечности, утолщенные конечности в симметричной зоне за счет травматического отека.

Общие симптомы связаны с возникшим осложнением. Кровотечение – шок, присоединение инфекции – воспаление.

Осложнения переломов: Местные: а) кровотечение, разрыв сосудов, гематома, б) разрыв нервов, парез, в) повреждение тканей и внутренних органов, разрыв связок, мышц, вещества мозга, плевры, легкого, сердца, мочевого

пузыря, матки, прямой кишки.

Общие: эти осложнения определяются масштабами переломов (наблюдаются чаще при переломах бедра, ребер или при много­численных переломах, а также при сочетанных повреждениях).а) шок, б) эмболии, в) анемия, коллапс, Сепсис, септикопиемия.

2. Более отдаленные: Местные: а) несросшийся перелом, б) неправильно сросшийся (под углом, с укороченной конечностью), в) ложный сустав,

г) остеомиелит

Первая помощь при переломах:

1. Иммобилизация (шины для транспортировки)

2. Обезболивание, другие меры борьбы с шоком и его профилак­тика.

3. Остановка кровотечения

4. Если открытый перелом - закрыть рану

Этапы лечения.

1. Сопоставление - репонирование (репозиция)

а) ручное

б) скелетное, вытяжение (лейкопластырь)

2. Фиксация - удержание отломков костей в правильном анатомо-

физиологическом положении:

а) гипсовые лангеты: лангетно-циркулярная, мостовидная, окончатая гипсовая повязка, б) липкопластырное вытяжение, в) скелетные вытяжения с помощью спицы, скобы и соответст­вующий груз.

г) компрессионно-дистракционное аппаратно-скелетное вытяже­ния с помощью аппаратов Илизарова, Гудушаури

д) интрамедулярная фиксация, гвоздями, ЦИТО

е) экстрамедулярная фиксация металлическими пластинками

ж) сшивание - фиксация проволокой, шурупами

з) комбинированная фиксация, когда применяется несколько методик на одной или разных костях.

При правильной фиксации (что значит создать неподвижность) обеспечиваем сложение отломков, правильное срастание. Каждая кость имеет свои сроки образования костной мозоли и ее консоли­дации.

3. Стимуляция срастания (стимуляция образования костной мозо­ли).

а) стимулирующие мед. препараты: витамины, кальций, перели­вание крови, иммуномодуляторы,б) массаж, раздражение: постукивание молоточком по области перелома,

4.Восстановление функции конечности (реабилитация): а)ЛФК, б) массаж, в) рассасывающие меры - озокерит,физиолечение.

5. Особенность лечения открытых переломов. Кроме перелома кос­ти лечить рану.

ВЫВИХИ

Патологическое смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Полные - неполные. Частичное смещение - под­вывих. Вывихи сопровождаются разрывом капсулы.

1. Врожденные - чаще вывих бедра (нарушение развития суставной поверхности), 2. Приобретенные под действием механической силы, (травматические) и патологические по происхождению

Симптом ы: 1. Деформация, 2. Нарушение функции,

3. Пружинящие движения, 4. Смещение суставных поверхностей,

5. Укорочение, 6. Пассивные движения ограничены, 7. Симптом клавиши.

1. Осложненные - разрывы крупных сосудов, нервов, переломы кости.

2 Неосложненные

Привычный вывих, повторный вывих в том же суставе на 1 месте - вывихи плечевой сустав 55%, локтевой – 15%, кисти – 9%

вывихи свежие - до 3 суток, не свежие - от 3 суток до 2-3 недель

застарелые - более 3 недель

Лечение: 1. Вправление вывихов, 2. Иммобилизация, 3. Восстановление функции

Иммобилизация обязательно и ее сроки зависят от того в каком суставе произошел вывих.

Ожоги, классификация. Клиника, лечение. Отмороже­ния, классификация. Электротравма. Клиника, лечение.

К ожогам относятся группа повреждений организма, вызван­ных термическими, химическими и лучевыми факторами.

Тяжесть поражения тканей зависит от температуры повреж­дающего агента, его теплоемкости, экспозиции, от локализация повреждения и общего состояния пострадавшего.

Чем больше площадь и глубже повреждения тканей, тем тя­желее течение ожога, тем больше вероятность летального исхода.

Зависимость площади ожога и летальность по Арьеву:

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ:

1. По причине:

1. Термические: а) пламенем,б) жидкостями, в) паром

2. Химические: а) кислотами, б) щелочами, в) огнесмесями, г) фосфором

и прочие. 3. Лучевые

По глубине - поверхностные (1-2 ст) и глубокие (3-4. ст)

1 ст. - гиперемия, отек кожи, расширение сосудов

2 ст. - гиперемия, пузыри, жидкость в пузырьках

3-я ст. - гиперемия, пузыри, некроз частичный кожи - до росткового слоя

3-б ст. - гиперемия, пузыри, некроз всей кожи

4 ст. - некроз кожи и глубже лежащих тканей

Для измерения площади поражения используют:

1. Способ Постникова (целлофановая пленка, таблица)

2. Способ измерения при помощи ладони (площадь ладони 1,2% поверхности тела)

3. «Правило девяток» Уоллеса, грудь и живот - 18%, верхние ко­нечности по 9%, голова и шея 9%, промежность 1%, нижние конечности по 18%, от общей площади кожи).

4. Метод Вилявина Т. Д. (проводят графическим методом по спе­циальной карте с условным цветовым обозначением глубины поражения).

5. Метод Доминина В. А. (используется резиновый штамп с си­луэтом человека, разделенным на сегменты, каждый сегмент соответствует 1% поверхности).

Ограниченные ожоги протекают как местный процесс. При значительных поражениях у пострадавшего наблюдаются серьез­ные общие расстройства.

Термические повреждения кожи вызывают цепь патологичес­ких изменений во всем организме, которые протекают длительное время, вовлекая все новые и новые ткани, органы, функции. Комплекс патологических изменений обусловливает общее забо­левание организма, называемое ожоговой болезнью. Патологически и клинически в динамике патологического процес­са при ожоговой болезни можно условно выделить 4 периода:

1. Ожоговый шок, 2. Токсико-инфекционный период, 3. Истощение (кахексия), 4. Реконвалесценция

Ожоговый шок

Развивается по причине раздражения огромного количества нервных элементов на обширной области поражения. Ведущие клинико-фнзиологические признаки ожогового шока – гиповолемия, гемоконцентрация, олигоурия, протеинемия, токсемия, в результате поступления в кровь и лимфу большого количества продуктов рас­пада клеточных мембран, и свободных радикалов. Усугубляется состояние потерей жидкости, снижением ЦВД с уменьшением, по­чечного кровотока, клубочковой фильтрации. Нарастает ацидоз и гипоксия, развивается, стойкое генерализованное расстройство кровообращения. Истощение, исчерпывание адаптационных функций кожи, выполняющей роль регулятора водного баланса, потеря большого объема плазмы является одной из причин прогрессирую­щего нарастания тяжести ожоговой болезни. Клинические особен­ности ожогового шока —поток болевых импульсов с обширного очага повреждения, плазмопотеря, потеря белка, микроэлементов, дистрофические изменения, почечная недостаточность. Наиболее постоянные клинические признаки это - олигоурия или анурия, снижение АД и рвота.

Токсико-инфекционный период

На первый план выступают мозговые симптомы - результат ин­токсикации ЦНС. Наблюдается при этом клиникавозбуждения или торможения ЦНС. Возможны трофические расстройства. Усугубляются изменения внутренних органов - сердца, почек, легких (пневмония), наступает почечная дистрофия. Клиника и местные явления: гиперемия, воспалительная экссудация, тромбообразования в микрососудах. Общие симптомы зависят от развития инфекции (лихорадка, метастазы, пневмония, сепсис и т. д.), являющиеся наиболее частой причиной смерти больного, вышедшего из шока.

Кахексия

Этот период определяется истощением всех иммунобиологи­ческих сил: ЦНС и эндокринных желез. По данным В. И. Филатова к группе больных с истощением от­носятся все, у кого наблюдается прекращение процессов репара­ции в ожоговой ране и отличается ряд общих симптомов: падение веса тела, анемия, гипопротеинемия, развитие контрактур, отеков, пролежней и др.

Реконвалисценция

Период восстановления. Может продолжаться годами. Наиболее медленно восстанавливается функция почки. С учетом состояния больного возникает необходимость в полной физической, двига­тельной и социальной реабилитации больного. Лечение больных с ожогами можно разделить на несколько этапов:

1. Первая помощь на догоспитальном этапе. 2. Лечебные мероприятия во время транспортировки. 3. Стационарное лечение в профильных отделениях

1. Первичные местные мероприятия при термических ожогах за­ключаются в: а) прекращении действия поражающего фактора.б) охлаждении пораженной поверхности (водой, льдом, снегом) до стихания боли.в) закрытие раны повязкой, простыней.

Примечание: а) при поражении кислотами раны промывают водой и нейтрализующими растворами (3% - содой, 5% - нат­рий тиосульфат); б) при поражении щелочами - промывают водой и кислотами (3% уксусной, борной, лимонной); в) при термохимических ожогах повреждающие вещества смывают керосином или спиртом; г) при ожогах огнесмесями поврежденные участки водой промывать нельзя, смеси удаляют бензином, спиртом.

Первичные общие мероприятия заключаются в иммобилизации поврежденных частей тела больного, даче обильного щелочно-солевого питья, в инъекциях промедола 1% - 1,0; дроперидола 10-20 мл, супрастина или димедрола 1%, кордиамина 1,0; пред­низолона 25-50 мл. Кроме того, необходимо в/в инфузия с противошоковой целью (по схеме, рекомендованной А. О. Федоровским).

2. При оказании помощи обожженным необходимо помнить глав­ное правило: лечение должно начинаться на месте, продолжаться при транспортировке и завершаться в стационаре. Методом выбора терапевтических мероприятий во время пере­возки пострадавших является введение нейролептиков. 3. Стационарное лечение заключается в продолжении инфузионно-трансфузионной терапии, это: а) противошоковые мероприятия; б) лечение острой ожоговой токсемии и септикопиемии.

Кроме этого проводится: параллельное лечение ожоговых ран и превентивная хирургия ожогов. Основными критериями опреде­ления объема инфузионно-трансфузионной терапии являются цент­ральное венозное давление (ЦВД) и почасовой диурез (этот пока­затель отражает уровень кровоснабжения и функцию органов), в норме величина диуреза состав­ляет 1 мл/кг/ч. При форсированием мочеотделении он должен сос­тавлять 1,5-2,0 мл/кг/ч).

В среднем в/венно жидкости вводят в таких количествах:

- кровь - переливается при эритроцитарном дефиците, т. е. при глубоких ожогах, превышающих 20% поверхности тела, из рас­чета 10 мл на 1% площади ожога.

- плазма - 0,3 мл на 1 % ожога и 1 кг массы больного (напри­мер, больному 60 кг с площадью поражения 30% вводят 540мл плазмы - 0,3x60x30)

- альбумин - из расчёта 1 г на 20 мл плазмы

- новокаин - 10 мл 0,125% раствора на 1 кг массы больного, но не более 1 л.

-салуретики или осмодиуретики - 20% маннит, из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы.

- глюкоза 5-40% с инсулином

- декстраны и кристаллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др. из расчета 100 мл на 1% площади ожога).

Порядок и темп введения жидкостей определяется индиви­дуально. Часто термические ожоги в результате пожаров сочета­ются с ожогами слизистых глаз и дыхательных путей. Глаза зака­пывают регулярно новокаином или дикаином в сочетании с левомецитином каждые 10-20 минут, до купирования болевых ощуще­ний. Ожоги дыхательных путей, сопровождающиеся главным обра­зом расстройствами дыхания и фонации, требуют лечения спазмо­литиками, кортикостероидами, введения эуфиллина, кислородной аэрации, ингаляции проведения двухсторонней вагосимпатической блокады. При необходимости выполняют ИВЛ и трахеостомию.

Наиболее грозным осложнением считается ожоговый шок, про­являющийся следующими признаками: сердечная слабость (бледность, цианоз, холодный пот, тахикар­дия, гипотензия, высокое ЦВД; психомоторное возбуждение (в эректильной фазе шока); - расстройство кровообращения малого круга с нарушением ды­хания (поверхностное дыхание, влажные хрипы в легких, воз­можен отек легких); - резкая симпатотония с нарушением кровообращения (стойкая тахикардия, олигурия, возможны артериальная гипертензия и озноб); чаще развивается вазодилятация (диагноз ставят на основании дли­тельной гипотензии, несмотря на противошоковую терапию, в этом случае необходима гормональная и реанимационная терапия, макроскопическая гематурия, олигоурия, анурия, необходимы инъекции эуфиллина, лазикса, маннита, гемодеза, глюкозы, лактасола, раствора Рингера, новокаиновые паранефральные бло­кады по Вишневскому, метаболический ацидоз (проявляется глубоким и частым дыха­нием типа Куссмауля анорексией, рвотой, сонливостью с разви­тием комы). Необходимо использовать показатели КЩР, в/в ввести натрий гидрокарбонат 4% из расчета 5 мл на 1 кг веса, или трисамин.

С целью профилактики и лечения ожоговой токсемии прово­дят тщательные и частые перевязки при интенсивном пропитывании повязок, ранние некрэктомии, активная и пассивная им­мунизация.

Активная иммунизация - введение стафилококкового анаток­сина подкожно в дозах 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл с интервалом в 3 дня.

Пассивная иммунизация - делают 4-5 инъекций гаммаглобу­лина по 1 ампуле через 1-2 дня. Вводят также антистафилококко­вую гипериммунную плазму по 200 мл 4-5 раз с интервалом 2-3 дня.

Для повышения неспецифической реактивности больному вво­дят средства, повышающие тканевой обмен (пентоксил, метилурацил). Антибактериальная терапия назначается в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В ранние сроки после термической травмы вводят ингибиторы протеолиза в сочетании с антикоагулянтами прямого действия: контрикал 40-60 тыс. ЕД в сутки, гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки, в течение 5 дней. Анаболические вещества -ретаболил 5%, 1 мл 1 раз в 7 дней.

При ожоговом сепсисе в обязательном порядке необходимы регулярные прямые гемотрансфузии, с белковыми препаратами антибиотиками широкого спектра действия, пролонгированными сульфамидами, массивная детоксикационная терапия.

Больным с ожоговым истощением назначают диету с повышен­ной калорийностью и увеличенным содержанием белка, вводят аминокислоты, жировые эмульсии, углеводы, гормоны. Кроме это­го необходимо восстановить кожный покров путем кожной аутопластики ожоговых ран в возможно ранние сроки.

В некоторых случаях можно применить аллодермопластику (от трупов родственников) или ксенотрансплантанты свиной кожи. Применяются и синтетические препараты также как альгипор.

Основной задачей превентивной хирургии ожогов в дан­ном случае является восстановление кожного покрова, быстрей­шее устранение функциональных расстройств и профилактика ос­ложнений, метаболитических нарушений, генерализации ожоговой инфекции.

В качестве подготовительных операций можно использовать:

1. Декомпрессивную некрэктомию, которая выполняется при цирку­лярных ожогах конечностей с нарушением крово и лимфообра­щения.

2. Первичную некрэктомию - иссечение нежизнеспособных тканей в первые сутки после травмы, до появления демаркации.

3. Вторичную некрэктомию - проводится поэтапно во время пере­вязок по мере развития демаркации некротических тканей, т. е. на 2-ой неделе.

После тщательной подготовки ожоговых ран приступают к пластической операции, в наиболее оптимальные сроки 25-35 сут­ки после травмы. В дальнейшем пластические операции выполня­ются с интервалами в 7-10 дней до полного восстановления кож­ного покрова.

Поиск по сайту: